 |
Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)
|
|
|
|
Полное или частичное воспроизведение данных материалов допускается только с письменного разрешения Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Все права защищены. 2013 г.
Journal of Hypertension 2013; 31(7):1281-1357
Рекомендации ESH и ESC
Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гипертонии
Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC)
Авторы (члены рабочей группы): G. Mancia (сопредседатель) (Италия), R. Fagard (сопредседатель) (Бельгия), K. Narkiewicz (координатор) (Польша), J. Redón (координатор раздела) (Испания), A. Zanchetti (координатор) (Италия), M. Böhm (Германия), T. Christiaens (Бельгия), R. Cifkova (Республика Чехия), G. De Backer (Бельгия), A. Dominiczak (Великобритания), M. Galderisi (Италия), D. E. Grobbee (Нидерланды), T. Jaarsma (Швеция), P. Kirchhof (Германия/Великобритания), S. E. Kjeldsen (Норвегия), S. Laurent (Франция), A. J. Manolis (Греция), P. M. Nilsson (Швеция), L. M. Ruilope (Испания), R. E. Schmieder (Германия), P. A. Sirnes (Норвегия), P. Sleight (Великобритания), M. Viigimaa (Эстония), B. Waeber (Швейцария), F. Zannad (Франция)
Ключевые слова: антигипертензивная терапия, артериальное давление, измерение артериального давления, сердечно-сосудистые осложнения, сердечно-сосудистый риск, аппаратная терапия, динамическое наблюдение, рекомендации, гипертония, образ жизни, поражение органов-мишеней.
Сокращения: АВ – атриовентрикулярный; АГ – артериальная гипертония; АД – артериальное давление; АК – антагонист кальция; АКШ – аортокоронарное шунтирование; АПФ – ангиотензинпревращающий фермент; А/Р – отношение альдостерона к ренину; ББ – бета-блокатор; БРА – блокатор рецепторов ангиотензина; ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; Д - диуретик; ДАД – диастолическое артериальное давление; ДПП-4 – дипептидилпептидаза 4; ЗГТ – заместительная гормональная терапия; ИБС – ишемическая болезнь сердца; ИМТ – индекс массы тела; ИОЛП – индекс объема левого предсердия; ИСАГ – изолированная систолическая АГ; КИМ – комплекс интима-медия; КТ – компьютерная томография; ЛЖ – левый желудочек/левожелудочковый; ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; МЛЖ – масса левого желудочка; МРТ – магнитнорезонансная томография; ОК – оральный контрацептив; ППА – поражение периферических артерий; ППТ – площадь поверхности тела; РАА – ренин-ангиотензин-альдостерон; РАС – ренин-ангиотензиновая система; РКИ – рандомизированные контролируемые исследования; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; САД – систолическое артериальное давление; СД – сахарный диабет; СМАД – суточное амбулаторное мониторирование артериального давления; СПВ – скорость пульсовой волны; ТИА – транзиторная ишемическая атака; ФВ – фракция выброса; ФР – фактор риска; ХБП – хроническая болезнь почек; ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство; ЭКГ - электрокардиограмма;
|
|
|
ABCD – исследование по надлежащему контролю давления при диабете; ACCESS – исследование выживаемости при назначении кандесартана цилексетила в остром периоде инсульта; ACCOMPLISH – исследование по предотвращению сердечно-сосудистых событий на комбинированной терапии у больных систолической гипертонией; ACCORD – исследование активного контроля сердечно-сосудистого риска при диабете; ACTIVE I – исследование клопидогреля и ирбесартана для профилактики сосудистых событий при фибрилляции предсердий; ADVANCE – исследование активного контроля диабета и сосудистой патологии: контролируемая оценка Претеракса и Диамикрона-МВ; AHEAD – исследование мероприятий по поддержанию здоровья при диабете; ALLHAT – исследование антигипертензивной и гиполипидемической терапии в профилактике инфаркта миокарда; ALTITUDE – исследование алискирена при диабете 2 типа с оценкой кардиоренальных конечных точек; ANTIPAF – исследование антагониста ангиотензина II при пароксизмальной фибрилляции предсердий; APOLLO – рандомизированное контролируемое исследование алискирена в профилактике основных сердечно-сосудистых событий у пожилых; ARIC – территориальное исследование риска атеросклероза; ASCOT – англо-скандинавское исследование сердечных исходов; ASCOT-LLA – англо-скандинавское исследование сердечных исходов, группа гиполипидемической терапии; ASTRAL – исследование ангиопластики и стентирования при поражении почечной артерии; CAPPP – исследование профилактики с помощью каптоприла; CAPRAF – исследование кандесартана в профилактике рецидива фибрилляции предсердий; CHHIPS – исследование по контролю гипертонии сразу же после инсульта; CKD-EPI – сотрудничающая группа по эпидемиологии хронической болезни почек; CONVINCE – исследование влияния верапамила на сердечно-сосудистые конечные точки; DASH – исследование диетических подходов к лечению гипертонии; DCCT – исследование контроля диабета и осложнений; DIRECT – исследование кандесартана при диабетической ретинопатии; EAS – Европейское общество атеросклероза; EASD – Европейская ассоциация по изучению диабета; ELSA – Европейское исследование лацидипина при атеросклерозе; ESC – Европейское кардиологическое общество; ESH – Европейское общество гипертонии; ТСБП – терминальная стадия болезни почек; EXPLOR – комбинация амлодипина с валсартаном снижает центральное систолическое артериальное давление более эффективно, чем комбинация атенолола с амлодипином; FDA – Управление по продуктам питания и лекарственным средствам США; FEVER – исследование снижения частоты событий при лечении фелодипином; GISSI-AF – исследование итальянской группы по оценке выживаемости после инфаркта миокарда с фибрилляцией предсердий; HbA1c – гликированный гемоглобин; HOPE – исследование по профилактике сердечных исходов; HOT – исследование оптимальной терапии гипертонии; HYVET – исследование гипертонии у очень старых пациентов; INTERHEART – исследование влияния потенциально модифицируемых факторов риска инфаркта миокарда в 52 странах; INVEST – международное исследование верапамила МВ/T и трандолаприла; I-PRESERVE – исследование ирбесартана при сердечной недостаточности с сохранной систолической функцией; JNC – Объединенный национальный комитет; JUPITER – интервенционное исследование розувастатина для обоснования применения статинов в целях первичной профилактики; LIFE – исследование влияния лозартана на снижение частоты конечных точек у больных гипертонией; MDRD – исследование модификации питания при болезни почек; MRFIT – исследование по коррекции множественных факторов риска; NORDIL – Северное интервенционное исследование дилтиазема; ONTARGET – исследование глобальных конечных точек при продолжении монотерапии телмисартаном и в комбинации с рамиприлом; PATHS – исследование по профилактике и терапии гипертонии; PPAR – пероксисомный пролифератор-активируемый рецептор; PREVEND – профилактика терминального поражения почек и сосудов; PROFESS – режим превентивной терапии для эффективной профилактики вторичных инсультов; PROGRESS – исследование протективного действия периндоприла в отношении повторных инсультов; ROADMAP – рандомизированное исследование профилактики микроальбуминурии при диабете с помощью олмесартана; SCAST – исследование блокатора рецепторов к ангиотензину кандесартана для лечения острого инсульта; SCOPE – исследование когнитивных функций и прогноза у пожилых; SCORE – систематическая оценка коронарного риска; SHEP – программа по систолической гипертонии у пожилых; STOP – шведские исследования у пожилых больных гипертонией; STOP-2 – второе шведское исследование у пожилых больных гипертонией; SYSTCHINA – китайское исследование систолической гипертонии у пожилых; SYSTEUR – европейское исследование систолической гипертонии; TOHP – исследования по профилактике гипертонии; TRANSCEND – рандомизированная оценка телмисартана у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, не переносящих ингибиторы АПФ; UKPDS – Британское проспективное исследование диабета; VADT – исследование диабета ветеранской администрации; VALUE – исследование длительной антигипертензивной терапии валсартаном.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оглавление
1 Введение
1.1 Принципы
1.2 Новые аспекты
2 Эпидемиологические аспекты
2.1 Связь артериального давления с поражением сердечно-сосудистой системы и
почек
2.2 Определение и классификация гипертонии
2.3 Распространенность гипертонии
2.4 Гипертония и общий сердечно-сосудистый риск
2.4.1 Оценка общего сердечно-сосудистого риска
2.4.2 Ограничения
2.4.3 Краткий обзор рекомендаций по оценке общего сердечно-сосудистого
риска
3 Диагностическое обследование
3.1 Измерение артериального давления
3.1.1 Артериальное давление, измеренное в кабинете врача или клинике
3.1.2 Артериальное давление, измеренное вне офиса
3.1.3 Изолированная офисная гипертония (или "гипертония белого халата")
и маскированная гипертония (или изолированная амбулаторная гипертония)
3.1.4 Клинические показания к амбулаторному измерению артериального
давления
3.1.5 Артериальное давление во время физической нагрузки и лабораторного
стресса
3.1.6 Центральное артериальное давление
3.2 Медицинский анамнез
3.3 Физикальное обследование
3.4 Краткий обзор рекомендаций по измерению артериального давления, сбору анамнеза и физикальному обследованию
3.5 Лабораторное и инструментальное обследование
3.6 Генетические исследования
3.7 Выявление бессимптомного поражения органов-мишеней
3.7.1 Сердце
3.7.2 Кровеносные сосуды
3.7.3 Почки
3.7.4 Исследование глазного дна
3.7.5 Головной мозг
3.7.6 Клиническое значение и ограничения
3.7.7 Краткий обзор рекомендаций по выявлению бессимптомного поражения
органов-мишеней, сердечно-сосудистых заболеваний и хронической болезни почек
3.8 Выявление вторичной гипертонии
4 Подходы к лечению
4.1 Доказательства необходимости терапевтического снижения высокого
артериального давления
4.2 Когда начинать медикаментозную антигипертензивную терапию
4.2.1 Предыдущие рекомендации
4.2.2 Гипертония 2 и 3 степени и гипертония 1 степени высокого риска
4.2.3 Гипертония 1 степени низкого и среднего риска
4.2.4 Изолированная систолическая гипертония у молодых
4.2.5 Гипертония 1 степени у пожилых
4.2.6 Высокое нормальное артериальное давление
4.2.7 Краткий обзор рекомендаций по назначению антигипертензивной
медикаментозной терапии
4.3 Целевые показатели артериального давления
4.3.1 Значения, данные в предшествующих рекомендациях
4.3.2 Больные гипертонией низкого и среднего риска
4.3.3 Гипертония у лиц пожилого и старческого возраста
4.3.4 Пациенты высокого риска
|
|
|
4.3.5 Сравнение концепции «чем ниже, тем лучше» и J-образной кривой
4.3.6 Доказательства выбора целевых значений АД, полученные в
исследованиях поражения органов-мишеней
4.3.7 Сравнение целевых значений АД в клинике, в домашних условиях и
при амбулаторном мониторировании
4.3.8 Краткий обзор рекомендаций по целевым значениям АД у больных
гипертонией
5 Подходы к лечению
5.1 Изменение образа жизни
5.1.1 Ограничение потребления соли
5.1.2 Умеренное потребление алкоголя
5.1.3 Другие изменения питания
5.1.4 Снижение массы тела
5.1.5 Регулярные физические нагрузки
5.1.6 Отказ от курения
5.1.7 Краткий обзор рекомендаций по внедрению изменения в образе жизни
5.2 Медикаментозная терапия
5.2.1 Выбор антигипертензивных препаратов
5.2.2 Монотерапия и комбинированная терапия
5.2.3 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения и выбору препаратов
6 Подходы к лечению в особых ситуациях
6.1 «Гипертония «белого халата»
6.2 Маскированная гипертония
6.2.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения «гипертонии белого халата»
и маскированной гипертонии
6.3 Больные пожилого и старческого возраста
6.3.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике антигипертензивной терапии
у больных пожилого и старческого возраста
6.4 Молодые больные
6.5 Женщины
6.5.1 Оральные контрацептивы
6.5.2 Заместительная гормональная терапия
6.5.3 Беременность
6.5.4 Отдаленные сердечно-сосудистые осложнения гестационной
гипертонии
6.5.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения гипертонии у женщин
6.6 Сахарный диабет
6.6.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения гипертонии у
больных диабетом
6.7 Метаболический синдром
6.7.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией
с метаболическим синдромом
6.8 Обструктивное апноэ сна
6.9 Диабетическая и недиабетическая нефропатия
6.9.1 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных гипертонией
с нефропатией
6.9.2 Хроническая болезнь почек 5D стадии (терминальная)
6.10 Цереброваскулярная болезнь
6.10.1 Острый инсульт
6.10.2 Инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе
6.10.3 Когнитивная дисфункция и очаги в белом веществе головного мозга
6.10.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных
гипертонией и цереброваскулярной болезнью
6.11 Болезни сердца
6.11.1 Ишемическая болезнь сердца
6.11.2 Сердечная недостаточность
6.11.3 Фибрилляция предсердий
6.11.4 Гипертрофия левого желудочка
6.11.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных
гипертонией с заболеваниями сердца
6.12 Атеросклероз, артериосклероз и поражение периферических артерий
6.12.1 Атеросклероз сонных артерий
6.12.2 Повышенная жесткость артерий
6.12.3 Поражение периферических артерий
6.12.4 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных
гипертонией с атеросклерозом, артериосклерозом и поражением
периферических артерий
6.13 Половая дисфункция
6.14 Резистентная гипертония
6.14.1 Стимуляция барорецепторов каротидного синуса
6.14.2 Денервация почек
6.14.3 Другие инвазивные подходы
6.14.4 Динамическое наблюдение при резистентной гипертонии
6.14.5 Краткий обзор рекомендаций по тактике лечения больных
резистентной гипертонией
6.15 Злокачественная гипертония
6.16 Гипертонические кризы и неотложные состояния
6.17 Периоперационное ведение гипертонии
6.18 Реноваскулярная гипертония
6.19 Первичный гиперальдостеронизм
7 Коррекция сопутствующих факторов риска
7.1 Гиполипидемические препараты
7.2 Антитромбоцитарная терапия
7.3 Лечение гипергликемии
7.4 Краткий обзор рекомендаций по коррекции факторов риска, ассоциированных с
гипертонией
8 Динамическое наблюдение
8.1 Динамическое наблюдение больных гипертонией
8.2 Динамическое наблюдение лиц с высоким нормальным АД и с «гипертонией
белого халата»
8.3 Повышение артериального давления на контрольных визитах
8.4 Постоянное выявление бессимптомного поражения органов-мишеней
8.5 Можно ли снизить дозы или отменить антигипертензивные препараты?
9 Улучшение контроля артериального давления при гипертонии
10 Комплексное ведение гипертонии как заболевания
10.1 Бригадный подход к ведению заболевания
10.2 Способы оказания медицинской помощи
10.3 Роль информационных и коммуникативных технологий
11 Пробелы в доказательных данных и необходимость дальнейших исследований
Литература
1. ВВЕДЕНИЕ
Принципы
Рекомендации по артериальной гипертонии (АГ) от 2013 г., разработанные Европейским обществом гипертонии (ESH) и Европейским кардиологическим обществом (ESC), являются продолжением рекомендаций, выпущенных совместно двумя этими организациями в 2003 и в 2007 гг. [1,2]. Публикация нового документа через 6 лет после предыдущего представляется своевременной, потому что за это время были проведены важные исследования, опубликовано много новых данных, как по диагностике, так и по лечению пациентов с повышенным артериальным давлением (АД), что продиктовало необходимость уточнений, модификации и расширения прежних рекомендаций.
Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по-прежнему соответствуют определенным фундаментальным принципам, которые легли в основу рекомендаций 2003 и 2007 гг., а именно: (I) основывать рекомендации на адекватно выполненных исследованиях, найденных в ходе всестороннего анализа литературы, (II) наиболее приоритетными считать данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и мета-анализов таких исследований, но не пренебрегать (особенно при обсуждении вопросов диагностики) результатами обсервационных и других исследований надлежащего научного качества, и (III) в соответствии с рекомендациями ESC указывать класс научных доказательств и рекомендаций по основным вопросам диагностики и лечения, как это сделано в европейских рекомендациях по другим заболеваниям (таблица 1 и 2). Хотя в рекомендациях 2003 и 2007 гг. этого не было, в настоящее время указывать класс конкретной рекомендации и уровень ее доказательности считается очень важным, так как это дает заинтересованному читателю некую стандартизованную основу, позволяющую сравнивать состояние научного знания в разных областях медицины. Кроме того, было решено, что с помощью такого подхода можно эффективнее обращать внимание врачей на те рекомендации, которые основываются только на мнении экспертов, но не на доказательных данных. В медицине это встречается не так уж редко, потому что по многим вопросам повседневной медицинской практики достоверных научных данных не существует. Вследствие этого некоторые рекомендации вынужденно проистекают из соображений здравого смысла и личного клинического опыта – хотя и то, и другое могут быть ошибочными. Понимание этого поможет не воспринимать рекомендации как императивные и будет способствовать проведению исследований по тем аспектам гипертонии, где превалируют мнения, но не доказательные данные. Четвертый принцип, соответствующий образовательной цели, заключается в предоставлении большого числа таблиц и наборов четких рекомендаций, к которым врачи смогли бы просто и быстро обращаться в повседневной практике.
Европейские члены рабочей группы, отвечавшей за рекомендации по АГ от 2013 г., были назначены ESH и ESC с учетом их признанной квалификации и отсутствия существенных конфликтов интересов [справки о декларации интересов можно посмотреть на вебсайтых ESC (www.escardio.org/guidelines) и ESH (www.eshonline.org)]. Каждому члену группы было дано конкретное задание по написанию определенного раздела, который далее рассматривался тремя координаторами, а затем – двумя председателями, один – от ESH, а другой – от ESC. Итоговый текст вырабатывали примерно в течение 18 месяцев, в течение которых члены рабочей группы несколько раз собирались и в периоды между заседаниями вели интенсивную переписку друг с другом. Перед публикацией данный документ был дважды рассмотрен 42 европейскими специалистами, половина из которых была выбрана ESH, половина - ESC. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что выпущенные в 2013 г. рекомендации ESH/ESC по АГ практически полностью отражают современное состояние проблемы, так, как оно видится европейским исследователям и врачам. Расходы на проведение заседаний и остальную работу были поделены между ESH и ESC.
Таблица 1. Классы рекомендаций
| Классы рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
| Класс I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества | Рекомендуется/ показан |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры | |
| Класс IIa | Большинство данных/мнений говорит о пользе / эффективности | Целесообразно применять |
| Класс IIb | Данные / мнения не столь убедительно говорят о пользе / эффективности | Можно применять |
| Класс III | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред | Не рекомендуется |
Таблица 2. Уровни доказательности
| Уровень доказательности А | Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов |
| Уровень доказательности В | Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
| Уровень доказательности С | Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Новые аспекты
В связи с появлением новых данных по нескольким аспектам диагностики и лечения АГ, настоящие рекомендации во многих отношениях отличаются от предыдущих [2]. Далее перечислены некоторые наиболее важные различия.
1. Эпидемиологические данные по гипертонии и контролю АД в странах Европы.
2. Усиление прогностического значения домашнего мониторирования артериального давления (ДМАД) и его роли в диагностике и лечении гипертонии, в дополнение к суточному амбулаторному мониторированию артериального давления (СМАД).
3. Обновление данных о прогностическом значении ночного АД, «гипертонии белого халата» и маскированной гипертонии.
4. Усиление акцента на учет величины АД, сердечно-сосудистых факторов риска, бессимптомного поражения органов-мишеней и клинических осложнений для оценки общего сердечно-сосудистого риска.
5. Обновление данных о прогностическом значении бессимптомного поражения органов-мишеней, включая сердце, кровеносные сосуды, почки, глаза и головной мозг.
6. Пересмотр риска избыточной массы тела и целевого значения индекса массы тела (ИМТ) при АГ.
7. АГ у пациентов молодого возраста.
8. Начало антигипертензивной терапии. Повышение доказательности критериев и воздержание от медикаментозной терапии при высоком нормальном АД.
9. Целевые значения для терапии АД. Повышение доказательности критериев и унифицированные целевые значения систолического артериального давления (САД) (<140 мм рт. ст.) у пациентов из группы как с высоким, так и с низким сердечно-сосудистым риском.
10. Свободный подход к начальной монотерапии, без какого-либо ранжирования препаратов.
11. Пересмотренная схема предпочтительных комбинаций из двух препаратов.
12. Новые алгоритмы терапии для достижения целевого АД.
13. Расширенный раздел по тактике лечения в особых ситуациях.
14. Пересмотренные рекомендации по лечению гипертонии у больных пожилого и старческого возраста.
15. Медикаментозная терапия лиц старше 80 лет.
16. Особое внимание к резистентной АГ и новым подходам к ее лечению.
17. Усиление внимания к терапии с учетом поражения органов-мишеней
18. Новые подходы к постоянной терапии АГ
|
|
|
