Формы организации здравоохранения

Здравоохранение является наиболее гуманной сферой деятельности человека; оно оказывает заметное влияние на экономику государства. Предупреждение и своевременное эффективное лечение болезней позволяет сохранять трудовые ресурсы общества и тем самым предотвращать или уменьшать материальные потери, возникающие в результате отрыва рабочего или служащего от выполнения своих обязанностей.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) предложена классификация, которая выделяет три первичных типа систем здравоохранения:

1 – государственная, или система Бевериджа;
2 – система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка;
3 – негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения.

Ряд авторов выделяют также модели, учитывающие особенности различных государств:

1) универсалистская (модель Бевериджа),
2) социального страхования (модель Бисмарка),
3) "южная модель" (Испания, Португалия, Греция и частично Италия),
4) институциональная или социал-демократическая "скандинавская модель",
5) либеральная (остаточного социального обеспечения),
6) консервативная корпоративная (Япония),
7) латиноамериканская,
8) системы здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии,
9) системы здравоохранения стран с переходной экономикой.

При большом разнообразии национальных и исто­рических особенностей, имеющих место в различных странах мира, существует пять основных, устойчи­вых моделей здравоохранения, принципиально отли­чающихся друг от друга степенью вмешательства го­сударства, формой собственности производителей медицинских услуг, степенью охвата населения про­граммами государственной поддержки, источниками финансирования.

Мы рассмотрим подробнее пятиуровневую модель. Трехуровневая органично входит в нее и касается в основном стан Европы. Девять уровней учитывают специфику отдельных стран и учтены в пятиуровневой.

1. Организация национальных систем здравоохране­ния на негосударственной (частной) основе. К таким моделям относятся системы без существенной госу­дарственной поддержки малоимущих категорий граж­дан, основанные на простых законах потребительско­го рынка. Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Неимущее население не имеет досту­па к квалифицированной медицинской помощи. В развитых странах мира такие системы существо­вали до конца XIX века. Производители медицинских услуг были представлены независимыми частными врачебными практиками, а участие государства сво­дилось к обеспечению необходимых противоэпиде­мических мероприятий и минимальных санитарных условий в местах общественного пользования, а так­же ряде мер по изоляции и лечению больных, пред­ставляющих опасность для общества (инфекционных, психиатрических и т. п.). В настоящее время такие си­стемы существуют только в ряде наименее развитых стран Азии и Африки.

2. Организация национальных систем здравоохране­ния на негосударственной основе с государственным регулированием программ обязательного медицин­ского страхования для отдельных категорий граждан. В эпоху раннего капитализма, когда, с одной стороны, развитие получили сложные медицинские технологии (полост­ная хирургия, наркоз, рентген и т. п.) и потребовались коллективные действия для проведения комплексного лечения (развитие частных больниц и госпиталей, спе­циализация персонала), а с другой стороны, покрытие затрат на лечение стало проблемой для большинства на­селения. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие част­ного страхового дела. Принцип общественной солидар­ности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зар­плату и не имевших больших капиталов. В этот период постепенно уси­ливалась роль государства в формировании законода­тельной правовой базы, начали вводиться элементы обязательного медицинского страхования для отдель­ных категорий граждан. Некоторые изменения этой формы здравоохранения в США коснулись определен­ных групп, которым медицинская помощь оказывает­ся бесплатно или на льготных условиях: государственным служащим, ветеранам войн, неимущим, лицам старше 65 лет, психическим больным.

В любом случае государственная поддержка при такой модели не носит всеобщего характера, а взаи­моотношения между производящей, финансирую­щей, контролирующей и потребляющей сторонами основаны на свободном выборе, независимости, дву­сторонних договорных обязательствах. При этом объем и номенклатура обслуживания основаны на конкуренции и рыночной саморегуляции спроса и предложения.

Значительная часть населения не имеет гарантиро­ванной медицинской помощи. Особенностью системы является необоснованный объем затрат (13—18% от ВВП), тенденция к перепотреблению медицинской по­мощи имущими слоями населения, отсутствие эффек­тивных регуляторов цен и объемов медицинской дея­тельности.

В настоящее время подобные системы существуют в США, большинстве арабских, африканских и ряде латиноамериканских стран.

3. Организация национальных систем здравоохране­ния на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования. Более современная и со­вершенная модель всеобщего обязательного медицин­ского страхования зародилась в конце XIX века в Гер­мании и получила развитие в период после 1-й мировой войны, в 50-е годы в большинстве европейских стран. Основной характеристикой такой модели является то, что государство с целью обеспечения гарантиро­ванной медицинской помощью большинства населе­ния (за исключением самых богатых) посредством за­кона обязывает всех работодателей и самих граждан в обязательном порядке отчислять часть дохода на ме­дицинскую страховку, а производителей медицинских услуг обеспечивать население медицинской помощью в рамках государственных нормативов (программы ОМС) при посредничестве страховых организаций.

Таким образом, имея рыночную структуру здраво­охранения, представленную независимыми частными производителями, страховыми компаниями, не изымая средств у работодателей и граждан, но, обязав их осу­ществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в меди­цинской помощи посредством закона, само при этом непосредственно в производстве услуг не участвуя.

Государственные органы управления здравоохра­нением в основном выполняют функции экспортно-аналитических и арбитражных служб при муниципа­литете, реализуют отдельные государственные и тер­риториальные программы и занимаются вопросами санитарно-эпидемиологического благополучия.

Внедрение общенациональных систем обязатель­ного медицинского страхования в большинстве разви­тых стран мира позволило обеспечить их население га­рантированной медицинской помощью, повысить эф­фективность здравоохранения и резко ограничить затраты.

По эффективности здравоохранение, основанное на принципах обязательного медицинского страхова­ния (8— 12% от ВВП) уступает только государственным системам (государственное медицинское страхование и государственное здравоохранение).

4. Организация национальных систем здравоохра­нения на основе всеобщего государственного меди­ко-социального страхования. После второй мировой войны ряд ведущих стран мира, переняв у Советского Союза эффективные принципы государственного ре­гулирования, но, сохранив и частный сектор элитных и дополнительных услуг, построили страховые моде­ли, которые существенно отличаются от «классичес­кой» схемы обязательного медицинского страхования и которые можно характеризовать как модели госу­дарственного медицинского страхования

Характеристикой такой модели является то, что го­сударство непосредственно координирует всю верти­каль взаимоотношений и само обеспечивает производ­ство медицинских услуг всему населению. А значит, в функции государственных органов управления за­кладывается ответственность за сбор средств. Это, в свою очередь, подразумевает наличие отраслевой на­логовой инспекции по сбору средств, полное управле­ние финансами, четкую систему госзаказа, наличие госсектора и муниципального — с государственным статусом производителя медуслуг (или, как практикуется, например, в Японии, с некоммерческим принци­пом оплаты деятельности ЛПУ по фиксированным це­нам, при которых они практически работают как госу­дарственные). Отсюда — конкретные программы по объемам, затратам и жесткие регуляторы этих объе­мов. И, соответственно, совершенно конкретные обя­зательства для всех граждан.

Система государственного страхования является наиболее экономичной и рациональной моделью в ор­ганизации медицинского обслуживания населения по тем направлениям, которые берет на себя государство (6 — 9% от ВВП). Фактически это модель XXI века для стран, где стремятся ограничить расходы, не потеряв в эффективности и качестве.

В некоторых странах (Великобритания, Италия, Ис­пания) бесплатная помощь оказывается только на ос­новных этапах курса лечения, а условия ее предостав­ления (комфортность, очередность) существенно от­личаются от условий частной медицины. Поэтому там, помимо системы медицинского обслуживания в пре­делах государственного страхования (ГМС) широко представлен приватный сектор и программы ДМС, ис­пользующие негосударственную лечебную базу. В других странах добровольное медицинское страхо­вание почти не развито (Япония) или вообще отсутст­вует (Канада).

5. Организация национальных систем здравоохране­ния на основе монопольной государственной модели. Монопольная государственная система здравоохране­ния, существовавшая в бывшем СССР и странах соци­алистического содружества, основывалась на распоря­дительно-распределительном принципе управления. Такая система была ориентирована на централизован­ный механизм формирования бюджета отрасли, орга­низацию материально-технического и лекарственного обеспечения на основе госзаказа и фондового снабже­ния по фиксированным ценам, формирование и раз­витие лечебной сети в соответствии с государственны­ми нормативами по штатам, ресурсам, заработной пла­те и т. п.

Особенностью таких систем являлось монопольное построение структуры лечебной сети, стандартизация медицинской помощи без возможностей предоставле­ния дополнительных платных услуг и элитного гости­ничного обслуживания (за исключением партийной и хозяйственной элиты), отсутствие конкурентной среды и экономических стимулов в работе медицин­ского персонала.

Финансирование медицинской деятельности осу­ществлялось исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависел от реальных налоговых поступле­ний и взносов от каждой конкретной территории, т. е. существовала система единого заказчика медицин­ской помощи в лице государства.

Исходя из этого, система управления здравоохра­нением не требовала отдельной независимой структу­ры заказчика, отвечающего за сбор средств и интере­сы населения на каждой территории и фактически бы­ла представлена только вертикалью исполнителя, включающей федеральный (Минздрав), территори­альный (облздрав), местные органы управления и уч­реждения здравоохранения.

Итак, в основе каждой из рассмотренных моделей организации системы здравоохранения лежит различное понимание того, что же является товаром в сфере здравоохранения. Отношение к медицинской услуге как к частному, общественному или квазиобщественному благу определяет и роль государства в системе охраны здоровья, и формирование цен на рынке медицинских услуг, и оплату труда людей, занятых в этой сфере.

Результаты анализа трех основных моделей здравоохранения для некоторых стран выражены в таблице, приведенной ниже.

Какая же из моделей здравоохранения является наиболее эффективной: рыночная, государственная или социально-страховая? Каждая из моделей обладает своими достоинствами и недостатками.

Таблица 1 - Национальные модели здравоохранения