 |
С документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в образовательном учреждении при предоставлении муниципальной услуги, ознакомлен (а)
|
|
|
|
Заявление
О приеме в МБОУДО «Дом детского творчества «Дриада»
(для детей с ОВЗ и детей–инвалидов) № _____________
(дата регистрации заявления)
И.Г. Телегиной _____________________
от «_____»_____________ 20____ г (Ф.И.О. руководителя учреждения)
от________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Прошу зачислить моего ребенка, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения____.____.______ обучающегося _________________________________________________________,
(название образовательного учреждения, класс)
пол ____________, СНИЛС ____________________________, тип документа________________________________,
(11-значный номер)
серия________ номер_______________, дата выдачи________________, кем выдан____________________________
________________________________________________, место рождения ___________________________________, гражданство______________, номер актовой записи____________, дата создания актовой записи_______________,
место государственной регистрации (отдел ЗАГС)_______________________________________________________,
трудная жизненная ситуация _________________________________________________________________________,
адрес фактического места жительства__________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания________________________________________________________________,
информация о здоровье:
группа состояния здоровья_____________, медицинская группа для занятия физической культурой_____________,
группа инвалидности________________________, срок действия группы инвалидности _______________________,
причины инвалидности______________________________________________________________________________,
номер заключения ПМПК и (или) ИПР:___________________, дата заключения ПМПК и (или) ИПР:____________,
потребность в адаптированной программе обучения______________________________________________________,
наличие потребности в длительном лечении____________________________________________________________,
|
|
|
вид обучения при длительном лечении_________________________________________________________________.
в объединение _____________________________________________________________________________________
(название объединения)
Сведения о родителях:
| Ф.И.О. матери__________________________________ дата рождения__________________________________ СНИЛС________________________________________ адрес проживания_______________________________ _______________________________________________ гражданство____________________________________ место работы:___________________________________ должность______________________________________ контактный телефон:____________________________ тип документа_________ серия________ №__________ кем выдан______________________________________ дата выдачи____________________________________ | Ф.И.О. отца_________________________________ дата рождения___________________________________ СНИЛС________________________________________ адрес проживания____________________________ _______________________________________________ гражданство_____________________________________ место работы:___________________________________ должность______________________________________ контактный телефон:_____________________________ тип документа_________ серия________ №__________ кем выдан______________________________________ дата выдачи_____________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию свидетельства о рождении ребенка.
2. Копию СНИЛС ребенка.
3. Копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии.
Приложение № 8
к приказу от 09.03.2016 г. № 30 о.д.
Заявление
О приеме в МБОУДО «Дом детского творчества «Дриада»
(для детей с ОВЗ и детей–инвалидов) № _____________
(дата регистрации заявления)
И.Г. Телегиной _____________________
от «_____»_____________ 20____ г (Ф.И.О. руководителя учреждения)
от________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Прошу зачислить моего ребенка, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения____.____.______ обучающегося _________________________________________________________,
(название образовательного учреждения, класс)
пол ____________, СНИЛС ____________________________, тип документа________________________________,
(11-значный номер)
серия________ номер_______________, дата выдачи________________, кем выдан____________________________
|
|
|
________________________________________________, место рождения ___________________________________, гражданство______________, номер актовой записи____________, дата создания актовой записи_______________,
место государственной регистрации (отдел ЗАГС)_______________________________________________________,
трудная жизненная ситуация _________________________________________________________________________,
адрес фактического места жительства__________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту жительства________________________________________________________________,
адрес регистрации по месту пребывания________________________________________________________________,
информация о здоровье:
группа состояния здоровья_____________, медицинская группа для занятия физической культурой_____________,
группа инвалидности________________________, срок действия группы инвалидности _______________________,
причины инвалидности______________________________________________________________________________,
номер заключения ПМПК и (или) ИПР:___________________, дата заключения ПМПК и (или) ИПР:____________,
потребность в адаптированной программе обучения______________________________________________________,
наличие потребности в длительном лечении____________________________________________________________,
вид обучения при длительном лечении_________________________________________________________________.
в объединение _____________________________________________________________________________________
(название объединения)
Сведения о родителях:
| Ф.И.О. матери__________________________________ дата рождения__________________________________ СНИЛС________________________________________ адрес проживания_______________________________ _______________________________________________ гражданство____________________________________ место работы:___________________________________ должность______________________________________ контактный телефон:____________________________ тип документа_________ серия________ №__________ кем выдан______________________________________ дата выдачи____________________________________ | Ф.И.О. отца_________________________________ дата рождения___________________________________ СНИЛС________________________________________ адрес проживания____________________________ _______________________________________________ гражданство_____________________________________ место работы:___________________________________ должность______________________________________ контактный телефон:_____________________________ тип документа_________ серия________ №__________ кем выдан______________________________________ дата выдачи_____________________________________ |
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копию свидетельства о рождении ребенка.
2. Копию СНИЛС ребенка.
3. Копию заключения психолого-медико-педагогической комиссии.
|
|
|
Даю согласие МБОУ ДО «Дом детского творчества «Дриада» на:
· Размещение обрабатываемых персональных данных в информационно-коммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним кругу лиц: обучающимся, родителям (законным представителям), а также административным и педагогическим работникам (приказ Министерства образования и науки Мурманской области от 30.03.2015года № 544 «О реализации Концепции создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеразвивающим программам в Мурманской области»).
· На обработку биометрических персональных данных (фото- и видеосъёмки обучающегося для размещения на официальном сайте учреждения и СМИ с целью формирования имиджа учреждения, размещать фотографии обучающегося, фамилию, имя, отчество на доске почёта, на стендах в помещении учреждения и на официальном сайте учреждения,предоставлять данные обучающегося для участия в конкурсах и мероприятиях различных уровней (ст.11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (в ред. Федерального закона от 25.07.2011 N 261-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О персональных данных»)
· Включение обрабатываемых персональных данных обучающегося в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных, муниципальных и городских органов управления образования и культуры, регламентирующих предоставление отчётных данных.
Настоящее согласие действует до момента отзыва его субъектом персональных данных. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных по письменному заявлению.
Подтверждаю, что действую по собственной воле и в своих интересах, и интересах своего ребенка.
С документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в образовательном учреждении при предоставлении муниципальной услуги, ознакомлен (а)
|
|
|
О принятом решении прошу проинформировать меня:
- лично;
- по номеру контактного телефона, указанного в заявлении;
- по почте по адресу:___________________________________________________________________;
- по адресу электронной почты:__________________________________________________________;
- посредством отправки факсимильного сообщения по факсу:__________________________________.
от «_____»_____________ 20____ г ___________________/_____________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Даю согласие МБОУ ДО «Дом детского творчества «Дриада» на:
· Размещение обрабатываемых персональных данных в информационно-коммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним кругу лиц: обучающимся, родителям (законным представителям), а также административным и педагогическим работникам (приказ Министерства образования и науки Мурманской области от 30.03.2015года № 544 «О реализации Концепции создания единой федеральной межведомственной системы учета контингента обучающихся по основным образовательным программам и дополнительным общеразвивающим программам в Мурманской области»).
· На обработку биометрических персональных данных (фото- и видеосъёмки обучающегося для размещения на официальном сайте учреждения и СМИ с целью формирования имиджа учреждения, размещать фотографии обучающегося, фамилию, имя, отчество на доске почёта, на стендах в помещении учреждения и на официальном сайте учреждения,предоставлять данные обучающегося для участия в конкурсах и мероприятиях различных уровней (ст.11 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» (в ред. Федерального закона от 25.07.2011 N 261-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «О персональных данных»)
· Включение обрабатываемых персональных данных обучающегося в списки (реестры) и отчётные формы, предусмотренные нормативными документами федеральных, муниципальных и городских органов управления образования и культуры, регламентирующих предоставление отчётных данных.
Настоящее согласие действует до момента отзыва его субъектом персональных данных. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных по письменному заявлению.
|
|
|
