 |
Клинические диагностические критерии ЯК
|
|
|
|
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
2014г
Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией ООО «Ассоциация гастроэнтерологов России», ООО «Ассоциация колопроктологов России» и Общества по изучению воспалительных заболеваний кишечника при Ассоциации колопроктологов России в составе:
| 1. Ивашкин Владимир Трофимович | Москва |
| 2. Шелыгин Юрий Анатольевич | Москва |
| 3. Абдулганиева Диана Ильдаровна | Казань |
| 4. Абдулхаков Рустем Аббасович | Казань |
| 5. Алексеева Ольга Поликарповна | Нижний Новгород |
| 6. Барановский Андрей Юрьевич | Санкт-Петербург |
| 7. Белоусова Елена Александровна | Москва |
| 8. Головенко Олег Владимирович | Москва |
| 9. Григорьев Евгений Георгиевич | Иркутск |
| 10. Князев Олег Владимирович | Москва |
| 11. Костенко Николай Владимирович | Астрахань |
| 12. Низов Алексей Александрович | Рязань |
| 13. Николаева Нонна Николаевна | Красноярск |
| 14. Осипенко Марина Федоровна | Новосибирск |
| 15. Павленко Владимир Васильевич | Ставрополь |
| 16. Полуэктова Елена Александровна | Москва |
| 17. Румянцев Виталий Григорьевич | Москва |
| 18. Тимербулатов Виль Мамилович | Уфа |
| 19. Ткачев Александр Васильевич | Ростов-на-Дону |
| 20. Халиф Игорь Львович | Москва |
| 21. Хубезов Дмитрий Анатольевич | Рязань |
| 22. Чашкова Елена Юрьевна | Иркутск |
| 23. Шифрин Олег Самойлович | Москва |
| 24. Щукина Оксана Борисовна | Санкт-Петербург |
Оглавление
СОКРАЩЕНИЯ..................................................................................................................................................................................................... 4
1. ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................................................................................................................ 4
|
|
|
1.1 ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ.................................................................................................................................................... 5
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА................................................................................................ 5
2.1 ОПРЕДЕЛЕНИЯ.......................................................................................................................................................................................... 5
2.2 КЛАССИФИКАЦИЯ ЯК........................................................................................................................................................................... 6
2.3 ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА............................................................................................................................................................. 7
3. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОГО КОЛИТА............................................................................................................................................... 7
3.1 КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЯК............................................................................................................... 7
3.2 УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА.............................................................................................................................................................. 8
3.3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.................................................................................................................................................... 9
4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА............................................................................................................ 10
4.1 ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ.......................................................................................................................................................................... 10
4.2 ПРОКТИТ................................................................................................................................................................................................... 10
4.3 ЛЕВОСТОРОННИЙ И ТОТАЛЬНЫЙ КОЛИТ. Легкая атака.................................................................................................. 11
4.4. ЛЕВОСТОРОННИЙ И ТОТАЛЬНЫЙ КОЛИТ. Среднетяжелая атака............................................................................... 11
4.5. ЛЕВОСТОРОННИЙ И ТОТАЛЬНЫЙ КОЛИТ. Тяжелая атака............................................................................................... 11
4.5.1 Прогнозирование эффективности консервативной терапии при тяжелой атаке ЯК.................................................. 12
4.6 ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ТЕРАПИИ............................................................................................................................... 13
|
|
|
5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА............................................................................................................... 13
5.1 Показания для хирургического лечения.................................................................................................................................... 13
5.1.1. Неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии.......................................................... 13
5.1.2. Кишечные осложнения ЯК............................................................................................................................................................... 13
5.1.3. Колоректальный рак и рекомендации по скринингу................................................................................................................. 14
5.2 ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ............................................................................................................................... 15
5.3 ВЫБОР ВИДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.............................................................................................................................. 15
5.3.1. Факторы, влияющие на возможность формирования ИАРА................................................................................................. 15
5.3.2. Двух- и трехэтапное хирургическое лечение с формированием ИАРА................................................................................ 16
5.3.3. Илеоректальный анастомоз,,.......................................................................................................................................................... 16
5.4. ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ИАРА.......................................... 16
5.4.1. Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки............................................................................................................ 16
5.4.2. Наложение анастомоза при формировании ИАРА.................................................................................................................. 16
5.4.3. Наблюдение пациентов с ИАРА...................................................................................................................................................... 17
5.5 МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ В ПЕРИОД ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ................................................................. 17
5.5.1. Влияние лекарственной терапии на риск хирургических осложнений................................................................................ 17
5.5.2. Гормональная терапия перед операцией и в раннем послеоперационном периоде........................................................ 17
5.6.1. Диагностика резервуарита............................................................................................................................................................. 17
5.6.2. Лечение резервуарита и поддержание ремиссии..................................................................................................................... 18
|
|
|
5.6.3. Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара.... 18
6. ПРОГНОЗ.......................................................................................................................................................................................................... 18
СОКРАЩЕНИЯ
С-рБ – С-реактивный белок
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
6-МП – 6-меркаптопурин
АБ - антибиотики
АЗА – азатиоприн
БК – болезнь Крона
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
ГКС - глюкокортикостероиды
ДИ – доверительный интервал
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
ИФМ – инфликсимаб
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПСХ – первичный склерозирующий холангит
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СР – степень рекомендаций
СРР – синдром раздраженного резервуара
УД – уровень доказательности
ЯК – язвенный колит
ВВЕДЕНИЕ
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), были и остаются одной из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, но по тяжести течения, частоте осложнений и летальности, во всем мире они занимают одно из ведущих мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Постоянный интерес к ВЗК обусловлен прежде всего тем, что, несмотря на многолетнюю историю изучения, их этиология остается неизвестной, а патогенез раскрыт недостаточно[i][ii].
Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание, которое поражает только толстую кишку и никогда не распространяется на тонкую кишку. Исключение составляет состояние, обозначенное термином «ретроградный илеит», однако, это воспаление носит временный характер и не является истинным проявлением ЯК.
Распространенность ЯК составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс.населения. Ежегодный прирост заболеваемости составляет 5-20 случаев на 100 тыс.населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (приблизительно в 6 раз за последние 40 лет)[iii].
|
|
|
Социальную значимость ЯК определяет преобладание заболевания среди лиц молодого трудоспособного возраста – пик заболеваемости ЯК приходится на 20-30 лет, а также ухудшение качества жизни из-за хронизации процесса, а следовательно, частого стационарного лечения[iv].
Настоящие рекомендации по диагностике и лечению больных ЯК являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены на основании данных литературы и Европейского доказательного консенсуса по диагностике и лечению язвенного колита, являющегося главенствующим руководством по лечению ЯК в странах Европейского союза.
Настоящие рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация язвенного колита, диагностика, консервативное и хирургическое лечение. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины (Таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины[v]
| Уровень | Диагностическое исследование | Терапевтическое исследование | |
| 1а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня | Систематический обзор гомогенных РКИ | |
| 1b | Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное РКИ (с узким ДИ) | |
| 1с | Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз | Исследование «Все или ничего» | |
| 2а | Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня | Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований | |
| 2b | Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом | Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) | |
| 2с | нет | Исследование «исходов»; экологические исследования | |
| 3а | Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше | Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль» | |
| 3b | Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого стандарта у всех испытуемых | Отдельное исследование «случай-контроль» | |
| Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или не независимым «золотым» стандартом | Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества) | ||
| Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов» | ||
| Степени рекомендаций АСогласующиеся между собой исследования 1 уровня ВСогласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3 DДоказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня | |||
ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
|
|
|
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей амбулаторного звена. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 17 декабря 2012г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА [vi]
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки.
При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением фульминантного колита) и носит диффузный характер.
Под обострением (рецидивом, атакой) ЯК понимают появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. Ранним рецидивом называют рецидив, возникший менее чем через 3 месяца после медикаментозно достигнутой ремиссии. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки.
Ремиссией ЯК считают исчезновение основных клинических симптомов заболевания (УД 5, СР D)[vii] и заживление слизистой оболочки толстой кишки[viii]. Выделяют:
1. Клиническую ремиссию – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки;
2. Эндоскопическую ремиссию – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки;
3. Гистологическую ремиссию – отсутствие микроскопических признаков воспаления.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯК
Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов (УД1b, СР В), а также периодичность скрининга на колоректальный рак (УД2, СР В).[ix]
Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2.1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки (УД5, СР D).
Таблица 2.2.1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения[x].
| Проктит | Поражение ограничено прямой кишкой |
| Левосторонний колит | Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит) |
| Тотальный колит | (Включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) |
По характеру течения выделяют:
1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
1. С фульминантным началом.
2. С постепенным началом.
2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
1. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже).
2. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts[xi].
| Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая | |
| Частота дефекаций с кровью | <4 | ≥4, если: | ≥6, если: |
| Пульс | Нормальные значения | ≤90 уд/мин | >90 уд/мин или |
| Температура | ≤37,5°С | >37,5°С или | |
| Гемоглобин | ≥105 г/л | <105 г/л или | |
| СОЭ | ≤30 мм/ч | >30 мм/ч | |
| Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки | Нет | Есть | Есть |
Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки согласно Индексу активности ЯК (индексу Мейо).
| Значение индекса | |||||
| Частота стула | Обычная | на 1–2/день больше обычной | На 3–4/день больше обычной | на 5/день больше обычной | |
| Примесь крови в стуле | Нет | Прожилки | Видимая кровь | Преимущественно кровь | |
| Состояние слизистой оболочки | Норма | Легкая ранимость (1 балл по шкале Schroeder) | Умеренная ранимость (2 балла по шкале Schroeder) | Выраженная ранимость (3 балла по шкале Schroeder) | |
| Общая оценка состояние врачом | Норма | Удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести | Тяжелое состояние | |
| Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше. | |||||
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 2.2.4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.
Таблица 2.2.4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder)[xii].
| 1 (минимальная активность) | 2 (умеренная активность) | 3 (выраженная активность) | |
| Норма или неактивное заболевание | Гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Контактная ранимость отсутствует. | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии). | Спонтанная ранимость, изъязвления. |
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
1. Гормональная резистентность:
1. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг сутки преднизолона, в течение более чем 7 дней; или
2. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона, в течение 4 недель.
2. Гормональная зависимость:
1. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или
2. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».
2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».
3. ДИАГНОСТИКА ЯЗВЕННОГО КОЛИТА [xiii]
КЛИНИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ЯК
К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка.
| Возможные симптомы болезни в анамнезе | Типичные клинические симптомы в момент осмотра | |||
| a Эпизоды диареи a Примесь крови в кале a Тенезмы | a Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.) | a Диарея a Кровь в кале a Ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса) | a Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах) a Потеря массы тела a Лихорадка a Анемия a Внекишечные симптомы | |
Примечание: для ЯК в отличие от БК боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом.
| Системные признаки воспаления (синдром эндотоксемии) | Метаболические расстройства |
| a Лихорадка a Лейкоцитоз a Ускорение СОЭ a Повышение уровня острофазных белков (СРБ, фибриноген, серомукоид) | a Потеря веса a Общая слабость a Анемия a Гипопротеинемия a Дисбаланс электролитов |
Внекишечные проявления ЯК [xiv]
| Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: | Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: | Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: |
| a Артропатии (артралгии,артриты) a Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) a Поражение слизистых (афтозный стоматит) a Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) | a Первичный склерозирующий холангит, перихолангит a Анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит (редко) a Серонегативный ревматоидный артрит (редко) a Псориаз | a Холелитиаз a Стеатоз печени, стеатогепатит a Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии a Амилоидоз |
Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделах 5.2.2 «Кишечные осложнения ЯК» и 5.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА
Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений (УД 5, СР D). Для этого врачу необходимо провести:
· Подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников (УД 5, СР D);
· Подробный физикальный осмотр, при котором следует оценить частоту пульса, температуру тела, артериальное давление, индекс массы тела, наличие перитонеальных симптомов и признаков токсической дилатации, осмотр ротовой полости (исключение афтозного стоматита), а также кожных покровов (исключение узловатой эритемы и гангренозной пиодермии), глаз (исключение увеита, иридоциклита и т.п.) и суставов (УД 5, СР D);
· Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию (УД 5, СР D);
· Обзорную рентгенографию брюшной полости (при тяжелой атаке) (УД 5, СР D):
o Исключение токсической дилятации и перфорации толстой кишки;
· Тотальную колоноскопию с илеоскопией:
o Обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также при решении вопроса о колэктомии в случае гормональной зависимости/резистентности;
o При невозможности ее выполнения – ирригоскопия с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения толстой кишки);
· Биопсию слизистой оболочки толстой кишки (УД1b, СР B):
o При первичной постановке диагноза;
o При сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
o При длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия (УД 3а, СР В); см. Раздел 5.1.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»;
o Рекомендуемым стандартом биопсии является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки (УД1b, СР B);
· Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза (УД 3, СР С);
· Анализ кала (УД 2b, СР B):
o Исключение острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита;
o Исключение паразитарного колита;
o Исследование токсинов А и В Cl.difficile после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии[xv][xvi]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала[xvii][xviii];
o Исследование уровня фекального кальпротектина при первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечника на фоне лечения[xix],[xx] (УД 2b, СР B);
· Исследование крови:
o Общий анализ крови, СОЭ;
o С-реактивный белок;
o Гемокоагулограмма;
o Биохимический анализ крови (обязательно: печеночные ферменты, креатинин, мочевина, электролиты);
o Группа крови и резус фактор;
· Общий анализ мочи.
При необходимости дифференциальной диагностики проводят следующие дополнительные исследования:
· Магнитно-резонансная томография;
· Компьютерная томография;
· Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки;
· Трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала;
· Рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью;
· Фиброгастродуоденоскопия;
· Капсульная эндоскопия;
· Одно- или двухбаллонная энтероскопия.
С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии внекишечных проявлений ЯК и сопутствующих заболеваний может потребоваться консультация:
· Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.);
· Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии);
· Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
· Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);
· Акушера-гинеколога (беременность).
Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методов диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений (УД 2b, СР В). Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака (УД 5, СР D).
К микроскопическими признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) – это группа хронических воспалительных заболеваний кишечника с неизвестной этиологией.ЯК входит в группу этих болезней.
При подозрении на ЯК дифференциальная диагностика начинается с исключения воспалительных заболеваний толстой кишки, которые не относятся к группе ВЗК. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК.
Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с:
· Болезнью Крона толстой кишки;
· Острыми кишечными инфекциями:
o дизентерия;
o сальмонеллез;
o кампилобактериоз;
o иерсиниоз;
o амебиаз;
· Глистными инвазиями, паразитозами;
· Антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый Cl.difficile)[xxi];
· Туберкулезом кишечника;
· Системным васкулитом;
· Раком толстой кишки;
· Дивертикулитом;
· Микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным)[xxii];
· Радиационным проктитом.
4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА [xxiii]
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации.
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК[xxiv],[xxv].
Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии)[xxvi], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии.
Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии.
Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки[xxvii].
ПРОКТИТ.
|
|
|
