Грыжи живота: причины возникновения, клинические проявления, признаки ущемления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Лекция № 24

ТЕМА: СИНДРОМ «ОСТРОГО ЖИВОТА»: ОСЛОЖНЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ГРЫЖИ ЖИВОТА, КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

План:

1) Осложнение язвенной болезни. Прободение язвы, периоды течения заболевания; малигнизация язвы; стенозирующая язва.

2) Грыжи живота: причины возникновения, клинические проявления, признаки ущемления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

3) Кишечная непроходимость: определение, классификация, причины возникновения, клинические проявления (классическая триада симптомов), тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение, профилактика.

Осложнение язвенной болезни. Прободение язвы, периоды течения заболевания; малигнизация язвы; стенозирующая язва.

Язвенная болезнь – одно из наиболее частых заболеваний верхнего отделе ЖКТ. Наиболее частыми осложнениями являются перфорация (прободение), или пенетрация (проникновение язвы в соприкасающиеся с желудком или 12-перстной кишкой органы), язвенное кровотечение, малигнизация – злокачественное перерождение, стенозирование привратника.

Прободение язвы встречается, в среднем, у 15 % больных язвенной болезнью. При прободной (перфорированной) язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость.

Симптомы. Клинически момент прободения проявляется резкими болями кинжального характера в эпигастральной области. Боли возникают внезапно. Больной бледнеет, покрывается холодным потом и принимает вынужденное положение (сгибается); развивается шок. Язык в первые часы после прободения остается чистым и влажным. Дале язык становится сухим и обложенным. По прошествии 12 часов - язык сухой, густо обложен налетом, имеющим вид корок коричневого цвета. Быстро развиваются симптомы перитонита, мышцы передней брюшной стенки напрягаются до доскообразного состояния, и появляются симпто­мы раздражения брюшины (в частности, симптом Щеткина-Блюмберга). Прямым симптомом прободения является наличие в брюшной полости свободного воздуха в виде серпа, который обнаруживается при перкуссии живота и на рентгеновском снимке.

В клиническом течении болезни выделяют 3 периода:

1. период внезапных болей и шока (первые 6 ч заболевания);

2. период мнимого благополучия (с 7-12-го ч) - больному становится легче, и он отказывается от операции. Но врач и медицинская сестра при общении с больным должны помнить, что благополучие мнимое и не следует упускать время для проведения операции;

3. период прогрессирующего перитонита (позже 12 ч). Первым симптомом прогрессирующего перитонита является повторяющаяся рвота.

Подготовка к операции занимает не более 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход проводится как у больных с перитонитом.

В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы:

1. необходимость освоиться с назогастральным зондом, который остается у него после

операции. Медицинская сестра должна помочь ему в этом, объяснить назначение зонда, назвать срок использования зонда (он может быть удален после разрешенного приема жидкости через рот и при отсутствии жалоб);

2. питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4 - 5 дней);

3. метеоризм из-за уменьшения размера желудка (пищу следует принимать малыми порциями

и часто);

4. возможно понижение сахара в крови (о чем говорит тошнота, рвота, потливость и слабость)

из-за повышенного производства инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному желудочно-кишечному тракту;

5. возможно попадание желчи из кишечника в желудок (боль в желудке и рвота);

6. понос.

Симптоматика острого желудочного кровотечения зависит от интенсивности и размера кровопотери. При кровотечении из мелких сосудов, т. е. до 1 литра у взрослого, общее состояние долгое время остается удовлетворительным, хотя и наблюдаются все симптомы кровопотери.

При профузном кровотечении, когда кровопотеря в течение 1 часа достигает 30 % ОЦК, развивается геморрагический шок, нередко с потерей сознания. АД падает ниже 60 мм. рт.ст, олигурия, к/п бледные, покрыты холодным липким потом, на вопросы больной отвечает с трудом. При острой кровопотери объемом 50 - 60 % ОЦК может наступить остановка сердца.

Диагностика. Рвота (однократная или многократная), типа «кофейной гущи». Повторная рвота говорит о тяжести заболевания. При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в двенадцатиперстную кишку, где подвергается распаду и через сутки появится дегтеобразный, неоформленный стул (мелена).

Прободение язвы в 10 % случаях сопровождается внутренним кровотечением. Его симптомы при этом наслаиваются на признаки перитонита.

Неотложная помощь заключается в остановке кровотечения, борьбе с шоком и экстренной госпитализации на носилках в сопровождении мед. работника в ЛПУ.

Лечение. Для остановки кровотечения применяется весь комплекс гемостатических средств, но если кровотечение не останавливается, то больного оперируют.

Если же кровотечение остановлено без операции, то назначается постельный режим на 10-12 дней, очистительная клизма раз в сутки для удаления крови из кишечника, особый режим питания: каждые 2-3 ч по 100 мл жидкой калорийной пищи, которая нейтрализует активный желудочный сок, и тогда он не будет оказывать раздражающее действие на кровоточащий участок. Это создаст лучшие условия для тромбообразования.

Малигнизация язвы - это переход язвенного процесса в онкологический. Заболевание протекает с клиническими симптомами рака желудка. Изменяется характер болей в сравнении с проявлениями язвенного процесса, они становятся тупыми и постоянными, исчезает их связь с приемом пищи и сезонные обострения. Больные отмечают возникшее отвращение к мясной пище. Они утрачивают аппетит и худеют. Кислотность желудочного сока снижается до нулевой. Диагностика: ФГС с биопсией, гистологическое исследование биоптата.

Лечение будет зависеть от стадии процесса.

Стенозирующая язва развивается в течение нескольких месяцев, располагается в пилорическом отделе желудка, сужает его и затрудняет эвакуацию пищи. Больные жалуются на тяжесть в желудке из-за задержки в нем пищи, возможна рвота после еды. Больные худеют и обезвоживаются. В начале больные вынуждены запивать пищу водой - компенсированный процесс, а потом не проходит даже жидкая пища - декомпенсированный. Лечение оперативное

Грыжи живота: причины возникновения, клинические проявления, признаки ущемления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

Грыжа живота – это выхождение внутренних органов вместе с париетальной брюшной через различные отверстия брюшной стенки и таза, диафрагмы.

При выхождении органов через брюшную стенку или таз грыжи именуют наружными, через диафрагму - внутренними.

В зависимости от локализации наружные грыжи делят на: паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, запирательные, седалищные.

Внутренние грыжи бывают диафрагмальные, отверстия Винслоу и др.

Различают:

1. грыжевые ворота - отверстие, через которое выходит грыжевое со­держимое.

2. грыжевой мешок - часть париетальной брюшины, которая выпячивает­ся через грыжевые ворота и покрывает внутренние органы.

3. содержимое грыжевого мешка - наиболее часто петли тонкой кишки и сальник.

Клиника:

Опухолевидное образование в области выхождения грыжи. В положении лежа это выпячивание может исчезнуть, если не исчезает - ладони на грыжевой мешок при покашливании кашлевой толчок передается на ладонь. При внутренних грыжах картина в основном характеризуется кишечной непроходимостью.

Лечение: оперативное: удаление грыжевого мешка, ушивание грыжевых ворот путем пластики окружающими тканями.

ПАХОВАЯ ГРЫЖА.

Чаще встречается у людей старшего возраста у мужчин. Различают прямые и косые паховые грыжи.

1) Косая паховая грыжа - наиболее распространена. Начинается с выпячивания брюшины во внутреннем отверстии пахового канала, она идет параллельно семенному канатику и выходит через наружное паховое отверстие, у мужчин она может опускаться в мошонку.

Клиника: жалобы на ноющие боли при физической нагрузке, грыжевое выпячивание.

Лечение: лицам пожилого возраста с противопоказаниями к операции рекомендуется ношение бандажа. Остальным - операция - пластика грыжевого канала.

2) Прямая паховая грыжа встречается реже, чем косая. Начинается выпячивание задней стенки пахового канала и выходит через наружное отверстие пахового канала. Опускается в мошонку.

Чаще грыжи бывают двусторонними.

Лечение: Оперативное: производят укрепление задней стенки пахового канала.

БЕДРЕННАЯ ГРЫЖА.

Располагается ниже пупартовой связки в бедренном канале. Бедренная грыжа чаще наблюдается у женщин в силу большей ширины таза, больших размеров овального отверстия.

Клиника: небольшое опухолевидное образование расположенное ниже пупартовой связки, боль, запоры.

Лечение: хирургическое. Пластика бедренного канала с подшиванием пупартовой связки к куперовой связке и гребешковой фасции.

ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ. Почти всегда у многорожавших женщин. Размеры могут быть до 20 см в диаметре. Клиника: опухолевидное образование, боли в этой зоне; при ущемлении петель кишечника картина непроходимости.

Лечение: оперативное. Пластика грыжевых ворот за счет апоневроза.

Послеоперационные вентральные грыжи наблюдаются после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и нагноения операционной раны. После нагноения операционной раны заживление происходит путем вторичного натяжения. Образуются рубцы. Рубцовые грыжевые ворота могут иметь различные размеры. При этих грыжах чаще беспокоит диспепсические расстройства, метеоризм.

Лечение: оперативное. Иссекается рубцовая ткань.

Ущемленная грыжа. В 10-30 % случаев клиническое течение грыж осложняется ущемлением. При этом спазм грыжевых ворот вызывает ущемление грыжевого содержимого. Кровообращение петли кишки нарушается, и через несколько часов наступает ее некроз.

Ущемление может произойти из-за резкого повышения внутрибрюшного давления. При его воздействии грыжевое содержимое проходит в узкие грыжевые ворота, а обратно вернуться не может, тем более что последующий отек увеличит его объем и вправление окажется невозможным.

Ущемление может произойти и в результате переполнения калом кишки, находящейся в грыжевом мешке.

Симптомы. У больного появляются сильные боли в области грыжи и возникают явления острой кишечной непроходимости по типу странгуляционной. Боль чаще всего появляется в момент физического напряжения и уже не исчезает, а при развитии ОКН боль характеризуется как схваткообразной. Грыжевое выпячивание становится плотным и напряжен­ным. При этом нарастает интоксикация. Ранняя многократная рвота усиливает обезвоженность. Результатом болей, может быть шок. Затем развивается перитонит. Ущемление может при­вести к летальному исходу.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что насильно вправлять грыжу нельзя, так как может произойти разрыв кишечника и развиться разлитой перитонит. Также нельзя применять спазмолитики, поскольку возможно неправильное самостоятельное вправление грыжи, а это приведет к развитию ОКН.

Кишечная непроходимость: определение, классификация, причины возникновения, клинические проявления (классическая триада симптомов), тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение, профилактика.

Под кишечной непроходимостью понимают нарушение или полное прекращение продвижения кишечного содержимого по кишечнику. Различают динамическую и механическую непроходимость.

При динамической непроходимости нарушается двигательная функция кишок без механического препятствия для продвижения каловых масс. Эта функция может быть угнетена полностью, т.е. отсутствует перистальтика кишечника и тогда говорят о паралитической форме динамической непроходимости или наоборот усилена до спазма кишечника - спастическая форма.

Механическая кишечная непроходимость – окклюзия (закупорка) кишечной трубки на каком-либо уровне, имеет много форм, объединенных в две большие группы:

1. Странгуляционную - закупорка просвета кишки сопровождается сдавлением сосудов и нервов брыжейки, что приводит к нарушению кровообращения и быстрому омертвению участка кишки. Это наблюдается при ущемленных грыжах, завороте кишечника, образовании кишечных узлов.

2. Обтурационная кишечная непроходимость, является наиболее легкой формой кишечной непроходимости, так как закрытие просвета кишки, происходит без сдавления брыжейки - это инородное тело, опухоль, полип.

Инвагинация кишок является как бы промежуточной формой кишечной непроходимости между странгуляционной и обтурационной. При этом происходит внедрение одного участка кишки в другой, являющейся его продолжением. Например, тонкая кишка - в толстую. Вследствие этого происходит обтурация просвета - закупорка и сдавление брыжейки.

Клиника: Для всех форм кишечной непроходимости характерны: приступообразные боли в животе, задержка стула и газов, рвота, метеоризм, интоксикация. При паралитической форме ОКН наблюдаются дополнительно вздутие живота, отсутствие перистальтики. Для спастической формы характерны приступообразные боли с усиленной перистальтикой.

При странгуляционной кишечной непроходимости появляются сильные коликообразные боли в животе вплоть до шокового состояния, неукротимая рвота, ассиметрия живота за счет вздутия отдельных участков (симптом Валя), Симптом Склярова - выслушивание «шума плеска» над петлями кишечника; шум падающей капли (Симптом Спасокукоцкого-Вильмса), расширение ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы). Состояние больного тяжелое, снижается АД, тахикардия, одышка, акроцианоз, в дальнейшем развивается перитонит.

При обтурационной кишечной непроходимости, если имеется частичная закупорка просвета кишки, то клиническая картина развивается медленно. Образуется каловый застой в приводящей петле, что определяется опухолевидным образованием. При полной обтурации появляется обильная рвота с каловым запахом, чередование запора и поноса.

При инвагинации возникает рвота, боли в животе, пальпируется инвагинат, задержка стула и газов как и при других видах ОКН.

Дополнительно с диагностической целью обзорная рентгенография брюшной полости.

Выявляются участки жидкости в петлях кишечника с горизонтальным уровнем - чаши Клойбера. Ирригография – изучение пассажа сульфата бария по кишечнику. УЗИ.

Лечение начинается с экстренной госпитализации. При динамической кишечной непроходимости консервативное лечение. Паранефральная новокаиновая блокада, гипертонический раствор NaCl - 10-20 ml, прозерин, питуитрин, клизмы: сифонные, по Огневу, аспирация содержимого желудка.

При струнгуляционной, обтурационной и инвангинационной - оперативное лечение.

Вопросы для самоконтроля:

1) Осложнение язвенной болезни. Прободение язвы, периоды течения заболевания; малигнизация язвы; стенозирующая язва.

2) Грыжи живота: причины возникновения, клинические проявления, признаки ущемления, тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение.

3) Кишечная непроходимость: определение, классификация, причины возникновения, клинические проявления (классическая триада симптомов), тактика ведения пациентов разного возраста на доклиническом этапе, лечение, профилактика.

Литература:

Зарянская В. Г., Барыкина Н. В. Сестринское дело в хирургии. Ростов-На-Дону, Изд.: ФЕНИКС, 2009.

 

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: