Классификация острой травмы зубов

[по Н.М. Чупрыниной, 1985]

1. Ушиб зуба.

2. Вывих зуба.

2.1. Неполный:

а) без смещения зуба;

б) со смещением в сторону со­
седнего зуба;

в) с поворотом зуба вокруг про­
дольной оси;

г) со смещением коронки в вес­
тибулярном направлении;

д) со смещением коронки в сто­
рону полости рта;

е) со смещением коронки в сто­
рону окклюзионной плоско­
сти.

2.2. Вколоченный.

2.3. Полный.

 

3. Трещина.

4. Перелом (поперечный, косой, про­дольный).

 

4.1. Коронки в зоне эмали.

4.2. Коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба.

4.3. Коронки в зоне эмали и дентина со вскрытием полости зуба.

4.4. Зуба в области эмали, дентина и цемента.

4.5. Корня в пришеечной, средней и верхушечной частях.

 

5. Сочетанные (комбинированные) травмы.

6. Травма зачатка.

Знание общих принципов обсле­дования ребенка с острой травмой зуба позволяет поставить правиль­ный диагноз, выбрать рациональный метод лечения, избежать осложне­ний как в ближайший, так и в отда­ленный периоды наблюдения.

Обследование детей с острой травмой зуба состоит из опроса, применения клинических и допол­нительных методов (рентгеногра­фия, термо- и одонтодиагностика, трансиллюминационный метод с использованием волоконно-опти­ческих световодов).

При опросе определяется общее состояние больного, уделяется осо­бое внимание наличию или отсут­ствию признаков черепно-мозговой

и указывают степень иип^л^^....

каждого зуба.

Рентгенологическое исследова­ние проводят при любой форме острой травмы зубов. Иногда необ­ходима рентгенография в несколь­ких проекциях.

Трактовка данных электроодон-тодиагностики (ЭОД) пульпы зубов больных с острой травмой имеет особенности. Это объясняется сте­пенью сформированности корня и повреждения сосудисто-нервного пучка, которое нередко приводит к возникновению травматического неврита. В связи с этим в первое посещение чаще всего наблюдается снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба и соседних зу­бов. В дальнейшем в большинстве случаев происходит восстановление ее реакции, если сохраняется не­прерывность нервных волокон. Не­обходимо помнить, что таким же образом исследуют зубы, располо­женные рядом с поврежденными, а при их отсутствии — антагонисты, что позволяет сравнить чувстви­тельность травмированных и здоро­вых зубов в период лечения и по­следующего наблюдения.

Обследование детей с острой травмой зубов по приведенной схе­ме способствует правильной поста­новке диагноза и выбору рациона­льного метода лечения.

Принцип лечения травмирован­ного зуба зависит от того, какой это зуб — молочный или постоянный. При травме молочного зуба тактика врача определяется возрастом ре­бенка, взаимоположением травми­рованного зуба и зачатка постоян­ного. Все действия врача должны быть направлены на то, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба в процессе сохранения травмиро­ванного молочного. При травме по­стоянного зуба задача врача сохра­нить зуб.

Несмотря на общие принципы исследования и диагностики острой

травмы зубов у детей, каждое из по­вреждений, перечисленных в клас­сификации, имеет свою клиниче­скую картину и нередко требует вмешательства детского хирур­га-стоматолога и ортодонта.

Ушиб зуба. Механическая сила, воздействующая на зуб при ушибе, недостаточна для появления на нем видимых структурных разрушений, поэтому визуально зуб, как прави­ло, выглядит интактным. Однако А.В. Винниченко и В.В. Рогинский (1987), применив волоконно-опти­ческие световоды при исследова­нии ребенка, обнаружили неглубо­кие поперечные или продольные трещины эмали, расположенные ближе к режущему краю коронки.

По данным Н.М. Чупрыниной (1993), в первую очередь поврежда­ется пародонт в результате сдавле-ния, полного или частичного разры­ва его волокон. Состояние же пуль­пы травмированного зуба зависит от происшедших в ней изменений. Она может погибнуть из-за прекращения питания при полном разрыве сосу­дисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, при непол­ном разрыве после кровоизлияния в пульпу образуется гематома.

В связи с отсутствием видимых изменений коронки зуба, а также быстрым исчезновением болей дети с этой патологией редко обращают­ся к врачу. По нашим данным, дети с ушибом молочных зубов состав­ляют 2,5 %, постоянных — 1,5 % от всех обратившихся с травмой к сто­матологу. Примерно такие же циф­ры (2,19 и 1,41 % соответственно) приводит Н.М. Чупрынина (1993).

Больной жалуется на болезнен­ность при откусывании и переже­вывании пищи, надавливании на зуб. При клиническом исследова­нии выявляется болезненность при перкуссии и пальпации, травмиро­ванный зуб не смещен, подвиж­ность его незначительна. Рентгено­логическая картина при ушибе зуба в пределах возрастной нормы. На-

блюдаемое снижение электровозбу­димости пульпы можно объяснить не только ушибом зуба, но и степе­нью сформированности корня, дав­ностью травмы.

Лечение и молочного, и постоян­ного зуба заключается в создании для него покоя сроком на 3—4 нед, что достигается прежде всего иск­лючением из рациона твердой пищи. При травме молочного зуба возможно сошлифовывание режу­щего края антагониста или времен­ное разобщение прикуса (каппа, разобщающая пластинка и др.), при лечении постоянного зуба — выве­дение его из окклюзии с помощью различных ортодонтических аппа­ратов.

Хороший эффект при лечении любой острой травмы зубов, в том числе ушибе и молочных, и посто­янных зубов, дает курс магнито-ла-зерной терапии (аппарат «Мустанг» или «Улей-2к») — 10 процедур, на­значаемых ежедневно продолжите­льностью по 5 мин. Режим импуль­сный при частоте следования импу­льсов 28 кГц и средней мощности лазерного излучения 15 мВт. Мето­дика контактная, неподвижная. Из­лучатель с магнитной насадкой по­мещают на кожу губы в проекции травмированного зуба.

Комплекс традиционных лечеб­ных мероприятий (щадящая диета, выведение травмированного зуба из окклюзии и др.), а также сочетан-ное воздействие низкоинтенсивно­го лазерного излучения и постоян­ного магнитного поля, которое дает выраженный противовоспалитель­ный, противоотечный, аналгезиру-ющий эффект, способствуют улуч­шению микроциркуляции и стиму­ляции репаративных процессов в области травмы.

Прогноз чаще всего благоприят­ный. Однако в некоторых случаях наблюдаются гибель пульпы и раз­витие различных форм пульпита, периодонтита, что требует соответ­ствующего лечения.

В целях профилактики осложне­ний в течение года необходимо проводить полное обследование больного 1 раз в 3—4 мес. Следует предупредить родителей о необхо­димости посещения врача при по­явлении жалоб у ребенка.

Вывих зуба характеризуется его смещением в ту или иную сторону в соответствии с направлением дей­ствующей силы. Чаще наблюдаются вывихи молочных зубов (58 %), ре­же — постоянных (18,3 %). Это свя­зано с тем, что молочные зубы ме­нее устойчивы в кости.

Неполный вывих. При неполном вывихе происходит частичное по­вреждение периодонтальной связки, что ведет к смещению зуба, степень и направления которого зависят от характеристик действующей силы.

Жалобы больных при неполном вывихе разнообразны, но ведущими являются боль при откусывании и пережевывании пищи, смещение зуба в ту или иную сторону и его подвижность. Наблюдаются крово­точивость слизистой оболочки, а нередко ее разрыв. При значитель­ном смещении зуба в сторону ок-клюзионной плоскости невозможно закрыть рот.

При клиническом исследовании отмечаются смещение травмиро­ванного зуба, его болезненность при пальпации и перкуссии, отеч­ность и гиперемия окружающей слизистой оболочки. Смещение травмированного зуба чаще проис­ходит в сторону полости рта.

Электровозбудимость пульпы по­врежденных зубов снижена, так как при неполном вывихе происходит повреждение сосудисто-нервного пучка.

Рентгенологическая картина, как правило, отражает направление и степень смещения поврежденного зуба. При смещении коронки в сто­рону окклюзионной плоскости пе-риодонтальная щель расширена, коронка зуба расположена ниже со­седних. При оральном, вестибуляр-

ном, мезиальном или дистальном смещении коронки периодонталь-ная щель неравномерна на всем протяжении.

Лечение молочного зуба с непол­ным вывихом зависит от степени подвижности последнего и взаимо­расположения его корня и зачатка постоянного зуба. При подвижнос­ти молочного зуба I степени и сме­щении его не более 1 мм проводят медленное пальцевое вправление, сошлифовывание антагонистов и обеспечивают покой путем назна­чения щадящей диеты. Шинирова­ние в этом случае не показано. Если подвижность поврежденного молочного зуба II—III степени или имеется значительное смещение коронки вестибулярно (при этом корень травмирует зачаток посто­янного), показано его удаление. При отсроченном лечении непол­ного вывиха молочных зубов хоро­шие результаты дает 5-минутный пальцевой массаж, проводимый 4—5 раз в день, позволяющий уста­новить смещенный зуб на прежнее место за 1—2 нед.

Если после лечения (через 3— 4 нед) жалоб нет, боли отсутствуют, молочный зуб неподвижен, цвет коронки не изменен, на рентгено­грамме изменений нет, значит, на­ступило выздоровление. Если в процессе или после лечения корон­ка становится темной, но зуб непо­движен и на рентгенограмме имеет­ся резорбция кости, проводят лече­ние развивающегося хронического периодонтита. В случае значитель­ного смещения молочного зуба, по­движности его показано удаление последнего.

Лечение при неполном вывихе постоянных зубов заключается в ре­позиции поврежденного зуба под анестезией, шинировании с целью иммобилизации и дальнейшем на­блюдении. Репозицию проводят с помощью нежного, медленного пальцевого давления, что уменьшает опасность вторичного повреждения

 

^71

сосудисто-нервного пучка. В от­дельных случаях при отсроченном лечении возможна репозиция с по­мощью хирургических щипцов, на щечки которых надевается отрезок резинового шланга.

Шинирование является наиболее ответственным этапом лечения. Продолжительность иммобилиза­ции зависит от индивидуальных особенностей больного (степень смещения зуба, скорость течения репаративных процессов и т.д.), в большинстве случаев 3—4 нед. Уд­линение срока фиксации необходи­мо при большом смещении зуба, отсроченности лечения.

Основными требованиями к ши­нирующей конструкции являются хорошая фиксация травмированных зубов, легкое наложение и снятие шины по окончании лечения, без­вредность для зубов и организ­ма больного, возможность проведе­ния диагностических, контрольных, различных лечебных и гигиениче­ских мероприятий.

До внедрения в клиническую практику композитных материалов при повреждении зубов у детей применялись связывание травмиро­ванных зубов между собой с помо­щью проволоки, подвязывание их к индивидуальным и стандартным проволочным дугам. Однако при этом плохо фиксировались травми­рованные зубы, так как особенно при наличии молочных зубов или не полностью прорезавшихся по­стоянных не исключается их по­движность по оси или вокруг нее. Подобное шинирование болезнен­но, накладывание и связывание ли­гатур даже в постоянном прикусе технически сложно. Фиксация мо­лочных зубов или не до конца про­резавшихся постоянных с помощью перечисленных способов была за­труднена и часто невозможна.

Трудности шинирования травми­рованных зубов значительно умень­шились с внедрением самотвердею­щих пластмасс, что позволило изго-

тавливать непосредственно во рту шины-каппы. Для этого повреж­денные зубы и прилежащую десну смазывают вазелином. Из предва­рительно замешанной по инструк­ции пластмассы изготавливают ва­лик и им обжимают поврежденные зубы по 2—3 с каждой стороны. Да­лее ребенок прикусывает пластмас­совый валик, чтобы не было разоб­щения прикуса. Шина не должна перекрывать шейки зубов, чтобы не вызвать воспаление десны и спо­собствовать проведению ЭОД. Не­обходимо отметить, что тепло, ко­торое выделяется при полимериза­ции пластмассы, и остаточный мо­номер могут вызвать у ребенка бо­лезненные ощущения. Несмотря на ряд недостатков (попадание под каппу пищевых остатков и появле­ние запаха изо рта, затруднение ги­гиены рта, трудность ее извлечения после окончания лечения и др.), этот метод широко распространен в стоматологических учреждениях, так как шина-каппа хорошо иммо-билизирует поврежденные зубы и проста в изготовлении.

Появление в стоматологической
практике композитных материалов
позволило клиницистам использо­
вать их для шинирования травми­
рованных зубов. На кафедре стома­
тологии детского возраста ММСИ
для этих целей была разработана
проволочно-композитная шина
[Гинали Н.В., 1987], которая с
успехом используется до настояще­
го времени на кафедре детской те­
рапевтической стоматологии
МГМСУ (рис. 10.1).

Методика наложения проволоч-но-композитной конструкции за­ключается в следующем. Из орто-донтической проволоки диаметром 0,6 мм изготавливается дуга, захва­тывающая травмированные зубы и по 2—3 соседних зуба с каждой сто­роны. Концы дуги для улучшения фиксации загибают в межзубные промежутки. Затем под проводни­ковой и инфильтрационной анесте-

зией зуб репонируют и пальцами удерживают в правильном положе­нии. Далее вестибулярную поверх­ность травмированных и соседних зубов обрабатывают медикамента­ми (перекись водорода, спирт, эфир) и высушивают. Среднюю треть вестибулярной поверхности коронок зубов, вовлеченных в шину, протравливают кислотой из набора композита согласно инст­рукции. Остатки кислоты тщатель­но смывают водой, которую удаля­ют с помощью ватных валиков или слюноотсоса. При этом необходимо предотвратить попадание слюны на протравленную поверхность, так как слюна значительно ухудшает прилипаемость композитного мате­риала. После высушивания эмали на вестибулярную поверхность каж­дого зуба накладывают гладилкой композитный материал, в который погружают ранее подготовленную проволочную дугу. После застыва­ния материала шинируемые зубы соединяют в единый блок. Мини­мальные границы описываемой шины находятся в пределах клыков. Однако при отсутствии зубов рядом с травмированными возможны про­дление границ шины и фиксация ее к премолярам или молярам.

Преимущества проволочно-ком-позитной конструкции заключают­ся в ее простоте и безвредности, низкой стоимости, а также возмож­ности проведения врачебных и ги­гиенических манипуляций. По окончании активного периода лече­ния, т.е. иммобилизации, шину снимают. С помощью экскаватора композитный материал удаляют с поверхности коронки, прочно фик­сируя пальцами травмированный зуб. Движения экскаватора должны быть направлены в сторону десны, что исключает дополнительную травму пародонта. Наши наблюде­ния свидетельствуют о полной без­вредности шины для эмали зубов.

В последние годы в связи с ши­роким внедрением в ортодонтиче-

Рис. 10.1. Проволочно-композитная ши­на.

скую клинику брекет-систем мы стали использовать их и для шини­рования поврежденных зубов. Ме­тодика фиксации фрагментов дуги от брекет-системы при иммобили­зации зубов мало отличается от описанной выше.

Хорошие результаты дает приме­нение ленточных шин, используе­мых для лечения переломов челю­стей, так как фиксация их еще про­ще, поэтому они должны найти бо­лее широкое распространение в детской челюстно-лицевой травма­тологии.

Исходы лечения неполного вы­
виха постоянных зубов зависят от
степени сформированности корня,
т.е. от возраста ребенка и степени
подвижности травмированного

зуба. В несформированных посто­янных зубах чаще всего происходят восстановление чувствительности пульпы, нормализация показателей ЭОД по мере формирования корня. Пульпа сформированных зубов очень часто гибнет, так как проис­ходит ее разрыв в области апекаль-ного отверстия, а цифры электро­возбудимости превышают 100 мкА. В этих случаях проводят лечение хронического периодонтита.

Вколоченный (внедренный) вывих характеризуется полным или час­тичным погружением коронки зуба

T7-J

в альвеолу, а корня — в челюстную кость в результате удара по зубу в области режущего края. По нашим данным, этот вид травмы молочных зубов встречается в 21,9 % случаев, постоянных — в 3,5 %.

Ребенок жалуется на боль и кро­воточивость из лунки поврежден­ного зуба, болезненность при прие­ме пищи, укорочение коронки зуба или ее полное отсутствие в зубной дуге.

При объективном обследовании десна в области вколоченного зуба отечна, гиперемирована, имеется нарушение ее целости. Коронка зу­ба укорочена, иногда отсутствует (это зависит от силы удара); непо­движна, перкуссия ее, как правило, безболезненна или незначительно болезненна. Очень часто внедрение зуба сопровождается его смещени­ем в вестибулярном или оральном направлении. В некоторых случаях возможен поворот зуба вокруг своей оси.

При рентгенологическом иссле­довании определяется смещение зуба в сторону лунки, периодон-тальная щель сужена, прерывиста или отсутствует. Режущий край и эмалево-дентинная граница нахо­дятся выше, чем у соседних зубов, корень зуба кажется длиннее. При глубоком внедрении зуб на рентге­нограмме может находиться в теле челюсти, в области верхнечелюст­ной пазухи и других местах, поэто­му при отсутствии зуба в лунке рентгенологическое исследование должно проводиться особенно тща­тельно (в 2—3 проекциях).

ЭОД при вколоченном вывихе молочных зубов не проводят из-за неадекватной реакции ребенка. При повреждении постоянного зуба чувствительность пульпы значите­льно снижается и превышает 100 мкА.

Лечение внедренного вывиха представляет значительные сложно­сти. До настоящего времени нет единого мнения о целесообразности

репозиции зуба со сформированным и несформированным корнем.

Мы придерживаемся следующей тактики лечения внедренного вы­виха молочного зуба:

• при несформированных корнях молочных зубов проводим наблю­дение за самостоятельным «про­резыванием» — выдвижением травмированного зуба в течение 9—12 мес, так как в подавляющем большинстве случаев оно проис­ходит;

• внедренные молочные зубы со сформированными корнями не­обходимо удалять;

• удаление внедренного молочного зуба в любом возрасте ребенка показано при локализации его вдали от места обычного располо­жения (в мягких тканях, в глуби­не тела челюсти, в верхнечелюст­ной пазухе и др.).

Во всех случаях вывиха с вне­дренным молочным зубом необхо­димы профилактика и лечение вос­палительных заболеваний, которые могут привести к гибели постоян­ного зуба.

Лечение такого осложненного вывиха постоянных зубов несколь­ко отличается от лечения таковых вывихов молочных зубов. Только при внедренном вывихе постоян­ных несформированных зубов так­же применяется «выжидательная» тактика, ибо они, как и молочные зубы, за 9—12 мес самостоятельно выдвигаются и занимают свое мес­то в зубном ряду.

Если корень постоянного зуба сформирован, коронка видна в лун­ке, проводят хирургическую репо­зицию зуба с последующим его ши­нированием по вышеописанной ме­тодике. В случае расположения по­стоянного зуба вдали от нормаль­ного показаны удаление данного зуба и его реплантация с последую­щим шинированием по методикам, описанным в руководствах по хи­рургической стоматологии.

В некоторых случаях при задерж­ке выдвижения постоянного зуба врач-ортодонт проводит ортодонти-ческое перемещение зуба в зубной ряд. Это чаще всего бывает при глу­боком внедрении постоянного сформированного зуба.

Если в процессе лечения и дис­пансерного наблюдения больного молочный или постоянный зуб не изменяется в цвете, постоянный за­нимает правильное положение, на рентгенограмме нет признаков ре­зорбции кости, то это означает из­лечение. При потемнении коронки зуба, появлении рентгенологиче­ских признаков рассасывания кости необходимо лечение развивающего­ся осложнения как в молочных, так и в постоянных зубах. При наличии стойких клинических и рентгеноло­гических признаков в окружающих тканях необходимо удаление мо­лочного зуба.

В несформированных постоян­ных зубах пульпа иногда сохраняет­ся, в сформированных — чаще не-кротизируется, что в дальнейшем требует также эндодонтического ле­чения.

Полный вывих — это выпадение зуба из альвеолы под действием значительной силы, направленной в сторону окклюзионной плоско­сти; при этом происходит разрыв циркулярной и периодонтальной связок. Подобная травма молочных зубов наблюдается в 10,6 % случаев, постоянных — в 6,9 % случаев, чаще верхних резцов, значительно реже нижних. При автокатастрофах происходит выпадение, как прави­ло, всех верхних 4 резцов, клыки выпадают крайне редко. Иногда дети приносят с собой вывихнутые зубы.

При такой травме больной жалу­ется на боль и кровоточивость дес­ны в области лунки, боль при отку­сывании твердой пищи, отсутствие зуба в зубном ряду, дефект речи и косметический недостаток. На рентгенограмме часто видна пустая

лунка, иногда имеется нарушение целостности и компактного, и губ­чатого вещества с какой-либо сто­роны, что свидетельствует о на­правлении действующей силы.

При полном вывихе молочных зубов ортопедическое лечение чаще проводит врач-ортодонт после за­живления раны. Ребенок находится под диспансерным наблюдением с целью своевременной смены проте­за и профилактики возможной де­формации прикуса. Вопрос о ре­плантации молочных зубов до на­стоящего времени остается спор­ным, так как при этом необходимо учитывать состояние корня и лунки зуба, положение корня по отноше­нию к зачатку постоянного зуба, возможность полноценного шини­рования. Наложение шины у детей с молочными зубами крайне за­труднено из-за малого возраста ре­бенка и анатомических особенно­стей молочных зубов. Кроме того, возможна угроза зачатку постоян­ного зуба из-за появления гнойного воспаления.

Для лечения полного вывиха по­стоянного зуба как сформирован­ного, так и несформированного ме­тодом выбора является его реплан­тация по известным методикам с последующим шинированием. Ре­плантация подробно описана в ру­ководствах по хирургической сто­матологии. В клинике реплантацию зубов проводит детский хирург-сто­матолог. Методы шинирования, описанные в разделе «Неполный вывих», эффективны и при реплан­тации зубов. Следует отметить, если реплантация проведена в пер­вые 1,5 ч после травмы, то резуль­тат будет положительным. Если по­стоянный вывихнутый зуб потерян, проводят ортодонтическое переме­щение соседних зубов на место от­сутствующего, а при невозможно­сти — протезирование. Трансплан­тация зубов на место отсутствую­щего не нашла должного распро­странения.

^ целью контроля реплантиро­ванного постоянного зуба необхо­димо диспансерное наблюдение бо­льного. Если развивается острое гнойное воспаление, не поддающее­ся лечению, зуб удаляют.

В.А. Козлов (1964) считает, что существуют три типа сращения сте­нок альвеолы с корнем зуба — пе-риодонтальный, периодонтально-фиброзный и остеоидный. Перио-донтальный тип сращения возмо­жен при максимальном сохранении волокон периодонта на поверхности стенок лунки и корня зуба. На рент­генограмме видны периодонтальная щель равномерной ширины, на снимках альвеолы — кортикальная пластинка. Данный тип сращения считается наиболее благоприятным. Если соединительной ткани не­достаточно, наблюдается периодон-тально-фиброзный тип сращения: при этом периодонтальная щель на снимке имеет неравномерную ши­рину — участки сужения чередуют­ся с ее полным отсутствием. Осте­оидный тип сращения отмечается при полном удалении тканей пери­одонта и с поверхности корня, и со стенок лунки. На рентгенограмме в этих случаях периодонтальная щель не определяется. Данный тип сра­щения считается наиболее неблаго­приятным.

В дальнейшем начинается резор­бция корня, скорость которой раз­лична.

Трещина. Трещиной (надломом) Н.М. Чупрынина (1993) называет неполный перелом зуба без отрыва его части. Она различает: 1) трещи­ну эмали, проходящую над эмале-во-дентинной границей; 2) трещи­ну, достигающую эмалево-дентин-ной границы; 3) трещину, проходя­щую через эмаль и дентин; 4) тре­щину, проходящую через все ткани (эмаль, дентин, пульпу и цемент) зуба.

Трещины у детей чаще сопутст­вуют другим повреждениям: ушибу, вывиху, перелому зуба. Наряду с

острой травмой зуба трещина мо­жет возникнуть и при хронической травме (вредная привычка, анома­лии положения зубов, прикуса и др.), иногда бывает вертикальная трещина при введении в канал зуба штифта большого диаметра. При трещинах зубов дети жалоб не предъявляют, лишь изредка отмеча­ют незначительную болезненность от термических и химических раз­дражителей.

При осмотре зуба трещину не всегда можно увидеть. Она чаще обнаруживается при осмотре посто­янного высушенного зуба сбоку с помощью лупы или волоконно-оп­тического световода при трансил­люминационном исследовании. На рентгенограмме выявить трещину чаще всего не удается. Как прави­ло, трещина распространяется до эмалево-дентинной границы, поэ­тому специального лечения молоч­ных и постоянных зубов не прово­дят. В случае воспаления пульпы или периодонта показано лечение пульпита или периодонтита, но это бывает крайне редко. Если же обра­зовалась трещина, проходящая по корню, то такой зуб подлежит уда­лению.

Если при травме зуба имеются два фрагмента, ставят диагноз «пе­релом», если же один фрагмент — «откол» или «отлом коронки» и т.д. Перелом коронки является самым частым видом травмы постоянных зубов (67,8 %). Перелом коронки молочных зубов наблюдается в 6,5 % случаев.

Откол коронки в зоне эмали. При переломе коронки как молочного, так и постоянного зуба жалобы на боли отсутствуют. Иногда ребенка беспокоят неприятные ощущения из-за наличия эрозии, а в некоторых случаях и язвы на слизистой обо­лочке губы. Более старшие дети жа­луются на косметический дефект.

Клинически при осмотре виден дефект коронки зуба в пределах эмали с шероховатыми и неровны-

ми краями. Последние часто трав­мируют слизистую оболочку губы, на которой образуются эрозии и язвы.

При рентгенологическом иссле­довании изменений в костной ткани и корне зуба нет. Электровозбуди­мость постоянных зубов в пределах нормы, электровозбудимость мо­лочных зубов не определяется из-за неадекватной реакции ребенка. При трансиллюминационном исследова­нии травмированного зуба можно обнаружить трещины эмали по кра­ям зуба.

Лечение молочных зубов прово­дят путем сошлифовывания острых краев коронки, полировки и после­дующего покрытия плоскости отло-ма фторлаком. В период диспансер­ного наблюдения при появлении признаков гибели пульпы показано эндодонтическое лечение или уда­ление зуба. При лечении постоян­ных зубов также проводят сглажи­вание острых краев дефекта. Тол­щина снимаемого слоя за один се­анс, по данным литературы, не дол­жна превышать 0,5 мм. Затем про­водят полировку дефекта полиро­вочными пастами и покрытие его фторлаком. После 12—13-летнего возраста возможно применение композиционных материалов без прокладки для достижения желае­мого косметического эффекта.

В дальнейшем ведут наблюдение. При сочетании перелома коронки зуба с ушибом возможны потемне­ние коронки, появление свищевого хода на десне в связи с гибелью пу­льпы. В таких случаях проводят эн­додонтическое лечение и космети­ческое восстановление коронки композиционными материалами.

Откол коронки в зоне эмали и дентина без вскрытия полости зуба. При переломе коронки как молоч­ного, так и постоянного зуба в зоне эмали и дентина без обнажения пу­льпы дети жалуются на боли при откусывании жесткой пищи, при дотрагивании до зуба. Зуб реагирует

Рис. 10.2. Поперечный отлом коронки центрального правого резца без обна­жения пульпы в пределах эмали и ден­тина.

на термические и химические раз­дражители, причем болезненность больше, если пульпа зуба располо­жена ближе к линии перелома.

Объективно отмечаются дефект части коронки, болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома (рис. 10.2).

Дополнительные методы иссле­дования при повреждении молоч­ных зубов заключаются в проведе­нии рентгенографии и термодиаг­ностики. При травме постоянных зубов наряду с названными мето­дами применяют ЭОД и желатель­но трансиллюминационный метод. Рентгенограмма позволяет исклю­чить наличие перелома корня, аль­веолярного отростка, определить взаимное расположение линии пе­релома коронки и границ полости зуба. Термодиагностика у детей младшего возраста с отломом мо­лочного зуба помогает определить реакцию пульпы. Этой же цели слу­жит и ЭОД у детей более старшего возраста при травме постоянного зуба. При использовании трансил­люминационного метода видны трещины эмали постоянных зубов. Дефекты коронок молочных зу­бов (с несформированными и сфор­мированными корнями) покрывают фторлаком, закрывают 1 % фторце-ментом, который при выпадении накладывают вновь. В некоторых

Рис. 10.3. Ортодонтическая коронка на центральном резце.

случаях подобные дефекты заполня­ют стеклоиономерными цементами. Молочные зубы оставляют до смены их постоянными. Если корни мо­лочных зубов не сформированы, то отсутствие воспалительных явлений и полное формирование корня, определяемое рентгенологически, являются признаками эффективно­сти лечения. В случае повреждения коронки молочного зуба, у которого корень сформирован, признаком его эффективного лечения служит своевременная смена этого зуба на постоянный. Если развивается хро­нический периодонтит, то необхо­димо его лечение, а при безуспеш­ности последнего молочный зуб удаляют.

Лечение детей с повреждением постоянных резцов с несформиро-ванными корнями при отломе ко­ронки в пределах эмали и дентина без вскрытия полости зуба имеет ряд особенностей. Это связано с тем, что задачей врача является со­хранение жизнеспособности пуль­пы с целью создания условий для завершения формирования корня зуба. До недавнего времени при от­ломе коронки постоянного зуба с несформированными корнями без вскрытия полости наиболее распро­страненной методикой было закры­тие дефекта по линии отлома мате­риалами, содержащими гидроокись кальция, с последующим покрыти­ем зуба ортодонтической коронкой.

37Я

Соответственно ребенок при травме в 7—9-летнем возрасте вынужден был ходить с металлической корон­кой (или коронками) до полного формирования корня, т.е. 2—4 года, что приводило к психологической травме больного из-за негативного отношения к нему сверстников (рис. 10.3).

В настоящее время благодаря разнообразию стоматологических материалов, обладающих малой токсичностью, хорошей адгезией и широкой световой гаммой, появи­лась возможность раннего восста­новления поврежденных коронок постоянных зубов с положитель­ным функциональным и космети­ческим эффектом. В некоторых случаях при замещении дефектов коронковой части зубов с несфор­мированными корнями отпала не­обходимость в применении метал­лических ортодонтических коронок в течение нескольких лет.

Для лечения детей в качест­ве пломбировочного материала ис­пользуют группы стеклоиономер-ных цементов «Fuji II LS», а также компомер «Hytac Aplitip» в эконо­мичных шприцах фирмы ESPE (рис. 10.4; рис. 10.5). Данные мате­риалы в своих наборах имеют раз­личные оттенки, что позволяет до­стичь удовлетворительного косме­тического эффекта. Они малоток­сичны, поэтому при их применении только изредка требуется дополни­тельная защита пульпы материала­ми, содержащими гидроокись каль­ция («Dycal») и др.

Следует отметить, что при вос­становлении коронок у детей 7—9 лет применяют менее токсичные пломбировочные материалы (стек-лоиономерные цементы). При лече­нии более старших детей использу­ют компомеры.

Большое значение при восста­новлении коронок зубов имеет уро­вень линии отлома. Наиболее успешно и с наименьшими мате­риальными затратами могут быть

замешены дефекты при косых отло-мах медиального или дистального угла с частичным сохранением ре­жущего края. У больных с подоб­ными дефектами коронок проводят под анестезией препарирование ве­стибулярной части коронки в пре­делах поверхностного слоя эмали. При реставрации коронок центра­льных и боковых резцов у детей младшего возраста препарирование сводится к созданию слегка шеро­ховатой эмали. Подобное препари­рование можно заменить протрав­ливанием эмали гелем, содержа­щим ортофосфорную кислоту. Это способствует максимальному сохра­нению целостности твердых тканей коронки зуба с несформированным корнем. В то же время максималь­но сохраненный слой эмали защи­щает пульпу зуба от воздействия на нее раздражающих факторов — пломбировочных материалов.

Пломбировочные материалы де­тям подбирают в зависимости от возраста. У детей 7—9 лет использу­ют только стеклоиономерные це­менты «Fuji IX GP» и «Fuji II LS». Лечебно-изолирующие материалы для защиты пульпы в данной возра­стной группе наносят при наличии линии отлома, проходящей в глубо­ких слоях дентина. Так как изно­соустойчивость стеклоиономерных цементов по сравнению с компо­зитным материалом меньше на 50 % [Биденко Н.В., 1999], толщина наносимого слоя стеклоиономерно-го цемента с вестибулярной поверх­ности должна быть не менее 1,5— 2 мм. Независимо от объема утра­ченной части коронки всю вестибу­лярную поверхность ее покрыва­ют материалами (стеклоиономер-ным цементом или компомером). Окончательное полирование корон­ки при реставрации стеклоиономе-ром проводят не ранее чем через 24 ч после ее восстановления. Это обусловлено ббльшим сроком их полной полимеризации по сравне­нию с таковым композитов и ком-

Рис. 10.4. Отлом медиального угла ко­ронки центрального резца в пределах эмали и дентина.

Рис. 10.5. Отлом медиального угла ко­ронки центрального резца (пациент тот же, см. рис. 10.4). Медиальный угол восстановлен методикой неинвазивно-го винирования материала Viterbond (3 м) + «Hytac Aplitip».

померов. Причем зеркального, или «сухого», блеска эмали можно до­стичь только после обработки вос­становленной поверхности препа­ратом «Opti Cuard» (Kerr) или «Fusi varnisch». В дальнейшем при дости­жении ребенком более старше­го возраста стеклоиономерный це­мент, замещающий дефект, заменя­ют компомером «Hytac Aplitip», причем стеклоиономерный цемент, соприкасающийся с линией отло­ма, сохраняют. Восстановление ко­ронки с использованием компоме-

Рис. 10.6.Отлом коронок центральных резцов без обнажения пульпы.

Рис. 10.7. Пациент тот же (см. рис. 10.6). Коронки центральных резцов восстановлены методикой винирования материалами Viterbond и Charisma.

ров практически не отличается от их реставрации с помощью компо­зитных материалов, применяемых в этих целях.

После окончания лечения все дети находятся под диспансерным наблю­дением до окончания формирования корней поврежденных зубов.

Повторное обследование проводят через 10 дней, 1, 3, 6 мес после вос­становления коронки. В первые два посещения выявляют жалобы паци­ента, осуществляют ЭОД зуба. В по­следующие два посещения делают рентгенограммы. Дальнейшее фор­мирование корня зуба, определяемое рентгенологически, является доказа­тельством успеш

⇐ Предыдущая17181920212223242526Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: