 |
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
|
|
|
|
Материалы и методы исследований
Общая характеристика исследуемого материала
В основу работы положен клинический анализ результатов лечения 764 пациентов, находившихся во 2 и 3 хирургических отделениях МУЗ «Видновская районная больница» (Московская область, г. Видное) по поводу желчнокаменной болезни в период с 2006 по 2009 год. В данное исследование вошло 696 (91,1%) женщин и 68 (8,9%) мужчин, возраст больных колебался от 6 до 88 лет.
В исследование вошли как экстренные, так и плановые больные. Всех больных разделили на две группы. В первую группу вошли пациенты с неосложненными формами ЖКБ, которым выполнялись плановые холецистэктомии. Во вторую группу вошли больные, поступившие в стационар в экстренном порядке, которым выполнялись операции по поводу острого холецистита и других осложнений ЖКБ.
Пациенты, поступающие в плановом порядке, проходили предварительное обследование в поликлинике. Всем больным выполнялись лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимическое исследование, липидный спектр, сахар крови, время свертывания крови, группа крови, резус-фактор, определяли наличие антител к ВИЧ, HBs-антигена, анти-ВГС-антигена, общий анализ мочи) и инструментальные методы исследования (ЭКГ, эзофагогастродуоденоскопия, флюорография). С целью подтверждения диагноза желчнокаменной болезни выполнялось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Определяли размеры и форму желчного пузыря, наличие в нем сужений и деформаций, толщину его стенки, степень воспалительно-инфильтративных изменений, количество и размеры конкрементов, а также размер внутрипеченочных желчных протоков, диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем.
|
|
|
Больные госпитализировались в стационар накануне операции. Проводилась эластическая компрессия нижних конечностей, бритье операционного поля, выполнялась очистительная клизма. Пациенты перед операцией не употребляли пищу и воду.
Больным, поступающим по экстренным показаниям, выполнялся тот же перечень лабораторных и инструментальных методов исследования в срок до 24 часов. С момента поступления в отделение им назначалась консервативная терапия. Она включала голод, локальную гипотермию (пузырь со льдом на область правого подреберья), внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков, анальгетиков, десенсибилизирующих препаратов, инфузионную и антибактериальную терапию.
При положительной динамике (уменьшение или купирование болевого синдрома, нормализации температуры тела, отсутствии УЗИ-признаков деструктивного холецистита) консервативная терапия продолжалась до разрешения симптомов. В последующем больные оперировались в плановом порядке.
При сохранении болей, повышении температуры тела и наличии УЗИ-признаков деструктивного холецистита (увеличение продольного и поперечного размеров желчного пузыря, утолщение стенки более 4 мм, наличие перипузырного скопления жидкости и слоистости стенки) больные оперировались в срочном порядке в первые 1 - 3 сутки.
1.2 Методы оперативного лечения экстренных и плановых больных
Открытая холецистэктомия
Все пациент независимо от варианта доступа оперировались под интубационным наркозом в комбинации с миорелаксантами. Стандартная премедикация включала в себя внутримышечное введении холинолитиков, противовоспалительных и десенсебилизирующих препаратов (Sol. Atropini 0,1% - 1,0; Sol. Ketonali - 2,0; Sol. Dimedroli 1% - 1,0).
Для выполнения данной операции использовались традиционные доступы Кохера, Федорова, трансректальный разрез или верхнесрединную лапаротомию. Удаление желчного пузыря производили двумя методами - «от дна» или «от шейки». У части больных предварительно выполняли пункцию и эвакуацию содержимого из желчного пузыря. Следующим этапом проводили выделение элементов треугольника Кало, перевязку и пересечение пузырного протока и пузырной артерии. Далее производили удаление желчного пузыря «от дна». Оптимальным считали выполнение операции в сроки до 72 часов с момента начала заболевания. В особо сложных ситуациях желчный пузырь удалялся по частям. В некоторых случаях, после проведения холангиографии, операция сочеталась с холедохотомией и дренированием холедоха. На переднюю стенку общего желчного протока накладывали держалки, между ними стенку продольно рассекали на протяжении 1-2 см. Камни удаляли через разрез инструментом, проходимость протока в проксимальном и дистальном направлении проверяли путем зондирования. Операцию заканчивали дренированием Т-образным дренажом по Керу, дренированием брюшной полости.
|
|
|
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа
Эту операцию проводили из трансректального разреза длинной 4 - 5 см, который выполняли ниже правой реберной дуги. Рассекли кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы живота, саму мышцу расслаивали вдоль оси разреза. Брюшину рассекали вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Для удобства манипуляций их подшивали к краям кожной раны.
После осуществления хирургического доступа устанавливали систему крючков-зеркал и освещения таким образом, чтобы открывался доступ в подпеченочное пространство, достаточный для адекватного осмотра и манипулирования на желчном пузыре и желчных протоках. Для выполнения операции использовали набор «Лига-7». Технически манипуляции на желчном пузыре ничем не отличались от холецистэктомии из традиционного доступа. При остром холецистите, осложненном перитонитом, механической желтухой, обтурационным холангитом от операции из мини доступа воздерживались. При наличии значительных затруднений при дифференцировке структур, при невозможности остановить кровотечение совершали конверсию (переход на традиционную холецистэктомию).
|
|
|
