Совершенствование системы социального страхования РФ применительно к здравоохранению

Одна из основных проблем ОМС - нехватка денежных средств. Это отражается на состоянии здоровья населения [1]. О неудовлетворительном состоянии системы здравоохранения в России говорят крайне низкая продолжительность жизни в стране; высокий уровень смертности и рас­пространения тяжелых заболеваний [2].

В 2009 г. был отмечен дефицит поступления налоговых доходов в ФФОМС в размере 4% от сумм плановых налоговых поступлений [3]. В связи с этим, бюджету ФОМС из федерального бюджета были перечислены средства в размере 17,1 млрд. рублей [4]. что составляет примерно 13,5% [5] от всех поступлений. В рамках ОМС существует дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС, а также есть существенная дифференциация их обеспеченности по субъектам РФ, что приводит к разнице в доступности и качестве оказываемой медицинской помощи. Так, в среднем на 1 застрахованного жителя приходится от 22 623,4 рублей (Чукотский автономный округ) до 1 996,2 (Республика Мордовия), а в целом по России – 3302 [6]. Сильно отличаются суммы, перечисляемые региональными бюджетами в фонды ОМС за неработающее население (единого тарифа по ОМС за неработающих нет). Это связано с экономической дифференциацией субъектов РФ [7].

Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС связан с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно, и в территориальные) программу ОМС, ежегодно утверждаемую Правительством РФ [8].

Еще одна проблема в рамках ОМС - многоканальность финансирования медицинских организаций [9]. Здравоохранение финансируется за счет средств ОМС, бюджетной системы РФ (всех уровней) [10]. Дополнительным каналом поступления средств в лечебно-профилактические учреждения являются платные медицинские услуги и добровольное медицинское страхование [11]. Это снижает управляемость отрасли, контроль над рациональным и целевым расходованием средств и качеством оказания медицинской помощи [12].

Таким образом, российская система ОСС не лишена не­достатков и нерешенных проблем. Среди них можно назвать, прежде всего, дефицит средств фондов. Другой недостаток-несоблюдение страховых принципов. Эти проблемы можно связать с внешними факторами: неблагоприятное состояние национальной экономики, высокий уровень дифференциации доходов населения [7]. В 2009 г. соотношение между средними доходами 10% самой бедной и 10% самой богатой частей населения составило 16,7 [8]. Минимальный размер оплаты труда равен 78,8% [9] прожиточного минимума трудоспособного населения. Данная ситуация де­стабилизирует систему ОСС, финан­совые возможности кото­рой напрямую зависят от размера заработной платы застрахованных граждан. Для сравнения: по данным МОТ, минимальная заработная плата в большинстве стран мира в несколько раз превышает физиологический прожи­точный минимум [10].

Перейдем теперь к рассмотрению совершенствования ОМС. В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. в рамках модернизации системы финансового обеспечения для оказания медицинской помощи предусмотрены следующие мероприятия, например, на 2010 - 2015 гг.:

«...переход на экономически обоснованные тарифы медицинской помощи; внедрение системы персонифицированного учета застрахованных в системе обязательного медицинского страхования; переход на страховые взносы работодателей и внедрение единой методики расчета страховых взносов субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения; внедрение механизма выравнивания финансовых условий базовых программ обязательного медицинского страхования; паспортизация медицинских учреждений на предмет оснащенности помещениями и оборудованием с целью определения возможности включения инвестиционных расходов в систему ОМС»[15].

Важное значение для модернизации ОМС имеет закон «Об обязательном медицинском страховании», который вступил в силу с 1 января 2011 года. Какие же новшества он предполагает? Рассмотрим его подробнее.

Прежде всего «законом устанавливается минимальный размер платежа за неработающее население в систему ОМС»[16]. Эта мера с одновременным повышением ставок страховых взносов приведет к увеличению наполнения системы ОМС до 1,2-1,3 трлн. руб. в год [17].Также, начиная с мая 2011 года гражданам выдаются полисы единого образца, которые действуют на всей территории страны, что позволит получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории страны, независимо от места прописки или места реального жительства. Другое новшество - приобретение человеком права выбирать страховую организацию, медицинское учреждение и врача. «Это создаст конкуренцию на рынке и страховых, и медицинских услуг»[18].

Принципиальная новация закона - предоставлять медицинские услуги в рамках ОМС могут не только государственные (муниципальные) медучреждения, а организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Главное, чтобы у них было право (лицензия) на осуществление медицинской деятельности и они должны быть включены в реестр ОМС [19].

Законом предусматривается переход на "преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему ОМС и оплату помощи по полному тарифу"[20]. «Смысл полного тарифа в том, что через систему ОМС медучреждения будут проводить не только пять статей затрат (зарплата медперсонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов, доначисления к зарплате), как сейчас, но и все остальные статьи расходов. Это оплата коммунальных услуг, расходы на транспорт, связь, ремонт, оборудование и т. д. Такое объединение позволяет перейти на полный тариф, который и должен стереть территориальные границы в области оказания медпомощи»[21]. Это позволит повысить доступность оказания медицинской помощи, так как каждая услуга будет оплачиваться полноценно.

Единство функционирования и финансовую устойчивость всей системы ОМС обеспечивает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, который аккумулирует дополнительные средства после увеличения размера страховых взносов на ОМС с 1 января 2011 года (за 2011-2012 годы объем этих средств составил около 460 млрд. рублей). Данные средства направляются на целевое финансирование региональных программ модернизации здравоохранения [22].

В рамках совершенствования ОМС предполагается также конкретизировать услуги, входящие в пакет государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в том числе поэтапное введение финансового обеспечения скорой медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования [23]. Это, а также вступление в силу стандартов и порядков оказания медицинской помощи, введение системы лекарственного обеспечения граждан при амбулаторной помощи является стимулом для развития добровольного медицинского страхования (ДМС). ДМС расширяет виды и условия оказания медицинской помощи, обеспечивает ускоренный доступ к лечению и предоставление дополнительных услуг, а также выбор дополнительных учреждений. Развитие ДМС должно быть неразрывно связано с разграничением платных и бесплатных медицинских услуг в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, с целью недопущения ограничения доступности бесплатной медицинской помощи [24].