 |
III. Система кровообращение.
|
|
|
|
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«РЯЗАНСКИЙ медицинский КОЛЛЕДЖ»
История болезни
Фрагмент
ФИО: Пасичник Марина Андреевна.
DS: Гепатит С.
ПМ 01. «Диагностическая деятельность»
Раздел 1 «Общая пропедевтика и диагностика заболеваний»
МДК 01.01. «Пропедевтика клинических дисциплин»
Тема 2 «Диагностика внутренних болезней»
Студента (ки)___________________
(ФИО)
Специальность 310201 «Лечебное дело»
Группа №______________________
Бригада № ______________________
Преподаватель Тобулток Г.Д.
Рязань 2016г
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Пасичник Марина Андреевна
2. 15.11.1974 (42 лет)
3. Продавец в продуктовом магазине.
4. Пл.Соборная д.6, кв.4.
5. Дата поступления: 9.12.16
РАССПРОС БОЛЬНОГО
Жалобы больного в настоящее время.
Жалоб в настоящие время: боли в левой подлопаточной области. Беспокоят запоры.
История настоящего заболевания.
Считает себя больной в течение 2,5 лет. Когда спустя 6 месяцев после операции на геморроидэктомию, и переливание крови в 2013 году. Проявились первые симптомы: тошнота по утрам, тяжесть в правом подреберье, тянущая боль, вздутие, горечь во рту, рвота, продолжалось 2-3 дня. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую клиническую больницу № 4. После обследования был уточнен диагноз: «Гепатит С». Была поставлена на учет, назначено лечение, диета и каждый 6 месяцев госпитализация в городскую клиническую больницу № 4.
9 декабря поступила на плановую госпитализацию. Проводится лечение: панзинорм, бускапан, соблюдение диеты.
История жизни больного
1. Место рождения, в какой семье: Харьков, Украина. Сирота.
|
|
|
2. Материальное - бытовое условие: частые переезды.
3. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько окончил классов: Окончили 11 классов, среднее образования.
4. Трудовой анамнез: начала работать с 18 лет, парикмахер. Последние 5 лет, работает продавцом в продуктовом магазине.
5. Жилищно - бытовые условия: своя квартира.
6. Условие питания: регулярное питания 3-4 раза в день, аппетит хороший, соблюдение диеты.
7. Занятия физкультурой и спортом: ведет пассивный образ жизни.
8. Причины итоксикации:
A. Курение- с 19 лет, по пол упаковки в день, продолжала курить 15 лет. Последние 8 лет не курит, со слов больной.
Б. Употребление спиртных напитков- употребляла с 19 лет в не большом количестве. Последние 8 лет не употребляет спиртные напитки, со слов больной.
В. Прием наркотиков – не употребляет, со слов больной.
9.Перенесенные заболевания, травмы, операции: перенесла операцию аппендэктомию в 1987 году. Перенесла операция геморроидэктомию в 2013 году.
10. Семейно половой анамнез:
А. Начало минструального цикл: 12 лет, 3-4 дня, стабильно.
Б. Замужество: Была замужем 20 лет..
В. Беременности, выкидыши, аборты: 5 беременностей, 2 аборта, 3 детей.
11. Военная служба: не военно обязана.
12. Болезни ближайших родственников: мать умерла от печеночной недостаточности.
13. Аллергии: не наблюдается, со слов больной.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
I. общий осмотр.
1. Общее состояние: удовлетворительное.
2. Положение больного: активное.
3. Сознание: ясное.
4. Выражение лица: нормальное.
5. Телосложение: правильное.
6. Коституция: нормостеник.
7. Вес. Рост. Температура тела: 75 кг, 158см, 36.5°С.
Кожные покровы.
1. Цвет: обычный.
2. Сыпи и их характер: мелкие, темноватые пятна, в связи с возрастом.
Сосудистые звездочки на ногах.
3. Рубцы: не имеется.
4. Видимые опухоли: не имеется.
5. Влажность кожных покровов: сухая кожа на всех поверхностях рук, ног, лица.
|
|
|
6. Тургор тканей: эластичная ткань.
7. Ногти: не ломкие, не слоятся, нет пятен под ногтями. Волосы: здоровые, не выпадают.
Видимые слизистые (губ, рта, носа, глаз).
1. Цвет: бледно- розовый (обычный).
2. Высыпания на слизистых: не наблюдается.
3. Влажность: в норму, умеренно.
Подкожная клетчатка.
1. Развитие подкожно- жировой клетчатки: умеренное (на животе, боках, руках)
2. Отеки: не наблюдается.
3. Болезненность при пальпации: болезненность не присутствует.
Лимфатические узлы.
1. Пальпация лимфоузлов: подчелюстные- не пальпируется. Шейные- не пальпируются. Подмышечные- не пальпируются. Паховые- не пальпируются.
2. Величина: 0,6 см.
3. Форма: овальная.
4. Консистенция: эластичная.
5. Сращение: не срастается с окружающими тканями.
6. При пальпации: без болезненно.
7. Состояние кожи: розовый (обычный).
Мышцы.
1. Развитие мышц: в физиологической норме.
2. Тонус: сохранен.
3. Уплотнения не пальпируются.
Кости.
1. Форма костей: Черепа- нормальная форма черепа. Позвоночника- нормальная осанка. Конечностей- нормальная длинна, форма.
2. «Барабанные палочки»: форма пальцев без изменений.
3. Болезненности не наблюдается.
Суставы:
1. Осмотр: припухлости нет, цвет кожи обычный, форма сустава в норме.
2. Пальпация: температура 36.6°С.,безболезненно, костных выступов нет.
3. Движение суставов: Плечевой сустав - активное, свободное. Хруста нет.
Локтевой сустав - активное, свободное. Хруста нет.
Коленный сустав - активное, свободное. Хруста нет.
II. Система дыхания.
Состояние верхних дыхательных путей.
1. Нос: дыхание свободное, из носа выделений нет.
2. Гортань: голос хриплы.
Осмотр грудной клетки.
1. Форма грудной клетки: нормальная.
2. Ширена межреберных промежутков: в норме.
3. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное.
4. Состояние межреберных промежутков в акте дыхания: в норме.
5. Число дыханий движений в минуту: 18.
6. Глубина и ритм: глубокое, ритмичное дыхание.
7. Одышка: не выражена.
Пальпация грудной клетки.
1. Грудная клетка эластичная. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки ощущается одинаково.
|
|
|
Перкуссия легких.
1.Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация легких.
1. По всем поверхностям дыхание везикулярное.
2. Побочные дыхательные шумы: хрипов нет.
III. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЕ.
|
|
|
