Мышцы мочеполовой диафрагмы

Тема: «Топографическая анатомия и оперативная хирургия стенок и органов таза».

Актуальность темы: Знание топографической анатомии стенок и органов малого таза является основой для диагностики заболеваний этих органов, анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая.

Изучить топографию стенок, строение, кровоснабжение, иннервацию органов малого таза для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на матке, мочевом пузыре.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Изучить строение стенки таза: костно-связочный аппарат и мышцы.

2. Знать фасции и клетчаточные пространства таза, применительно к распространению гнойно-воспалительных процессов.

3. Рассмотреть отношение брюшины к органам таза.

4. Изучить топографию женского таза (матка, придатки матки, основные связки матки, их клинико-анатомическое значение).

5. Изучить строение мужского мочеиспускательного канала, семявыносящего протока, яичка.

6. Уметь обосновывать технику оперативных вмешательств на органах женского таза (кесарево сечение, внематочная беременность, пункция кармана Дугласа).

7. Уметь обосновывать технику надлобковой пункции мочевого пузыря.

8. Знать особенности техники катетеризации мочевого пузыря металическим катетером.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты органов таза

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

4. Костный таз

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Содержание темы.

Клиническая ситуация

Машиной скорой помощи в хирургическое отделение доставлена женщина в состоянии внутреннего кровотечения, подозрение на внематочную беременность.

Задание:

1. Укажите метод исследования для подтверждения диагноза – внематочная беременность.

2. Какой оперативный доступ выполняется во время данной операции?

3. На какие анатомические структуры накладывают зажимы для удаления маточной трубы?

4. Какие сосуды перевязываются?

5.

Решение задачи:

1. Для подтверждения диагноза необходимо произвести пункцию прямокишечно-маточного (Дугласова) пространства через задний свод влагалища.

2. Оперативный доступ – нижняя срединная лапаратомия или разрез по Пфанненштилю.

3. Шейку матки вместе с «беременной трубой» выводят в рану. Один зажим накладывают на маточный конец трубы, другой – на поддерживающую связку яичника параллельно трубе. По мере отсечения трубы на мезосальпингс накладывают 2-3 кровеостнавливающих зажима.

4. Перевязывается ветвь a.uterina et a.ovarica.

Таз (pelvis) — часть тела человека, расположенная между животом и нижними конечностями и ограниченная снаружи тазовыми костями, крестцом, копчиком, а снизу — промежностью (perineum).

Стенки таза

Костно-связочный аппарат и пристеночные мышцы, образующие переднюю, заднюю и боковые стенки таза, спереди прикрыты мышцами, относящимися к передней области бедра; мягкие ткани ягодичной области, покрывающие скелет таза сзади и с боков, также относятся к нижней конечности. Единственная наружная стенка таза представлена промежностью.

 

Внешние ориентиры

Выступы на костях, образующих скелет таза, служат хорошими ориентирами. Легко можно пропальпировать следующие образования:

• Подвздошный гребень (crista iliaca).

• Верхнюю переднюю подвздошную ость (spina iliaca anterior superior).

• Лобковый бугорок (tuberculum pubicum).

• Лобковый симфиз (symphysis pubica).

• Дорсальную поверхность (fades dorsalis) крестца (os sacrum).

• Копчик (os coccygis).

• Седалищный бугор (tuber ischiadicum).

• Большой вертел бедренной кости (trochanter major ossis femoralis).

• Подлобковый угол (angulus subpubicus); пальпируется у мужчин позади

корня мошонки.

Кроме того, у женщин при вагинальном исследовании можно пропальпировать следующие образования:

• Лобковую дугу (arcus pubis).

• Мыс (promontorium) — в верхней части тазовой поверхности крестца (fades pelvica).

Скелет и связки таза

Скелет таза представлен четырьмя костями: двумя тазовыми (ossa coxae), крестцом (os sacrum) и копчиком (os coccygis).

Тазовая кость формируется в результате сращения подвздошной (os ilium), лобковой (os pubis) и седалищной (os ischii) костей. Тазовые кости соединены с крестцом крестцово-подвздошными суставами (articulatio sacroiliaca), а между собой — лобковым симфизом (symphysis pubica). Копчик соединён с крестцом крестцово-копчиковым суставом (articulatio sacrococcygea).

Лобковый симфиз (symphisis pubica), соединяющий правую и левую тазовые кости, состоит из волокнисто-хрящевого межлобкового диска (discus interpubicus). Лобковый симфиз укреплён верхней лобковой связкой (lig.pubicum superius) и дугообразной связкой лобка (lig.arcuatum pubis), соединяющей нижние ветви лобковых костей и проходящей под симфизом.

На внутренней поверхности костей таза выделяют пограничную линию (linea terminalis), образованную мысом (promontorium), дугообразной линией (linea arcuata) подвздошной кости, гребнем лобковой кости (pecten ossis pubis) и верхней лобковой связкой (lig.pubicum superius). Пограничная линия ограничивает верхнюю апертуру таза (apertura pelvis superior), отделяющую большой таз (pelvis major) от малого таза (pelvis minor), и разграничивает полость живота (cavitas abdominis) и полость таза (cavitas pelvis). Нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) ограничена дугообразной связкой лобка (lig.arcuatum pubis), нижней ветвью лобковой кости (ramus inferior ossis pubis), седалищным бугром (tuber ischiadicum), крестцово-бугорной связкой (lig.sacrotuberal) и копчиком (os coccigis).

Большой таз с боков ограничен крыльями подвздошных костей (ala ossis ilii) и образует нижнюю стенку полости живота.

Малый таз ограничен спереди лобковым симфизом, сзади — крестцом, с боков — тазовыми костями. Костные стенки малого таза имеют дефекты.

• Между ветвями лобковой и седалищной костей расположено запирательное отверстие (foramen obturatorium). Плотная запирательная мембрана (membrana obturatoria) почти полностью закрывает запирательное отверстие и только в верхней части пропускает запирательные сосуды и нерв (vasa et п.obturatorii), образуя запирательный канал (canalis obturatorius).

• На ветви седалищной кости между нижней задней подвздошной остью (spina iliaca posterior inferior) и седалищной остью (spina ischiadica) располагается большая седалищная вырезка (incisure ischiadica major), а между седалищной остью и седалищным бугром (tuber ischiadicum) — малая седалищная вырезка (incisura ischiadica minor). Oт крестца к седалищному бугру и седалищной ости тянутся две прочные связки — крестцово-бугорная и крестцово-остистая.

• Крестцово-остистая связка (lig.sacrospinale) замыкает собой большую седалищную вырезку с образованием большого седалищного отверстия (foramen ischiadicum majus).

• Между крестцово-остистой связкой, крестцово-бугорной связкой (lig.sacrotuberalis) и малой седалищной вырезкой расположено малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus).

 

Мышцы таза

В образовании стенок малого таза, кроме костей и связок, принимают участие внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) и грушевидная (m.piriformis) мышцы.

• Внутренняя запирательная мышца (т.obturatorius internus) начинается по окружности запирательного отверстия и от внутренней поверхности запирательной мембраны, проходит через малое седалищное отверстие и прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки бедренной кости (fossa trochanterica ossis femoris).

• Грушевидная мышца (т.piriformis) начинается от тазовой поверхности крестца (facies pelvina), проходит через большое седалищное отверстие, почти полностью закрывая его, и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости (trochanter major ossis femoralis). В пределах большого седалищного отверстия при прохождении грушевидной мышцы формируются два щелевидных отверстия — над- и подгрушевидное (foramen suprapiriforme et foramen infrapiriforme). Механическую прочность мягким тканям промежности, закрывающим нижнюю апертуру таза, придают диафрагма таза (diaphragma pelvis) и мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalis).

Мышцы диафрагмы таза

Диафрагма таза образована мышцей, поднимающей задний проход, копчиковой мышцей, верхней и нижней фасциями диафрагмы таза (fasciae diaphragmatis pelvis superior et inferior).

Мышца, поднимающая задний проход(т.levator ani), состоит из трёх частей — лобково-копчиковой (т.pubococcygeus), подвздошно-копчиковой (т.iliococcygeus) и лобково-прямокишечной (т.puborectalis) мышц.

• Лобково-копчиковая мышца начинается от

нижней ветви лобковой кости (ramus inferior ossis pubis) и сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis).

• Подвздошно-копчиковая мышца начинается от сухожильной дуги фасции таза и седалищной ости. Волокна этой мышцы, конвергируя, направляются вниз и назад, переплетаются с волокнами наружного сфинктера заднего прохода (т.sphincter ani externus) и прикрепляются к заднепроходно-копчиковой связке (lig. anococcygeum) и копчику.

• Лобково-прямокишечная мышца начинается

от нижней ветви лобковой кости, охватывает сзади прямую кишку и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке. Сокращение этой мышцы увеличивает промежностный изгиб прямой кишки (flexura perinealis), что способствует удержанию кала.

Копчиковая мышца(т.coccigeus) располагается на тазовой поверхности крестцово-остистой связки и тянется от ости седалищной кости к боковой поверхности двух нижних крестцовых и двух верхних копчиковых позвонков. Спереди к ней примыкает задний край мышцы, поднимающей задний проход, в совокупности они формируют мышечную основу диафрагмы таза (diaphragma pelvis). Диафрагма таза закрывает собой нижнюю апертуру таза, за исключением небольшого треугольного пространства, лежащего между медиальными пучками лобково-прямокишечной мышцы спереди от заднего прохода и прикрытого мочеполовой диафрагмой.

Мышцы мочеполовой диафрагмы

Мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalе) образована глубокой поперечной мышцей промежности (m.transversus perinei profundus), верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы (fasciae diaphragmatis urogenitalis superior et inferior). Мочеполовая диафрагма в виде треугольной пластинки натянута между нижними ветвями лобковых костей ниже диафрагмы таза. Между глубокой поперечной мышцей промежности и лобковым углом (дугой) верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются с образованием поперечной связки промежности (lig. transversum perinei).

Сосуды таза

Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней подвздошной артерии (а.iliаса interna). Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения отходит от обшей подвздошной артерии (а.iliаса communis) и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви.

От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза.

• Подвздошно-поясничная артерия (a.iliolumbalis) кровоснабжает мягкие ткани большого таза.

• Латеральные крестцовые артерии (аа.sacrales laterales) отдают ветви, проходящие через тазовые крестцовые отверстия (forr.sacralia pelvina), отдают спинномозговые ветви (rr.spinales) и через дорсальные крестцовые отверстия выходят в крестцовую область, где кровоснабжают кожу и нижние отделы глубоких мышц спины.

• Запирательная артерия (a.obturatoria) выхо­дит через запирательный канал на бедро и кровоснабжает одноимённые мышцы.

• Верхняя ягодичная артерия (a.glutea superior) выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и кровоснабжает мышцы ягодичной области. От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза.

• Пупочная артерия (a.umbilicalis) отдаёт верхние мочепузырные артерии (аа. vesicales superioris), принимающие участие в кровоснабжении мочевого пузыря. Дистальные отделы пупочной артерии у взрослых облитерируются с образованием медиальной пупочной связки (lig.umbilicale mediale), лежащей в одноимённой складке брюшины (plica umbilicalis medialis).

• Нижняя мочепузырная артерия (a.vesicalis inferior) принимает участие в кровоснабжении мочевого пузыря.

• Средняя прямокишечная артерия (a.rectalis media) принимает участие в кровоснабжении прямой кишки.

• Маточная артерия (a.uterina) у женщин кровоснабжает матку и отдаёт трубную и яичниковые ветви, участвующие в кровоснабжении соответствующих органов.

• Нижняя ягодичная артерия (a.glutea inferior) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и кровоснабжает большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus).

• Внутренняя половая артерия (a.pudenda interna) выходит из подбрюшинной полости таза (cavum pelvis subperitonealе) через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis), где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале (canalis pudendalis). Отдаёт ветви, кровоснабжающие мягкие ткани и органы промежности.

Каждая из перечисленных пристеночных артерий сопровождается двумя одноимёнными венами, впадающими во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna), располагающуюся позади одноимённой артерии. Висцеральные вены образуют вокруг органов одноимённые венозные сплетения: пузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicalis), предстательное венозное сплетение (plexus venosus prostaticus), маточное и влагалищное венозные сплетения (plexus venosus uterinus et vaginalis). Кровь от описанных сплетений оттекает преимущественно во внутреннюю подвздошную вену (v. iliaca interna). От прямокишечного венозного сплетения (plexus venosus rectalis) кровоотток происходит как во внутреннюю подвздошную, так и в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior); таким образом в стенке прямой кишки формируется один из портокавальных анастомозов.

Полость таза

Стенки таза, представленные тазовыми костями ниже пограничной линии, крестцом, копчиком и мышцами, закрывающими большое седалищное (грушевидная мышца) и запирательное (внутренняя запирательная мышца) отверстия, спереди, сзади и с боков ограничивают полость таза. Снизу полость таза ограничена мягкими тканями промежности, мышечную основу последних образуют мышца, поднимающая задний проход, и глубокая поперечная мышца промежности, принимающие участие в образовании диафрагмы таза и мочеполовой диафрагмы соответственно.

Этажи полости таза

Полость таза принято разделять на три отдела, или этажа. Брюшина отделяет верхний этаж полости таза – брюшинную полость таза (cavum pelvis peritoneale) от среднего этажа – подбрюшинной полости таза (cavum pelvis subperitonealе). Нижним этажом полости таза, или подкожной полостью таза (cavum pelvis subcutaneum), называют пространство, относящееся к промежности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.

• Брюшинная полость таза представляет собой нижнюю часть полости брюшины, содержит покрытые брюшиной части тазовых органов - прямой кишки, мочевого пузыря, у женщин – матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спускаться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочная кишка, червеобразный отросток.

• Подбрюшинная полость таза расположена между брюшиной и диафрагмой таза. Она содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовая часть семявыносящих протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств.

• Подкожная полость таза содержит заполненную жировой клетчаткой седалищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки.

Ход брюшины

Брюшина, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). При пустом мочевом пузыре поперечная пузырная складка располагается на уровне верхнего края лобкового симфиза, а при заполненном – на 4-6 см выше его. Заполненный мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху, с боков и сзади. При переходе брюшины с боковой поверхности мочевого пузыря на стенку таза образуется углубление брюшины – околопузырная ямка (fossa paravesicalis). Дальнейший ход брюшины различается у мужчин и женщин.

• У мужчин брюшина с задней поверхности мочевого пузыря переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боков прямокишечно-пузырное углубление ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), образованными прохождением под брюшиной прямокишечно-пузырной мышцы (т.rectovesicales). Брюшина прямокишечно-пузырного углубления прилежит к внутренним краям ам­пул семявыносящих протоков и к верхушкам семенных пузырьков, приблизительно на 1 см не доходя до предстательной железы.

• У женщин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на пузырную поверхность матки в области её перешейка, образуя относительно неглубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Далее с пузырной поверхности матки брюшина переходит на дно и кишечную поверхность матки, выстилает верхнюю часть задней стенки влагалища свода и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное углубление (excavacio rectouterine). С боков прямокишечно-маточное углубление ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae rectouterinae), образованными проходящей под брюшиной прямокишечно-маточной мышцей (т.rectouterinus). От краёв матки к стенке таза тянется дупликатура брюшины – широкая связка матки (lig.latum uteri). На боковой стенке таза позади широкой связки матки спереди от проходящей под брюшиной внутренней подвздошной артерии латеральнее и выше прямокишечно-маточной связки расположена яичниковая ямка (fossa ovarica). При переходе с прямокишечно-пузырного (или прямокишечно-маточного) углубления на прямую кишку брюшина выстилает сначала узкий участок её передней стенки, затем переходит и на боковые поверхности, на уровне III крестцового позвонка покрывает кишку со всех сторон, а ещё выше образует брыжейку.

ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ТАЗА

Фасци таза (fascia pelvis) представляют собой продолжение внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis) и состоит из париетального и висцерального листков.

Париетальная фасция таза

Париетальная фасция таза (fascia pelvis parietalis) начинается от пограничной линии, выстилает пристеночные мышцы малого таза и прикрепляется к нижней ветви лобковой и ветви седалищной костей. Запирательная фасция (fascia obturatoria) представляет собой наиболее плотный участок пристеночной фасции и образует сухожильную дугу фасции таза (arcus tendineus fasciae pelvis), от которой начинаются мышца, поднимающая задний проход, и верхняя фасция диафрагмы таза. Спускаясь по мышце, поднимающей задний проход, вниз и медиально, верхняя фасция диафрагмы таза переходит в висцеральную фасцию таза, покрывающую внебрюшинные части тазовых органов.

 

 

Висцеральная фасция таза

Висцеральная фасция таза (fascia pelvis visceralis) выстилает внебрюшинные части тазовых органов у мужчин и образует два сагиттальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.

• Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предстательной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, имеет характер связки и называется лобково-предстательной (lig. puboprostaticum) или лобковопузырной (lig.pubovesical) связкой. Лобковопредстательную и лобковопузырную связки сопровождают пучки гладких мышечных волокон, называемых соответственно лобково-предстательной (т.puboprostaticus) и лобково-пузырной (т.pubovesicalis) мышцей.

• Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, образующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую (т.sacrococcigeus), прямокишечно-пузырную (т.rectovesicalis) у мужчин и прямокишечно-маточную (т.rесtouterinus) у женщин. Данные мышцы вместе с сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза принимают участие в фиксации тазовых органов.

Выстилая тазовые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (капсула Амюсса) и капсулу предстательной железы (capsula prostatica, капсула Пирогова — Рейтция). Сагиттальные отроги висцеральной фасции таза отделяют латерально расположенные боковые клетчаточные пространства (spatia lateralia) от непарных околоорганных пространств — позадипрямокишечного, предпузырного, подбрюшинного и позадипузырного (spatia retrorectale, prevesicale, subperitoneale et retrovesical). Спереди от мочевого пузыря расположена предпузырная фасция (fascia prevesicalis), натянутая в виде треугольной пластинки между двумя латеральными пупочными связками (lig.umbilicale laterale) — облитерированными пупочными артериями. Спереди от прямой кишки во фронтальной плоскости расположена брюшинно-промежностная фасция (fascia peritoneoperinealis, апоневроз Денонвилльё—Салищева), отделяющая позадипузырное пространство от околопрямокишечного. У мужчин эта фасция образует прямокишечно-пузырную перегородку (septum rectovesical), у женщин эта перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и называется прямокишечно-влагалищной перегородкой (septum rectovaginal).

12345Следующая ⇒

Поделиться: