Лечение гепарином и антиагреraнтами

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.

(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

 

Владикавказ 2014 – 2015 уч. год.

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ НЕФРОТИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике) осложнений нефротического синдрома

 

Студенты должны уметь:

1. установить наличие нефротического синдрома у больного.

2. определить наличие осложнений нефротического синдрома.

3. назначить план обследования и индивидуальный план лечения

Мотивация актуальности темы.

Нефротический синдром часто осложняется развитием фатальных осложнений, среди которых наиболее серьезными являются гиповолемический нефротический криз, тромбоэмболические осложнения, остроая почечная недостаточность, отек паренхиматозных органов, отек головного мозга и сетчатки, развитие инфекционных осложнений (пневмонии, перитонита, сепсиса). Данные состояния требуют быстрой диагностики и неотложной интенсивной терапии.

Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний:

методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать основы патогенеза и клиники осложнений нефротического синдрома, методы их предупреждения, основные подходы к лечению и принципы ургентной терапии осложнений нефротического синдром; студенты должны уметь – оказать неотложную помощь при гиповолемическом нефротическом шоке, ОПН, отеке головного мозга, тромбоэмболии легочной артерии.

Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на клинические проявления осложнений нефротического синдрома.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Тяжесть состояния при нефротическом синдроме может усугубляться рядом осложнений, среди которых наиболее серьёзными являются следующие:

• инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые);

• гиповолемический нефротический криз (шок);

• ОПН;

• отёк мозга, сетчатки;

• сосудистые осложнения, гиперкоагуляция и тромбозы.

Инфекции (пневмонии, пневмококковый перитонит, сепсис) чаще всего определяли в доантибактериальную эру прогноз больных с нефротическим синдромом; они объясняются в первую очередь снижением иммунитета и усугубляются используемой в наше время активной иммунодепрессивной терапией нефротического синдрома.

Развитию инфекции, в том числе с клинической картиной рожи, могут способствовать нарушение целостности кожных покровов (трещины в области отёчной кожи, травмы при подкожных инъекциях). Возникающее в этих случаях воспаление обычно обусловлено B-гемолитическим стрептококком (рожистое воспаление), а также стафилококком или другими грамположительными бактериями и требует лечения антибиотиками.

Рожистое воспаление следует дифференцировать от мигрирующих эритем при нефротическом кризе. Если болезненные мигрирующие рожеподобные эритемы самой различной локализации (чаще в области живота, нижних конечностей) сопровождаются выраженными абдоминальными болями, часто с перитонеальными симптомами и снижением диуреза, то можно думать о развитии так называемого нефротического криза — одного из начальных проявлений гиповолемического шока.

Нефротический криз — абактериальное осложнение нефротического синдрома, характеризующееся анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии анасарки и тяжёлой гипоальбуминемии, сосудистого коллапса (гиповолемического шока). Именно гиповолемия выступает главным патофизиологическим звеном нефротического криза. Нефротический криз следует дифференцировать с сосудистым тромбозом, для которого характерны сильные боли, геморрагические высыпания, тромбоцитопения, соответствующие изменения коагулограммы (динамическое изучение коагулограммы обязательно для больного с нефротическим синдромом).

ОПН — важное, хотя и редкое осложнение нефротического синдрома. Оно развивается вследствие тромбоза почечных вен, острого криза локальной (почечной) гиперкоагуляции, гиповогмического шока, при сепсисе, на фоне терапии диуретиками и НПВС, введения больших количеств ренгеноконтрастнных веществ. У детей более частая причина ОПН — сепсис и тромбозы.

Отёк мозга при нефротическом синдроме возникает очень редко, обычно на высоте развития массивных отёков. Он проявляется вялостью, заторможенностью пациента, иногда может перерасти в кому. Прогноз серьёзный. Состояние требует немедленных реанимационных мероприятий. Отёк сетчатки глаз нередко развивается у отёчных больных. По мере уменьшения общих отёков и повышения в крови альбумина отёк сетчатки уменьшается.

Сосудистые осложнения нефротического синдрома включают периферические флеботромбозы, тромбоэмболию лёгочной артерии, тромбозы артерии почки с развитием инфарктов её паренхимы. Наконец, при нефротическом синдроме, учитывая свойственную этим больным гиперлипидемию, возможно ускорение атеросклероза с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда и инсультов.

Длительно существующий нефротический синдром независимо от его причины вызывает прогрессирование нефропатии с развитием ХПН. Стойкая «большая» протеинурия, как уже было отмечено, сама по себе повреждает почечные структуры — канальцы и интерстиций, вызывая интерстициальное воспаление и тубулоинтерстициальный склероз. При этом степень повреждения и риск прогрессирования почечной недостаточности чётко коррелируют с величиной протеинурии. Ещё раз следует подчеркнуть, что стойкая «большая» неселективная протеинурия — один из главных факторов прогрессирования хронических заболеваний почек.

Итак, нефротический синдром всегда следует рассматривать как состояние, значительно ухудшающее общий прогноз нефрологического больного и с точки зрения быстрого развития почечной недостаточности, и с точки зрения присоединения ряда осложнений, усугубляющих тяжесть состояния ещё до наступления снижения почечных функций.

ЛЕЧНИЕ НЕФРОТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

Патогенетическое лечение.

В связи с тем, что в основе нефротического синдрома лежит иммуновоспалительный механизм, следует применять методы ле­чения, которые способны оказать на него влияние. К патогенети­ческому лечению относятся: лечение глюкокортикоидами, цито­статиками, антикоагулянтами и антиагрегантами, НПВС, 4-компо­нентная терапия, плазмаферез, гемосорбция.

Глюкокортикоидная терапия.

Глюкокортикоидная терапия наиболее показана при липоид­ном н

розе, нефротическом синдроме при остром гломеруло­нефрите, нефротической форме хронического гломерулонефрита (при длительности заболевания не более2 лет),нефротическом синдроме лекарственногогенеза и при системной красной волчанке.

При тяжелом нефротическом синдроме, особенно у больных с подострым гломерулонефритом, СКВ, используется метод пульс­-терапия метилпреднизолоном (внутривенное капельное введение по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) с последующим продолжением курса лечения обычными дозами преднизолона.

Лечение цитостатиками

Цитостатики назначаются больным с нефротическим синдро­мом при наличии противопоказаний к глюкокортикоидной тера­пии или при отсутствии эффекта от нее. эти препараты эффек­тивны при нефротическом синдроме на почве узелкового периар­териита, синдрома Вегенера. Они показаны также при смешанной форме хронического гломерулонефрита, нефротическом синдроме, обусловленном СКВ, синдромом Гудпасчера, подострым гломеру­лонефритом.

При тяжелом и упорном течении нефротического синдрома, особенно у больных СКВ, подострым (злокачественным) гломеру­лонефритом, применяется пульс-терапия циклофосфамидом.

Цитостатики противопоказаны при ХПН без признаков ак­тивности, при нефропатии беременных, при синдроме панцитопе­нии, лейкопении, тромбоцитопении, при наличии инфекционных заболеваний.

Сочетанное применение глюкокортикоидов и цитостатиков позволяет уменьшить дозу препаратов и выраженность побочных эффектов.

Лечение гепарином и антиагреraнтами

Гепарин и антиагреганты применяются в комплексной тера­пии нефротического синдрома при отсутствии известных противо­показаний к антикоагулянтам и антиагрегантам (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагические диатезы). Гепарин и антиагреганты наиболее показаны прежде всего при нефротическом синдроме на почве различных вариантов гломеру­лонефрита, СКВ, системных васкулитов с выраженным отечным синдромом и олигоанурией, так как клинический эффект гепарина проявляется прежде всего в увеличении диуреза.

Применение НПВС

НПВС в качестве патогенетического средства при нефротиче­ском синдроме малоэффективны. Они обычно применяются в качестве вспомогательной или поддерживающей терапии либо при отсугствии возможностей проводить терапию перечисленными выше средствами патогенетической терапии. Учитывая отрица­тельное влияние на функциональное состояние почек, НПВС в лечении нефротического синдрома в настоящее время применяют­ся редко.

4.5. 4-компонентная терапия

4-компонентная терапия (одновременное назначение предни­золона, цитостатиков, гепарина, курантила) применяется при наи­более тяжелых формах нефротического синдрома.

Плазмаферез и reмосорбция

Плазмаферез и гемосорбция применяются в комплексной те­рапии нефротического синдрома при упорном, тяжелом его тече­нии при отсутствии эффекта от других методов и средств патоге­нетической терапии.

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: