 |
Критичность к своему состоянию.
|
|
|
|
Примерные вопросы:
Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от
заболевания?
Вам надо еще лечиться? Вы все помните или что-то еще забываете? Чем Вы собираетесь заняться в ближайшее время? Комментарий: Наличие критичности к своему состоянию свидетельствует о личностной сохранности и соответственно сохранности лобных долей мозга. Отсутствие критичности свидетельствует об обратном.
СОСТОЯНИЕ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ
1. Кинестетический кистевой и пальцевый праксис — вос
произведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1).
Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от вослроизведения поз
свидетельствуют о наличии кинестетической кистевой и пальцевой
апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования
постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария.
2. Кинетический (динамический) праксис — воспроизведение
серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное
постукивание.
Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования премоторной (прецентральной) области левого полушария.
3. Конструктивный праксис — конструирование из деталей
или, если больному это доступно, кубики Кооса.
Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструиро
ванию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и со
ответственно неполноценности функционирования теменной доли
левого полушария.
Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочной доли справа.
|
|
|
4. Реципрокная координация (проба Озерецкого).
Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы сви
детельствует о нарушении межполушарных двигательных коорди
нации и соответственно о плохой проводимости или повреждении
мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей.
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис. 1. Кистевые и пальцевые позы.
I i!
ИССЛЕДОВАНИЕ ГНОЗИСА
Зрительный гнозис.
• 1.1. Предметный гнозис — узнавание реалистических, перечеркнутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга — рис.2). Комментарий:
• Затруднения в узнавании реалистических изображений свиде
тельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следова
тельно, о недостаточности функционирования затылочных долей
обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объяс
няется тем, что полушария в функциональном отношении близки к
эквипотенциальное™, и в случае сохранности одного из полуша-
рий функция осуществляется.
• Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, тене
вых изображений свидетельствуют о недостаточности функциони
рования левого полушария.
• Затруднения в понимании художественных изображений сви
детельствуют о недостаточности функционирования правого по
лушария.
1.2. Оптнко-пространственый гнозис — ориентация в помеще
нии, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание
времени по часам, нахождение заданных пунктов на географиче
ской карте и пр.
Комментарий:
• Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хоро
шо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико-
пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответст
венно о неполноценности функционирования теменно-затылочной
области правого полушария.
|
|
|
• Неспособность к определению времени на часах, к ориентации
If. в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах дея
тельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной
агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценно
сти функционирования теменно-затылочной области левого по
лушария.
1.3. Лицевой гнозис —узнавание хорошо знакомых лиц на портре
тах (можно использовать портреты известных больному людей, в
т. ч. и семейный альбом).
2 Зак. 3719. 9
|
|
|
Рис. 2, 10
Комментарий: Неспособность узнать хорошо знакомое лицо на портрете свидетельствует о наличии лицевой агнозии и соответственно неполноценности функционирования теменно-затылочной доли правого полушария.
1.4. Цветовой гнозис — а) узнавание цвета (используются полоски
бумаги, окрашенные в разные цвета или другие предметы);
б) классификация по цвету (раскладывание заранее заготовленных
цветных полосок).
Комментарий:
• Неспособность узнать заданный цвет на предъявленных об
разцах (при отсутствии дальтонизма) свидетельствует о наличии
цветовой агнозии по субдоминантному типу и соответственно о
неполноценности функционирования затылочной доли правого
или обоих полушарий.
• Неспособность составить цветовую гамму, расположив по по
рядку оттенки цвета от темного к светлому и наоборот, свидетель
ствует о наличии цветовой агнозии по доминантному типу и соот
ветственно о неполноценности функционирования затылочной
доли левого полушария.
1.5. Пальцевый гнозис — показ заданного пальца: а) по образцу;
б) по названию.
Комментарий:
• Неспособность показать заданный палец по образцу свиде
тельствует о наличии пальцевой агнозии и соответственно о не
полноценности функционирования теменной доли левого полуша
рия.
• Неспособность показать заданный палец по названию может
свидетельствовать о наличии пальцевой амнестической афазии
(непонимании названий пальцев при понимании названий предме
тов и других частей тела) и соответственно о неполноценности
функционирования височно-теменной доли левого полушария.
2. Сомато-сенсорный гнозис (стереогноз) — определение места прикосновения на теле (с закрытыми глазами); узнавание предметов на ощупь (мешочек с фигурками). Комментарий:
|
|
|
• Неспособность указать место прикосновения к той или иной
части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориента
ции в собственном теле) и соответственно о неполноценности
функционирования теменных долей обоих полушарий (функциональная эквипотенциальность обеих сторон). • Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельствует о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.
Акустический гнозис.
3.1. Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса жи
вотных, и предметных) -<- можно использовать диктофонные за
писи шумов.
Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать неречевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой агнозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария.
3.2. Узнавание знакомых мелодий.
Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свидетельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли.
ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ
Импрессивная речь.
1.1. Понимание речи.
Ситуативный и неситуативный диалог — ответы на вопросы, выполнение устных инструкций.
Примерные вопросы — те же, что и в начальной беседе. Примерные инструкции:
Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! Положите ручку в карман! и т. п.-
Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся первичным дефектом при грубой сенсорной афазии. Топически представлена дисфункция височной доли левого полушария.
1.2. Соотнесение названия с предметом — показ предметов и час
тей тела по названиям.
Примерные инструкции:
Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п. Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами. Комментарий: Затруднения в понимании инструкций — показатель нарушения понимания речи. Неспособность к показу называемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наиболее важных диагностически симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорной афазии. Локализация очага поражения — также височная область левого полушария.
|
|
|
1.3. Понимание сложно построенной речи — объяснение логико-грамматических конструкций.
Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформулированных в форме логико-грамматических конструкций свидетельствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграм-матизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения — зона перекрытия (ТРО) левого полушария.
Экспрессивная речь.
2.1. Автоматизмы порядковой речи — порядковый счет до 10, пе
речисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных
пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детст
ва стихов, пение хорошо известных песен со словами.
Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетель
ствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в
правом полушарии или на подкорковом уровне).
2.2. Аффективно окрашенные автоматизмы типа «ах ты, черт!»,
«не знаю!», «как же так?!» и пр.
Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования.
Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует_ о низком спонтанном компенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следовательно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии.
Примечание: Отсутствие речевых автоматизмов — неблагоприятный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного' типа), поскольку они являются свидетельством определенной артикуляционной активности.
2.3. Соотношение объемов произвольной и непроизвольной речи.
Комментарий: Наличие значительного объема непроизвольной ре
чи при неспособности к произвольной речи (по заданию) свидетель
ствует о диссоциированном характере нарушения экспрессивной
речи. Он обусловлен индивидуальными особенностями мозговой ор
ганизации речевой функции, а именно высоким спонтанным ком
пенсаторным потенциалом правого полушария мозга и, следователь
но, наличием явного или скрытого левшества или амбидекстрии.
Примечание: Вывод о наличии или отсутствии такой диссоциации
делается на основании результатов всего обследования. Он важен
при всех формах афазии, т.к. свидетельствует об активном уча
стии в компенсаторном процессе здоровых участков мозга и, пре
жде всего, правого полушария.
|
|
|
2.4. Повторение.
2АЛ. Повторение звуков, слогов.
Предъявляются звуки и слоги, из разных по месту и способу образования групп:
Губные (п, б, м), переднязычные (т, д, н), заднеязычные (г, к, х), среднеязычный (й), свистящие (с, з, ц) шипящие (ш, ж, ч), дифтонги с й (я, е, ё, ю). Одни из них произносятся как изолированные звуки (ш, ж, я...), другие как слоги (ма, ми, су, се...) Комментарий: Неспособность" повторения предъявляемых речевых стимулов, затруднения и ошибки в этом виде деятельности могут носить различный характер, поэтому обращается внимание на артикуляционную сторону произносительного акта.
• Смазанность артикуляции при сохранности обобщенной про
износительной схемы звуков и слогов свидетельствует о нали
чии дизартрии.
• Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых
мышц свидетельствуют о наличии афферентной артикуляци
онной апраксии, т. е. о распаде представлений об артикулеме
(обобщенной артикуляционной схеме звука речи) и его ассо-
циативной связи с соответствующей фонемой. Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении звуков и слогов свидетельствует о первичной сохранности афферентного артикуляционного праксиса.
Нарушение повторения отдельных звуков и слогов, т. е. распад артикулемы является первичным дефектом при моторной афазии афферентного типа. Он лежит в основе системных расстройств речи в виде негрубых дефектов понимания, трудностей актуализации слов и фраз, чтения и письма, т. к. не обеспечивает внутренних артикуляционных подкреплений различных речевых действий.
Локализация очага поражения при афферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, афферентной моторной афазии — постцентральная (нижнетеменная) область левого полушария. 2.4.2. Повторение слов и фраз.
Предъявляются слова и фразы различной степени лингвистической сложности. Примерный перечень слов и фраз:
| Мама, лапа, каша, луна... | Собака лает |
| Кот, дом, лес... | Кошка ловит мышку |
| Кошка, ложка, парта... | Ребенок бежит к маме |
| Молоко, собака, машина.... | Продавец стоит за прилавком |
| Комната, квартира, серебро... | По улице едут машины |
| Половник, полковник, поклонник... | Врач осматривает больного в кабинете |
Комментарий: Неспособность повторения слов и фраз, затруднения и ошибки в этом виде деятельности так же, как и при повторении звуков и слогов, могут носить различный характер — дизарт-рический и апраксический.
• Смазанность произнесения текста при сохранности языковых
(лексико-грамматических) параметров свидетельствует о на
личии дизартрии.
• Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых
мышц свидетельствуют о наличии эфферентной артикуляци
онной апраксии, т. е. о распаде кинетической мелодии, состав
ленной серией артикулем, и ассоциативной связи серии арти-
кулем с серией соответствующих фонем.
• Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении слов и
фраз свидетельствует о первичной сохранности эфферентного
артикуляционного праксиса.
|
|
|
|
Нарушение повторения серии звуков и слогов, т. е. слов и фраз, является первичным дефектом при моторной афазии эфферентного типа. Он лежит в основе тех же системных расстройств, что и при афферентной моторной афазии, т. к. и в этом случае не обеспечены внутренние артикуляционные подкрепления различных речевых действий. Характерно для этой формы афазии и нарушение слоговой структуры слова, базирующейся на ритмической основе. Распад же «кинетической мелодии» слова включает и нарушение его ритмической компоненты.
Локализация очага поражения при эфферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, эфферентной моторной афазии — пре-моторная (прецентралышя) область левого полушария.
2.5. Называние.
2.5.1. Называние предметов (рис. 3).
Комментарий: Неспособность назвать предмет (забывание названия или описание функции предмета вместо номинации) является первичным дефектом при акустико-мнестической (по А.Р. Пурия) или предметной амнестической (по Е.П. Кок) афазии, который обусловливает системные расстройства в виде нарушений понимания речи, актуализации фразы, чтения и письма из-за дефицита слов. Локализация очага поражения — височная и височно-затылочная область левого полушария (по Е.П. Кок).
2.5.2. Называние действий и спонтанная речь.
Называние действий проверяется по сюжетным картинкам (рис. 4). Вопросная речь в диалоге обследуется с помощью побуждения больного к задаванию исследующему вопросов. Примерные инструкции, побуждающие больного задать вопрос: Спросите, как меня зовут? Спросите меня, как я себя чувствую? Спросите меня, в каком городе я живу? Спросите меня, кто я по специальности? Спросите меня, что я больше люблю молоко или компот? Комментарий: Нарушения в спонтанной речи могут выступать на 3-х уровнях: а) мышечном (измененный тонус речевых мышц, объем их движений; б) артикуляционном; в) языковом. • Наличие смазанности Произнесения текста свидетельствует о дизартрическом характере нарушений.
Рис. 3.
|
|
• Наличие фонетических искажений, т. е. искажений артикуля
ционных схем, поиски артикуляций, искажение серийной ор
ганизации слов и фраз свидетельствуют об апраксическом ха
рактере нарушений (наличии афферентной или эфферентной
артикуляционной апраксии).
• Неспособность называния действий (предикативности речи)
при относительно сохранной способности называть предметы
в сочетании с низкой речевой инициативой (бедностью, моно
тонностью речи) является первичным дефектом при динами
ческой афазии. Он приводит к системным расстройствам в ви
де бедности речи, семантической и синтаксической упрощен
ности фразы, вплоть до аграмматизма телеграфного стиля, на
рушений спонтанного («от себя») письма.
Локализация очага поражения —- заднелобная доля левого полушария.
2.6.2. Спонтанная речь в монологе (пересказе, рассказе, импровизации).
Комментарий: Тот же, что и к спонтанной речи в диалоге, но несколько усложненный ввиду большей сложности монологической речи, чем диалогической.
Примечание: Наличие диссоциации между результатами обследования, с одной стороны, понимания первичного состояния понимания речи и повторения, а с другой, — спонтанной речи, т.е. когда в тестах на понимание и повторение дефект отсутствует, а в спонтанной речи присутствует, следует рассматривать как афазию по типу дезавтоматизации сложившихся речевых навыков (атипичную).
2.7. Чтение — букв, слов, фраз, тестов.
2.1 Л. Глобальное чтение — узнавание и показывание заданных слов, раскладывание подписей к картинкам.
Комментарий: Неспособность к глобальному чтению свидетельствует о наличии грубой алексии, а также о низком компенсаторном потенциале «здорового» мозга, и, прежде всего, правого полушария (симультанный охват текста). Такая алексия может иметь место в структуре дефекта любой из форм афазии. 2.7.2. Аналитическое чтение.
Комментарий: В основе неспособности прочесть предъявляемые графические знаки может лежать потеря представления об обобщенном оптическом образе буквы (графемы) и выступать в виде
первичной оптической алексии (дислексии). Она носит, как правило, изолированный характер, а значит, не приводит к системным речевым дефектам.
Локализация очага поражения — затылочная область левого полушария.
Другой причиной дислексии при афазии может являться неполноценность фонематических представлений, характерных для сенсорной афазии. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и фонемой. Локализация очага поражения — височная доля левого полушария.
Следующим фактором, обусловливающим дислексию, является неполноценность артикуляционной стороны речи. В этом случае страдает ассоциативная связь между неполноценностью артикулирования, характерная для моторных афазий. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и артикулемой. Топически имеет место неполноценность функционирования теменной или премоторной области левого полушария.
2.8,. Письмо — букв, слов, фраз, текстов.
2.8.1. Списывание.
Комментарий: Неспособность списывать предъявляемые символы может иметь место при грубых моторных и сенсорной афазиях. В ее основе лежит: а) потеря представления об обобщенном оптическом образе буквы (графемы) и соответственно функциональная неполноценность затылочной области левого полушария; б) нарушение графомоторной функции пишущей руки и соответственно функционирования премоторной области левого полушария; в) распад ассоциативной связи между графемой, фонемой и графомо-торным навыком. Соответственно имеет место неполноценность функционирования проводящих путей, связывающих затылочную область (графема), височную (фонема) и премоторную (графомо-торный навык).
2.8.2. Диктант.
Комментарий: Неспособность или затруднения писать под диктовку могут иметь место при любой форме афазии и быть обусловленной распадом ассоциативной связи фонема — графема. Она, как правило, проявляется в трудностях: а) членения речевого потока (неполноценность функционирования левой височной доли); б) удержания диктуемого текста в оперативной слухоречевой памяти (неполноценность функционирования нижней части левой височной доли).
2.8.3. Самостоятельное п исьмо.
Комментарий: Неспособность писать самостоятельно («от себя») при наличии способности списывать и писать под диктовку может быть обусловлена: а) снижением речевой инициативы и выступать в составе динамической афазии, обусловленной неполноценностью функционирования заднелобных отделов левого полушария; б) неспособностью оформить мысль словами по законам языка при любой из форм афазии.
|
|
|
