 |
Проблемы социальных отношений в регионах Российской Федерации
|
|
|
|
Укрупнение регионов стало актуальным механизмом региональной политики с 2004 г., когда началось объединение автономных округов и «материнских» территорий. Принятие федерального закона (ФЗ 131), резко ограничившего бюджетную самостоятельность автономных округов, сделало объединение почти неизбежным. Только два автономных округа (Ханты-мансийский и Ямало-Ненецкий) заключили в 2004 г. особое соглашение с Тюменской областью о разграничении бюджетных полномочий, отодвинув решение проблемы на 2008 г.
Объединение призвано разрешить противоречия в управлении «матрешечными» субъектами РФ, существующие с начала 1990-х годов. Кроме того, принято считать, что число субъектов РФ слишком велико, и это снижает эффективность управления. При таком подходе модель объединения автономных округов, ранее входивших в состав более крупных регионов, выглядит наиболее очевидной. Выбор механизма укрупнения обосновывается и тем, что более сильные «материнские» территории (края и области) должны стать «локомотивами» развития автономных округов, так как большинство округов невелики по численности населения и экономически слаборазвиты.
Исходя из этой логики, объединение может быть эффективным механизмом региональной политики, если соблюдаются два базовых принципа:
· «материнские» территории способны быть «локомотивами» развития: уровень их экономического развития значительно выше, а региональные власти способны реализовать эффективную модель интеграции и модернизации;
· сами автономные округа не способны преодолеть экономическое отставание, политика их властей пассивна.
Протестируем ситуацию в «матрешечных» субъектах на соответствие этим принципам.
|
|
|
С точки зрения экономического неравенства они не соблюдаются как минимум для трех нефтегазодобывающих округов – Ханты-мансийского, Ямало-Ненецкого и Ненецкого. Ханты-мансийский и Ямало-Ненецкий АО совокупно дают 91% ВРП и 97% промышленного производства всей Тюменской области (с округами). Доля Ненецкого АО в промышленном производстве Архангельской области выросла к 2004 г. до 30%, а доля в совокупном ВРП – до 24%, хотя доля округа в населении – только 3% (табл. Таким образом, объединение не может быть механизмом ускорения развития этих округов, они значительно опережают свои «материнские» территории по большинству важнейших душевых показателей – ВРП, инвестициям, денежным доходам, скорректированным на стоимость жизни в регионе. Тюменские автономные округа имеют и более низкий уровень бедности населения по сравнению с областью.
Помимо несоответствия принципам, обеспечивающим экономическую эффективность укрупнения, возникают и другие проблемы. Политика федеральных властей в отношении ведущих нефтегазодобывающих автономных округов строится на централизованном и масштабном перераспределении ресурсных доходов в пользу всех остальных субъектов РФ. Объединение приведет к тому, что первыми в очереди потребителей ресурсной ренты будут стоять «материнские» территории, они уже обладают законодательно закрепленными рычагами перераспределения по ФЗ 131. Следовательно, для федерального центра условия перераспределения ресурсной ренты усложняются. Кроме того, нужно учитывать и политико-экономические последствия возможного объединения. Единая Тюменская область – это не только субъект, простирающийся от Северного Ледовитого океана до казахстанской границы и фактически делящий страну пополам, но также субъект, концентрирующий более 10% суммарного ВРП регионов страны и 13% их промышленного производства.
|
|
|
Таблица 1. Валовой региональный продукт (ВРП) автономных округов в общем ВРП субъекта в 2003 г. См. приложение 2.
Помимо нефтегазодобывающих, все остальные «матрешечные» автономные округа малы и по экономическому весу, и по численности населения, поэтому для них объединение кажется очевидным решением. Но в действительности предпосылки для объединения различны. Как уже отмечалось, механизм объединения может дать позитивные результаты при наличии двух условий: объединении с сильным регионом-лидером, ресурсы которого будут использоваться для поддержки слаборазвитых округов (позитивное условие), и неспособности властей округа изменить социально-экономическую ситуацию (негативное условие).
При объединении Камчатской области с Корякским АО условие сильной «материнской» территории не соблюдалось, поскольку экономическое положение Камчатской области не лучше округа, хотя достоверность сопоставлений относительна из-за значительной доли теневой экономики в рыбной отрасли и недостаточно точного измерения Росстатом фактора удорожания). Однако при этом срабатывало второе условие – слаборазвитый и малонаселенный округ плохо управлялся, примером может служить неоднократно срывавшийся северный завоз.
В целом два базовых условия не соблюдаются в случае объединения более чем половины автономных округов РФ (5 из 9), не считая Чукотского АО, который не является «матрешечным» субъектом и пока не включен в число укрупняемых. Следовательно, даже по формальным основаниям процесс тотального объединения не выглядит эффективным решением, необходима дифференцированная региональная политика. Разумеется, в том случае, если рассматривать объединение с рациональных позиций, а не как чисто политическую задачу.
Отставание слаборазвитых автономных округов обусловлено долговременными негативными факторами развития: удаленностью и слаборазвитой инфраструктурой, отсутствием минеральных ресурсов или сверхвысокими затратами на их освоение. Для преодоления целого комплекса негативных факторов развития требуются огромные инвестиции, которые не могут обеспечить даже наиболее развитые «материнские» территории, не говоря уже о более слабых. Особенно показателен пример Забайкалья. Его депрессивность в 1990-е годы была неизбежной, так как в советское время (1960-1980-е годы) экономика Читинской области и Агинского Бурятского АО получала минимум инвестиций, крупные проекты ресурсного освоения и развития инфраструктуры реализовывались в других сибирских регионах. Результатом общей недоинвестированности стали наихудшие показатели Читинской области по социальным параметрам среди «русских» регионов РСФСР. Агинский Бурятский округ как аграрная периферия Читинской области отличался еще большей недоинвестированностью и слаборазвитостью.
|
|
|
В продвинутых регионах России работают объективные факторы ускорения экономического роста: выгодное местоположение и агломерационный эффект (Ленинградская, Московская области), близость к портам, развитая инфраструктура и благоприятные агроклиматические условия (Ростовская область, Краснодарский край), не менее значимым фактором роста остается ресурсообеспеченность. Небольшие автономные округа, расположенные в удаленных и слабоосвоенных частях страны и не обладающие значительными природными ресурсами, таких факторов роста не имеют.
При неблагоприятных объективных условиях развития важнейшими становятся субъективные факторы роста. Это инициатива самих субъектов РФ, их способность использовать статус для мобилизации дополнительных ресурсов в рамках существующего законодательства. С 2000-х годов наиболее широко использовался институциональный механизм создания особых региональных условий (налоговые льготы и др.) для крупного бизнеса. Такие условия обеспечивались не только путем избрания губернатором представителей бизнеса, но и в рамках договоренностей с действующими губернаторами. В нескольких округах появлялись крупные налогоплательщики, зарегистрировавшие там свой юридический адрес. Еще раз следует подчеркнуть, что льготный режим для бизнеса создавался в рамках действующего законодательства. Со стороны крупных российских компаний выбор автономных округов с небольшой численностью населения вполне понятен – он позволяет оптимизировать издержки бизнеса в виде расходов на социальное развитие территории в обмен на льготы.
|
|
|
При оценке эффективности институционального механизма особых отношений с крупным бизнесом важны два момента. Первый – наличие альтернативных (внутренних) факторов развития региона. Если их почти нет, то без налогов от крупного бизнеса все автономные округа, не имеющие альтернативных стимулов роста, остаются хроническими аутсайдерами, что вряд ли отвечает интересам развития страны. Второй – насколько привлечение крупного бизнеса помогает консолидировать и активизировать внутренние (собственные) источники развития региона? Если синергия возникает, такие отношения более перспективны для развития.
Постепенно особые отношения автономных округов с крупным бизнесом уходят в прошлое: опыт Эвенкии и Чукотки (вывод трейдеров «Сибнефти» после ее продажи «Газпрому») показывает их недолговечность, а сам статусно-институциональный фактор развития, возникший в годы экономического роста, автоматически ликвидируется при объединении с «материнской» территорией. Ведь тех средств, которые выделялись бизнесом на развитие округов с малочисленным населением, не хватит для поддержки крупного объединенного субъекта, а нести издержки, возрастающие до запретительного уровня, крупный бизнес не готов. В результате помощь автономным округам, утратившим свой статус, вновь полностью ложится на государство.
Нежелание «богатых» нефтегазовых округов объединяться не является секретом, им это действительно невыгодно. Платой за самостоятельность Ханты-мансийского и Ямало-Ненецкого АО стал заключенный в 2004 г. договор, по которому они совместно обязались перечислять по 20 млрд. руб. ежегодно в бюджет Тюменской области до 2008 г. По сравнению с доходами консолидированного бюджета Тюменской области в 2004 г. (34 млрд. руб.) эти перечисления дают ее бюджету почти 60% прибавки.
Для слаборазвитых автономий, которым нечем делиться, механизм объединения, по замыслу федеральных властей, должен выполнять иную функцию – ускорения развития при помощи более сильных регионов. Однако опыт региональной политики многих стран (например, Северо-Западных территорий в Канаде, Корсики во Франции) показывает, что экономическая поддержка наименее развитых территорий является функцией федеральных (центральных) властей. В принципе, решения могут быть разными, можно переложить эту функцию и на «материнские» регионы, но при условии адекватного, стабильного и прозрачного финансирования из федерального бюджета на эти цели.
|
|
|
Если такое условие не соблюдается, «материнские» регионы не заинтересованы в объединении, так как они вынуждены перераспределять собственные финансовые ресурсы на помощь слаборазвитым округам при дефиците средств на развитие своей территории.
Попытка продавить процесс объединения приводит к усилению административного торга между центром и «материнскими» регионами. Следствием стала «плата за объединение» – временный рост расходов федерального бюджета на эти цели. Приняты решения о продлении федеральных дотаций всем объединяющимся субъектам на ближайшие 2-3 года. Пермская область и Красноярский край будут получать 7-8 млрд. руб. в год, при этом для Пермской области обещанная помощь более чем в 5 раз превысит объем федеральных перечислений в бюджет автономного округа, а для Красноярского края – в 3,5 раз (суммарно по двум округам). Однако для объединяющейся Камчатки помощь не превысит 2 млрд. руб., что ненамного больше федеральных перечислений в бюджет Корякского АО. И с каждым последующим объединением дополнительный объем федерального финансирования, скорее всего, будет снижаться, так как рутинизация процесса объединения уменьшает «плату за лояльность».
Возросшие перечисления из федерального бюджета не способны решить проблемы слаборазвитости округов, тем более что эти средства выделяются на временной основе. Кроме того, высока вероятность, что значительная часть федеральной помощи осядет в «материнском» регионе, поскольку во всех субъектах РФ ресурсы стягиваются в центр (на региональный уровень). Последующее их перераспределение по муниципалитетам, как правило, весьма субъективно, и нет никаких гарантий, что автономные округа получат хотя бы то, что имеют сейчас.
В результате наиболее очевидным можно считать имиджевый эффект объединения: из региональной статистики исчезнут субъекты РФ с крайне неблагополучными социально-экономическими показателями. Эти субъекты станут слаборазвитой периферией своих «материнских» регионов, а такое неравенство сложилось в России очень давно и поэтому привычно – в советское время внутрирегиональные центр-периферийные неравенства были намного сильнее межрегиональных. Следование принципам объединения, которые могут обеспечить его экономическую эффективность, требует не формальных решений по принципу «назвался груздем – полезай в кузов» материнских регионов, а проведения мониторинга развития тех субъектов РФ, которые вовлечены в этот процесс. Этот анализ проведен ниже, из него исключены нефтегазовые автономные округа, лидирующие позиции которых очевидны, а также Чукотский АО, не относящийся к «матрешечным» субъектам РФ и пока не рассматриваемый как объект объединения.
Разнообразие тенденций развития автономных округов и их «материнских» территорий подтверждается экономической и социальной статистикой. Сравнение динамики валового регионального продукта (ВРП) за 2000-2003 гг. показывает, что развитие большинства округов, мягко говоря, неустойчиво. Только Агинский Бурятский АО начиная с 2002 г. демонстрирует устойчивый рост ВРП по сравнению с другими объединяемыми субъектами РФ, в том числе и с «материнской» Читинской областью.
Поскольку ближайшими кандидатами на объединение являются два бурятских автономных округа и их «материнские» территории – Иркутская и Читинская области, имеет смысл рассмотреть тенденции их развития более детально.
По структуре экономики бурятские округа в основном аграрные, их сельское хозяйство испытало сильный спад в 1990-е годы, и его развитие остается неустойчивым. Нестабильность сильнее выражена в Агинском Бурятском АО и Читинской области, хотя сокращение сельхозпроизводства в округе в 2004 г. было менее сильным благодаря развитому ЛПХ. Общественный агросектор округов дотационен и пока не способен адаптироваться к рыночным условиям без существенной поддержки из бюджета.
Таблица2. Производство сельскохозяйственной продукции на душу сельского населения и индексы сельскохозяйственного производства в 2004-2005 гг. См. приложение 3
Все «кандидаты» на объединение, за исключением Усть-ордынского АО, имеют позитивную динамику потребления и схожие темпы роста оборота торговли на душу населения. По душевым показателям (за 2000-2005 гг., в действующих ценах) Агинский Бурятский АО уступает крупным регионам вокруг Байкала на 20-30%, так как обе области и Бурятия урбанизированы, имеют более высокие заработки населения и развитую торговую сеть, а в Иркутской области выше и уровень экономического развития (рис. 6)
Экономические показатели подтверждают, что динамика развития Агинского Бурятского АО среди всех потенциальных «кандидатов» на объединение наиболее позитивна. Возможность в качестве самостоятельного субъекта РФ привлечь ресурсы крупного бизнеса стала катализатором общего экономического подъема, включая четырехкратное снижение дотационности бюджета округа.
Влияние объединения на занятость может быть позитивным. Снятие барьеров в виде административных границ способно улучшить ситуацию на рынках труда автономных округов двумя путями: во-первых, через рост инвестиций из «материнского» региона и создание новых рабочих мест; во-вторых, путем роста мобильности и перемещения трудоспособного населения округов, не имеющего работы, на рынок труда «материнского» региона. Однако успешное развитие по первому пути возможно и без объединения: например, на Чукотке уровень безработицы сократился за 2000-2004 гг. с 10% до 3% благодаря многократному росту инвестиций. При этом новые рабочие места заполнялись не только местными жителями, но и работниками из других регионов страны и даже из-за рубежа, привлекаемыми на временной основе. Такая политика работодателей обусловлена несовпадением профессионально-квалификационной структуры местного населения и структуры новых рабочих мест. Компаниям дешевле завозить квалифицированных работников, чем привлекать маргинализованную часть местного трудоспособного населения.
Второй путь возможен, если рынок труда «материнского» региона привлекателен для трудовых миграций из округов, на нем шире предложение рабочих мест и ниже безработица. Однако сравнение уровня безработицы за 2001-2005 гг. показывает, что ситуация в объединяемых регионах почти не различается (данные по самым малонаселенным округам – Эвенкийскому и Корякскому – не вполне достоверны из-за малой выборки обследований). Только Пермская область имеет устойчиво более низкие показатели безработицы по сравнению с Коми-Пермяцким АО
Лидером по темпам сокращения уровня безработицы является вовсе не «материнский» регион, а пока не объединенный Агинский Бурятский АО. Схожих примеров столь резкого сокращения общей безработицы (измеряемой по методологии МОТ) среди субъектов РФ нет. К 2005 г. уровень общей безработицы в Агинском АО опустился ниже среднего показателя по Сибирскому федеральному округу и сравнялся со среднероссийским, хотя еще в 2002 г. безработными были 25% экономически активного населения. Благодаря инвестиционной и бюджетной политике в округе удалось создать новые рабочие места и тем самым минимизировать демографическое давление, обусловленное более молодой возрастной структурой населения. Свертывание такой политики из-за сокращения финансовых ресурсов после объединения неизбежно вызовет новый всплеск безработицы, поскольку демографическое давление сохраняется.
Сопоставление показателей душевых денежных доходов за 1999 и 2005 гг. (с корректировкой на прожиточный минимум в регионе) позволяет выделить беднейших – Усть-ордынский, Коми-Пермяцкий и Корякский АО. Для другой половины слаборазвитых округов значительное отставание душевых доходов населения от «материнских» территорий уже осталось в прошлом. Заметное выравнивание достигнуто в основном благодаря финансовой помощи из федерального бюджета, однако, для двух округов это не единственная причина улучшения ситуации.
Агинский Бурятский АО в 1999 г. был беднейшим субъектом РФ, но к 2005 г. (данные за март-апрель) он сравнялся по покупательной способности доходов населения с соседними регионами – Читинской областью и Бурятией. Не менее значимую помощь из федерального бюджета получал и Усть-ордынский Бурятский АО, однако в нем позитивные изменения малозаметны, как и в ряде других округов, уже вступивших в процесс объединения. «Рывок» Агинского Бурятского АО был обеспечен не только федеральной помощью, но также институциональной политикой, позволившей нарастить доходы бюджета с помощью привлечения крупных налогоплательщиков. Аналогичная политика ускорила рост доходов населения Таймырского АО.
Существует мнение, что такая политика, как и увеличение федеральной помощи, стимулирует иждивенчество. Ведь растущие доходы бюджета округов в виде налогов, выплачиваемых подразделениями крупных компаний, «падают с неба», а не зарабатываются. Однако для Агинского Бурятского АО дополнительные налоговые поступления стали стимулом для активизации внутренних источников развития. Это видно при сопоставлении душевых доходов, заработной платы и потребления (душевого оборота торговли). Средняя заработная плата в округе на треть ниже, чем в Читинской области и Бурятии, поскольку 22% работающих заняты в сельском хозяйстве – отрасли с минимальными заработками для всех регионов страны. Но при этом душевые доходы и потребление населения округа не столь низки как в аграрном Усть-ордынском округе.
Поддержка из бюджета, во-первых, сохранила занятость в промышленности Агинского АО, а во-вторых, помогла домохозяйствам сохранить развитое личное подсобное хозяйство, которое служит важным источником натуральных поступлений и дополнительных денежных доходов от продажи продукции ЛПХ. Фактически рост бюджетных доходов способствовал возрождению, как советской модели дотационного развития реального сектора, так и закреплению традиционных форм адаптации населения. Если первое направление вряд ли можно считать эффективным, то второе – основная стратегия для аграрного и слаборазвитого региона, не имеющего городов и расположенного в слабоосвоенной зоне. Эффективность такой стратегии для переходного периода подтверждается ростом доходов населения округа в последние годы. Но чтобы она работала, нужны сохранившиеся трудовые нормы и ценности населения, а не только поддержка отраслей переработки сельхозсырья и инфраструктуры из бюджета.
Может ли объединение существенно снизить уровень бедности в слаборазвитых автономных округах? Пока без объединения это удалось сделать на Чукотке, где за 1999-2004 гг. уровень бедности сократился с 71 до 26%, и в Агинском Бурятском АО. Следствием федеральной помощи и социальной политики самого округа стало почти троекратное сокращение уровня бедности: с 97% в 1999 г. до 36% в 2004 г. (рис. 9). Тем самым округ перевыполнил задачу двукратного снижения уровня бедности, поставленную президентом РФ. Схожую динамику демонстрирует и Читинская область.
Хотя в обоих регионах ведущую роль сыграли возросшие объемы федеральной помощи, следует обратить внимание на два момента. Первый – спорные результаты измерений уровня бедности в 1999 г., многие специалисты считают их завышенными, особенно для Читинской области. Второй – динамика сокращения уровня бедности: в Читинской области, население которой имеет более высокие заработки, сокращение началось раньше. В Агинском Бурятском АО возросшая федеральная помощь не сразу дала ожидаемый эффект, так как заработная плата занятых существенно ниже. Именно дополнительный вклад институциональных механизмов расширения доходной базы бюджета позволил ускорить снижение уровня бедности. Без этого вряд ли было бы возможным сближение показателей округа с более развитой Иркутской областью. Подтверждением служит разная динамика показателей Агинского и Усть-ордынского Бурятских АО: в последнем возросшие объемы федеральной помощи оказались недостаточными для улучшения ситуации.
Позитивным социальным изменениям в Агинском Бурятском АО содействовала активная политика региональных властей, дополняющая федеральную политику поддержки слаборазвитых регионов. Процесс объединения может привести к утрате позитивной динамики, поскольку теряется статус и возможность использовать разнообразные механизмы региональной политики для привлечения финансовых ресурсов, стимулирующих развитие округа. Превращение Агинского Бурятского АО в муниципальное образование приведет к тому, что для преодоления неблагоприятных факторов развития уже не будет необходимых ресурсов.
Решения об укрупнении должны учитывать результаты мониторинга для обеспечения эффективности объединения автономных округов с «материнскими» регионами. Однотипные решения «под копирку» для всех автономных округов при различной динамике и условиях их развития трудно считать эффективной региональной политикой.
Сформулируем основные выводы исследования:
· Объединение возможно, если оно обеспечивает слом административно-территориальных барьеров для развития зоны нового ресурсного освоения, разделенной между разными субъектами РФ, хотя существуют и другие – договорные или координирующие – формы взаимодействия при таком освоении.
· Объединение сильных субъектов РФ со слаборазвитыми автономными округами должно сопровождаться передачей расходных полномочий и ресурсов для их реализации из федерального бюджета на региональный уровень в адекватной, долговременной и прозрачной форме.
· Объединение слабых субъектов РФ с целью ускорения их развития экономически неэффективно, Читинская и Камчатская области «локомотивами» быть не могут.
· Унаследованное отставание большинства автономных округов при внешнем сходстве (высокая безработица, низкие доходы, бедность, дотационность) различается по характеру воздействия негативных факторов, поэтому требуется разработка разных стратегий, учитывающих условия развития.
· В проблемных и отстающих регионах нужна консолидация всех существующих факторов и механизмов развития, включая не только федеральную помощь, но также интересы бизнеса и активную политику региональных властей. Там, где такая консолидация уже сложилась и обеспечивает позитивную динамику развития, нужна ее поддержка со стороны федеральных властей.
· Региональная политика должна стимулировать естественно складывающиеся позитивные тенденции экономического роста, в то время как административно-территориальные трансформации могут их замедлить; негативные последствия объединения наиболее вероятны для Агинского Бурятского АО.
· Механизм объединения не может использоваться только на основе политической целесообразности, необходим учет социально-экономических и этнополитических рисков. Спектр механизмов региональной политики не ограничивается объединением, во многих случаях оно оказывается далеко не самым эффективным.
· Смысл объединения – не примитивное сокращение числа субъектов РФ, а стимулирование их развития; при рациональном подходе объединение всех округов «под копирку» является непродуманным решением.
· Муниципальная реформа предполагает создание только муниципальных районов и городских округов. Ни одна из этих форм организации территории не учитывает специфику национальных образований, необходимость поддержки этнокультурного разнообразия и финансирования расходов на эти цели. Укрупнение автономных округов означает даже не возврат к статус-кво советского периода, а полный отказ от институциализации этнического фактора, причем для наиболее уязвимых этносов. Такое решение выглядит крайне спорным.
· Доминирующей тенденцией мирового развития является регионализация и локализация, т.е. перенос на уровень регионов и муниципалитетов полномочий и ресурсов для их реализации. Децентрализация и укрупнение – противоречащие друг другу процессы.
Развитие социальных услуг: здравоохранение, образование, жилищно-коммунальное хозяйство в регионах можно оценивать с помощью показателей обеспеченности и охвата, объемов финансирования, инвестиций и других не менее важных индикаторов. Но главный результат их деятельности — состояние здоровья и уровень образования населения, комфортность жилой среды. Недавно опубликованные результаты переписи 2002 г. позволяют оценить, как различается структура населения регионов по уровню образования, и насколько она изменилась. Более доступной стала и финансовая статистика сектора услуг, в разделе представлен анализ бюджетных расходов на отрасли социальной сферы. По разным источникам данных оценивается уровень оплаты услуг ЖКХ населением.
К сожалению, статистические показатели не дают представления о качестве образования и медицинской помощи, реальной их стоимости для потребителей. В жилищной статистике есть данные об уровне благоустройства жилого фонда, но по ним нельзя узнать, отапливают ли квартиру зимой и как часто отключают воду. В целом характеристики качества услуг - "терра инкогнито" для регионального анализа, для этого нужны масштабные и репрезентативные социологические опросы населения, которые позволили бы сравнивать многие регионы между собой. В научных проектах, как правило, исследуются отдельные регионы, выбранные в качестве «ключей». Примерами могут быть исследования доступности высшего образования и уровня платности медицинских услуг, проведенные Независимым институтом социальной политики на примере регионов-«ключей» с разным уровнем доходов населения[27]. Такие исследовательские проекты позволяют отслеживать тенденции развития социальной сферы, но все разнообразие региональных ситуаций остается малоисследованным.
Состояние здоровья. Из множества показателей заболеваемости ни один не дает целостного представления о состоянии здоровья населения. Для решения этой проблемы в международных сопоставлениях используют два взаимодополняющих подхода. Первый - оценка состояния здоровья через демографические показатели долголетия и ранней смертности детей, синтезирующие многие аспекты качества жизни (здоровья, образа жизни, доходов населения и условий жизни). Второй - использование показателей распространенности социально-обусловленных заболеваний, в том числе туберкулеза и ВИЧ/СПИДа. Состояние здоровья населения России стало одной из наиболее острых проблем переходного периода. Это подтверждает показатель ожидаемой продолжительности жизни, сопоставимый с развивающимися странами (65,1 лет в 2003 г.). Напомним, что различия в ожидаемой продолжительности жизни населения республик Тыва и Дагестан достигают 18 лет, а для мужчин – почти 20 лет (показатели Ингушетии не вполне достоверны). Самая низкая продолжительность жизни - в регионах Восточной Сибири (Тыва – 54 года), а в Европейской части пониженным долголетием отличаются постаревшие области Центра и Северо-Запада (61-63 года). В обезлюдевшей сельской местности Смоленской, Тверской и других областей Центра, в половине регионов Северо-Запада продолжительность жизни сельского населения составляет только 57-59 лет, а мужчин – 49-52 лет, почти как в Тыве (48,5 лет). Это явное следствие депрессивности аграрного сектора и маргинализации сельского населения.
Лучшие показатели имеют субъекты РФ двух типов: регионы Европейского юга и Москва. Но в целом картина мозаична, так как региональные различия зависят от целой группы факторов - природно-климатических (так называемый северо-восточный градиент смертности), уровня образования и дохода, традиций и норм поведения, особенно распространенности алкоголизма. Помимо общего снижения продолжительности жизни, в переходный период стало менее явным воздействие природно-климатических факторов: население "богатых" нефтегазодобывающих округов севера живет дольше, чем население Центральной России. Негативные социально-экономические факторы (бедность, плохое питание, ухудшение медицинского обслуживания) оказались сильнее природных. Москва и в меньшей степени Санкт-Петербург выделяются большим долголетием по сравнению с окружающими регионами не только благодаря высоким доходам (во второй столице они пока ниже), но и более высокому образованию населения. Исследования демографов Е. Андреева и В. Школьникова показали, что на каждый дополнительный год обучения смертность снижается на 9% у мужчин и на 7% у женщин.
Российское здравоохранение оказалось не готовым к росту заболеваемости ВИЧ/СПИД, принявшему характер эпидемии. В середине 1990-х годов очаги локализовались в приграничной Калининградской области и на Черноморском побережье Краснодарского края. С конца 1990-х началось стремительное распространение ВИЧ-инфекции по территории страны, максимальный рост имели федеральные города, нефтегазодобывающие и другие экспортные регионы и города Поволжья, Урала и Сибири с более высокими доходами населения, а затем и прилегающие к ним области (рис. 3). В Норильске и Тольятти уже на середину 2002 г. было инфицировано до 1% населения. СПИД стал болезнью молодежи более «богатых» территорий из-за роста наркомании, и хотя с 2002 г. темпы роста численности инфицированных снизились, противодействовать его распространению чисто медицинскими или карательными мерами сложно. Борьба с распространением СПИД в регионах, как и с мужской сверхсмертностью, требует позитивных изменений образа жизни населения, а такие долгосрочные задачи пока решаются с трудом.
Здравоохранение. Стандартные статистические показатели - обеспеченность медицинскими работниками, больничными койками и посещаемость поликлиник - дают весьма приблизительное представление о доступности медицинских услуг в регионах. Обеспеченность врачами зависит не только от уровня развития, но также от системы расселения и демографической ситуации, поэтому различия по субъектам РФ достигают 4 раз. Показатели Москвы и С.-Петербурга в 1,6 раза выше средних по стране (74-78 врачей на 10 тыс. населения), а некоторых слаборазвитых республик и округов – в 1,6-2 раза ниже (Ингушетия, Коми-Пермяцкий и Бурятские автономные округа - 23-30). Более урбанизированные северные регионы, как правило, отличаются более высокой обеспеченностью, чем южные, особенно это заметно на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке. В большинстве "постаревших" областей Европейского Центра и Северо-запада показатели хуже из-за сокращения сети учреждений и врачебных ставок в депопулирующих малых городах и сельской местности. Региональные различия в обеспеченности средним медицинским персоналом несущественны, за исключением Ингушетии, как и в мощности поликлинических учреждений, ее дефицитом отличаются только отдельные слаборазвитые субъекты РФ (Ингушетия, Дагестан и Коми-Пермяцкий АО). Обеспеченность коечным фондом в основном зависит от сложившейся системы расселения и поэтому максимальна в регионах Нечерноземья с густой сетью небольших сельских поселений и маленьких участковых больниц. Получается, что попасть к врачу легче в крупном городе, сестринский уход формально доступен почти везде, а долго лежать можно в сельской больнице Нечерноземья, но ради чего?
Финансирование здравоохранения в регионах осуществляется из двух источников - консолидированных региональных бюджетов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС). В 2003 г. средняя доля расходов ТФОМС в общем объеме расходов на здравоохранение составила 44%. По отдельным регионам разброс достаточно велик - от 18% в слаборазвитых Тыве и Коми-Пермяцком АО до 63-65% в среднеразвитых Калужской и Орловской областях. Расчеты О.В. Кузнецовой показывают, что статистически существует отрицательная зависимость между долей ТФОМС в расходах на здравоохранение и бюджетной обеспеченностью регионов: чем выше бюджетная обеспеченность, тем ниже доля ТФОМС. Однако степень связи невысока, что видно и по регионам, занимающим крайние позиции. За счет средств ТФОМС несколько выравниваются межрегиональные различия в уровне финансирования здравоохранения на душу населения. Если по душевым бюджетным расходам на здравоохранение в 2003 г. регионы с максимальным и минимальным значением различались в 8,3 раза (с учетом уровня цен), по расходам ТФОМС - в 6,9 раза, то по общей сумме расходов на здравоохранение – также в 6,9 раза. Подобный выравнивающий эффект расходов ТФОМС является скорее случайным, так как методика распределения финансовой помощи регионам из федерального бюджета никак не увязывается со страховым финансированием ТФОМС.
Сопоставление расходов на здравоохранение и показателей состояния здоровья населения регионов РФ позволяет утверждать, что прямой связи между ними нет. Во-первых, значительная часть финансирования идет на содержание инфраструктуры отрасли (коммунальные платежи, обслуживание сети учреждений и др.) и заработную плату занятых. Во-вторых, крайне низки объемы душевого финансирования здравоохранения как из бюджетов регионов (в среднем по РФ - 1,4 тыс. руб. на человека в 2003 г., без учета расходов на физическую культуру), так и с добавкой средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования (2,4 тыс. руб.). Это главная причина, не позволяющая изменить ситуацию. В результате региональные различия в состоянии здоровья все еще формируются под преобладающим воздействием естественных факторов - природно-климатических и образа жизни населения.
Уровень образования населения. Несмотря на кризис системы образования и трудности перехода к рыночной экономике, уровень образования населения России за период между переписями 2002 и 1989 гг. заметно повысился. Выросла доля населения, имеющего высшее, неполное высшее и среднее профессиональное образование, причем не только среди всех взрослых, но и в более молодой группе в возрасте 20-39 лет (табл. 3). <
|
|
|
