Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

III. Система кровообращение.

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РЯЗАНСКИЙ медицинский КОЛЛЕДЖ»

История болезни

Фрагмент

ФИО: Пасичник Марина Андреевна.

DS: Гепатит С.

ПМ 01. «Диагностическая деятельность»

Раздел 1 «Общая пропедевтика и диагностика заболеваний»

МДК 01.01. «Пропедевтика клинических дисциплин»

Тема 2 «Диагностика внутренних болезней»

 

 

Студента (ки)___________________

(ФИО)

Специальность 310201 «Лечебное дело»

Группа №______________________

Бригада № ______________________

Преподаватель Тобулток Г.Д.

 

Рязань 2016г

 

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1. Пасичник Марина Андреевна

2. 15.11.1974 (42 лет)

3. Продавец в продуктовом магазине.

4. Пл.Соборная д.6, кв.4.

5. Дата поступления: 9.12.16

 

РАССПРОС БОЛЬНОГО

Жалобы больного в настоящее время.

Жалоб в настоящие время: боли в левой подлопаточной области. Беспокоят запоры.

История настоящего заболевания.

Считает себя больной в течение 2,5 лет. Когда спустя 6 месяцев после операции на геморроидэктомию, и переливание крови в 2013 году. Проявились первые симптомы: тошнота по утрам, тяжесть в правом подреберье, тянущая боль, вздутие, горечь во рту, рвота, продолжалось 2-3 дня. Больная вызвала скорую помощь и была госпитализирована в городскую клиническую больницу № 4. После обследования был уточнен диагноз: «Гепатит С». Была поставлена на учет, назначено лечение, диета и каждый 6 месяцев госпитализация в городскую клиническую больницу № 4.

9 декабря поступила на плановую госпитализацию. Проводится лечение: панзинорм, бускапан, соблюдение диеты.

 

История жизни больного

 

1. Место рождения, в какой семье: Харьков, Украина. Сирота.

2. Материальное - бытовое условие: частые переезды.

3. С какого возраста начал учиться, как давалось учение, сколько окончил классов: Окончили 11 классов, среднее образования.

4. Трудовой анамнез: начала работать с 18 лет, парикмахер. Последние 5 лет, работает продавцом в продуктовом магазине.

5. Жилищно - бытовые условия: своя квартира.

6. Условие питания: регулярное питания 3-4 раза в день, аппетит хороший, соблюдение диеты.

7. Занятия физкультурой и спортом: ведет пассивный образ жизни.

8. Причины итоксикации:

A. Курение- с 19 лет, по пол упаковки в день, продолжала курить 15 лет. Последние 8 лет не курит, со слов больной.

Б. Употребление спиртных напитков- употребляла с 19 лет в не большом количестве. Последние 8 лет не употребляет спиртные напитки, со слов больной.

В. Прием наркотиков – не употребляет, со слов больной.

9.Перенесенные заболевания, травмы, операции: перенесла операцию аппендэктомию в 1987 году. Перенесла операция геморроидэктомию в 2013 году.

10. Семейно половой анамнез:

А. Начало минструального цикл: 12 лет, 3-4 дня, стабильно.

Б. Замужество: Была замужем 20 лет..

В. Беременности, выкидыши, аборты: 5 беременностей, 2 аборта, 3 детей.

11. Военная служба: не военно обязана.

12. Болезни ближайших родственников: мать умерла от печеночной недостаточности.

13. Аллергии: не наблюдается, со слов больной.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

I. общий осмотр.

1. Общее состояние: удовлетворительное.

2. Положение больного: активное.

3. Сознание: ясное.

4. Выражение лица: нормальное.

5. Телосложение: правильное.

6. Коституция: нормостеник.

7. Вес. Рост. Температура тела: 75 кг, 158см, 36.5°С.

 

Кожные покровы.

1. Цвет: обычный.

2. Сыпи и их характер: мелкие, темноватые пятна, в связи с возрастом.

Сосудистые звездочки на ногах.

3. Рубцы: не имеется.

4. Видимые опухоли: не имеется.

5. Влажность кожных покровов: сухая кожа на всех поверхностях рук, ног, лица.

6. Тургор тканей: эластичная ткань.

7. Ногти: не ломкие, не слоятся, нет пятен под ногтями. Волосы: здоровые, не выпадают.

 

 

Видимые слизистые (губ, рта, носа, глаз).

1. Цвет: бледно- розовый (обычный).

2. Высыпания на слизистых: не наблюдается.

3. Влажность: в норму, умеренно.

Подкожная клетчатка.

1. Развитие подкожно- жировой клетчатки: умеренное (на животе, боках, руках)

2. Отеки: не наблюдается.

3. Болезненность при пальпации: болезненность не присутствует.

Лимфатические узлы.

1. Пальпация лимфоузлов: подчелюстные- не пальпируется. Шейные- не пальпируются. Подмышечные- не пальпируются. Паховые- не пальпируются.

2. Величина: 0,6 см.

3. Форма: овальная.

4. Консистенция: эластичная.

5. Сращение: не срастается с окружающими тканями.

6. При пальпации: без болезненно.

7. Состояние кожи: розовый (обычный).

Мышцы.

1. Развитие мышц: в физиологической норме.

2. Тонус: сохранен.

3. Уплотнения не пальпируются.

Кости.

1. Форма костей: Черепа- нормальная форма черепа. Позвоночника- нормальная осанка. Конечностей- нормальная длинна, форма.

2. «Барабанные палочки»: форма пальцев без изменений.

3. Болезненности не наблюдается.

Суставы:

1. Осмотр: припухлости нет, цвет кожи обычный, форма сустава в норме.

2. Пальпация: температура 36.6°С.,безболезненно, костных выступов нет.

3. Движение суставов: Плечевой сустав - активное, свободное. Хруста нет.

Локтевой сустав - активное, свободное. Хруста нет.

Коленный сустав - активное, свободное. Хруста нет.

 

II. Система дыхания.

Состояние верхних дыхательных путей.

1. Нос: дыхание свободное, из носа выделений нет.

2. Гортань: голос хриплы.

Осмотр грудной клетки.

1. Форма грудной клетки: нормальная.

2. Ширена межреберных промежутков: в норме.

3. Движение грудной клетки при дыхании: равномерное.

4. Состояние межреберных промежутков в акте дыхания: в норме.

5. Число дыханий движений в минуту: 18.

6. Глубина и ритм: глубокое, ритмичное дыхание.

7. Одышка: не выражена.

Пальпация грудной клетки.

1. Грудная клетка эластичная. При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки ощущается одинаково.

Перкуссия легких.

1.Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация легких.

1. По всем поверхностям дыхание везикулярное.

2. Побочные дыхательные шумы: хрипов нет.

III. СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЕ.

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...