 |
Методы геномики и современная биология
|
|
|
|
Истекшие 10 лет показали, что новый уровень понимания биологических проблем, сложившийся к настоящему времени благодаря геномным исследованиям, оправдал все организационные усилия и финансовые вложения. Один из сильных аргументов против геномной программы, когда она только создавалась, состоял в следующем: "индустриализация" биологии приведет к утрате ее творческого потенциала, исчезновению "малой" биологии - небольших исследовательских групп, возглавляемых талантливыми, оригинально мыслящими исследователями, которые не захотят работать на "фабрике секвенирования ДНК".
Среди ученых, придерживавшихся таких взглядов, был, например, Б. Олбертс - нынешний президент Национальной академии наук США. Безусловно справедливо, что основным звеном геномной программы было секвенирование, которое в столь гигантском масштабе достижимо только индустриальными методами, однако, само решение этой задачи потребовало развития новой приборной базы, новых методов, новых инструментов исследования, что, в свою очередь, потребовало именно творческих усилий отдельных ученых, а не массовых действии. Вот это творческое начало как необходимый компонент индустриализации был недооценен скептиками.
Между тем разработанные в геномике человека идеи и методы имеют универсальное значение и применимы для решения огромного круга биологических задач, далеко отстоящих от проблемы генома человека.
Пожалуй, от развития геномики человека в настоящее время выиграла больше всего микробиология, поскольку уже расшифрованы полные геномы возбудителей многих опасных болезней - туберкулеза, сыпного тифа, язвы желудка и др. Можно с уверенностью утверждать, что без геномного проекта эти данные были бы получены гораздо позже и, вероятно, в гораздо меньшем объеме. Знание геномной структуры патогенных бактерий очень важно для создания рационально сконструированных вакцин, для диагностики и других медицинских целей. Столь же велико влияние геномики на медицинскую генетику, которая занимается генодиагностикой наследственных болезней, а также генетическими основами предрасположенности ко многим распространенным болезням.
|
|
|
В успехе мировой геномной программы огромную роль сыграло развитие информатики. Доступность через «Internet» информации, полученной в разных странах мира, и быстрота ее поступления в мировые «банки данных» имели неоценимое значение, причем не только сугубо научное, но и социальное, так как стало ясно, что достижения геномики служат не только национальным интересам, а превратились в общечеловеческий символ прогресса науки.
В первоначальной геномной программе основная ставка делалась на государственное централизованное финансирование, однако, с 1994 г. в США финансовые вложения частных фирм превзошли вложения государства. Бизнес очень быстро понял, какие огромные практические следствия проистекают из геномики, и предпринял гигантские усилия по внедрению в эту область, предвидя в дальнейшем большую прибыль от использования достижений геномики для целей диагностики, прогностики и лечения болезней человека. Социальные последствия возникновения новой биологии явственно проявятся в ближайшем десятилетии. Прежде всего, будут созданы лекарства, гораздо более избирательные и эффективные, чем ныне существующие. Это связано с множеством новых «мишеней», которые стали известны благодаря открытию огромного числа новых генов и их белковых продуктов. Кроме того, сравнительная геномика и биоинформатика предложили фармакологам новое обширное поле деятельности.
|
|
|
ПРОГРАММА «ГЕНОМ ЧЕЛОВЕКА» И
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ
«Генетический портрет» конкретной личности будет получен не скоро. И тем не менее морально-этические проблемы программы "Геном человека" оживленно обсуждаются уже теперь.
Причин тому несколько. Прежде всего лучше не ждать, когда трудные, даже конфликтные ситуации заявят о себе во весь голос, а подготовится к ним заранее. Речь прежде всего идет о таких вопросах, как генетическая помощь и генотерапия. Рано или поздно генетическая служба станет нормальным элементом здравоохранения, и генетические знания войдут повседневную жизнь.
Генетические болезни не самые распространенные, они не могут конкурировать в этом отношении скажем с гипертонией и др. Одна из самых частых наследственных болезней - муковисцидоз встречается у 1 из 2500 новорожденных, другие еще реже. Но все они влекут физическую беспомощность, инвалидность, не редко ведут к нарушениям психики и ложатся тяжелым бременем на семью и общество.
Социальное значение наследственных болезней, которых сейчас насчитывается более 300, весьма велико. Поэтому остро встает проблема генотерапии. В последнее время точка зрения на генотерапию изменилась, стала более приемлима, хотя по-прежнему существуют теологические, моральные и социальные возражения.
Терапия соматических клеток, по-видимому, не встречает принципиальных возражений даже со стороны теологов: лимитирующим фактором оказывается лишь технология. Другое дело, терапия зародышевых клеток. В данном случае протестуют не только представители церкви, отсутствуют даже ясные представления о том, каковы будут последствия вмешательства для пациента и тем более для его потомства. Например, Т. Фридман (США) высказал мнение, о том, что изменение наследственных свойств с помощью генетических манипуляций может быть распространено, в принципе, на некоторые качества (черты) человека, а не только на дефектные гены. Даже ген болезни Хантингтона, подчеркнул Фридман, может сказаться полезным в ходе эволюции.
Программа "Геном человека" найдет применения в судебной медицине. Вот любопытный пример использования генетического анализа в Аргентине. Там в 1976-1983 гг., в период господства реакционной диктатуры, существовала практика похищения детей репрессированных: такие дети попадали в семьи военных, полицейских и, частью, обычных граждан. После восстановления демократии организация "Grandmother" принялась за розыски пропавших детей. Для установления родства использовались сначала иммунологические, а затем генетические методы. Из 200 детей найдено пока 50.
|
|
|
Непосредственная практическая польза программы "Геном человека" выразится в более глубоком понимании происхождения генетических болезней, в улучшении их пока еще несовершенной диагностики, способов лечения и предупреждения. Программа окажет влияния на проблему мутаций у человека. Мутагенез является нормальным процессом, но под влиянием вредных воздействий окружающей среды он может перейти допустимую границу и обременить человечество новыми генами, несущими губительные заболевания.
Возможным вкладом программы в медицину может стать создания новых фармакологических средств, нацеленных на генетические структуры или какие-то звенья сложного механизма реализации генов в организме. Возникнут, вероятно, и новые перспективы в лечении рака, который в огромном большинстве случаев – заболевание приобретенное, а не наследственное, хотя его исходной точкой является повреждение генетических структур.
Важное значение имеют этические вопросы при реализации этой программы:
- следует ли считать генетическую информацию об индивидууме конфиденциальной и составляющей как бы его собственность?
- как должен поступать врач, если сокрытие информации может нанести вред третьему лицу?
- имеет ли право на ознакомление с генетической информацией государственные органы, работодатели, страховые компании, суд, школа и т.п.?
- как следует поступать врачу, если его прогноз, касающийся здоровья индивидуума, неблагоприятен, но он не может предложить лечение или иной помощи; сообщать пациенту, его родным или нет?
- в случае обнаруженной патологии плода, кто должен решать вопрос об аборте – врач, супружеская пара, мать?
|
|
|
- допустима ли дородовая диагностика, аборт и генетика – инженерное вмешательство с целью селекции – в простейшем случае при выборе пола?
- как относиться к геннотерапии?
Генетические характеристики касаются многих, зачастую интимных, сторон жизни личности. Они могут быть истолкованы ложным образом затем использованы против интересов владельца «генетического портрета». Это касается вопросов страхования жизни и здоровья, работы, брачных и семейных отношений, имущественного наследования – вообще всех социальных состояний, где имеют значение физические, интеллектуальные и духовные качества личности. Генетические предсказания имеют вероятностный характер, но не исключено, что они могут быть использованы в целях шантажа или для подчинения и эксплуатации личности. Не ясно, полезно ли человеку знать так много о себе, в том числе свое будущее.
Общее мнение ученых в области генетики сводилось к тому, что генетическая информация индивидуума является конфиденциальной, и только он один может распоряжаться ею. Впрочем, это правило может не действовать, если сокрытие информации может принести вред третьему лицу (например, при вступлении в брак).
Необходимо отметить, что права личности, основанные на принятой современным обществом системе ценностей, являются доминирующей темой и основным критерием в выдвигаемых подходах к исследованию генов. Возможные притязания государства, общества, работодателя, страховых компаний, других лиц отодвигаются на второй план.
Например, свидетельствовать об этом может рекомендация Центрального комитета Всемирного Совета Церквей (Москва, июль 1989г.):
- следует запретить использование генетических тестов для половой селекции и для других форм социального отбора;
- генетическая информация не должна быть использована для дискриминации на работе, при оказании медицинской помощи, страховании и образовании;
- прихожанам рекомендуется прибегать к пасторской консультации при решении генетических вопросов;
- предлагается запретить генетико-инженерные эксперименты на зародышевых клетках человека;
- рекомендуется запретить «суррогатное материнство» и т.д.
На совещании в Валенсии была принята декларация об этике и ценности программы "Геном человека". По своему содержанию она совпадает с декларацией Совета международных организаций медицинских наук (CIOMS), принятой в Токио – Икуяма (Япония) 22-27 июля 1990 года. Центральный пункт обоих документов состоит в следующем: само по себе картирование и секвенирование генома человека не порождает этических проблем; эти исследование могут принести благие результаты для биологии и охраны здоровья человека; однако, единственная озабоченность возникает в отношении использования и возможности злоупотребления этой генетической информацией; в данной связи возникает необходимость дальнейшего изучения того, как может использоваться эта информация в клинике, коммерции и т.п.; для разработки этических, правовых, социальных проблем, сюда относящихся.
|
|
|
На конгрессе в Токио был широко представлен генетический аспект биоэтики. Ему посвятили несколько специальных заседаний: генетическая терапия и геномные исследования; пределы генетики; евгеника, искусственная эволюция и искусственная жизнь; генетические тесты, информация и страхование. Общий предмет обсуждения: что генетика может сделать человеку полезного и опасного сегодня и завтра. Следует заметить, что генетическая терапия и геномные исследования – это тема многих конференций, а евгенические «осложнения» и опасения присутствуют на всех такого рода конференциях.
Спрашивается, почему геномика оказывается каким-то образом завязанной на этические проблемы? Во-первых, потому, что во всякой геномике задействовано много людей: исследователь, врач, испытуемый, донор, реципиент, пациент, члены семьи прямо участвуют во всех геномных процедурах и их практических приложениях. А во-вторых, косвенно в них участвуют и некоторые социальные службы: трудоустройство, страхование жизни, здоровья, имущества.
Еще вопрос: что при этом люди делают друг другу, что причиняют? Они могут по-разному работать с образцами биоматериала: брать их, изучать, технологически (инженерно) их трансформировать, передавать образцы другим людям (исследователям, врачам, или кому-то еще), вводить в организм реципиента образцы, содержащие генетическую информацию. Причем информацию они тоже могут использовать по-всякому: хранить, передавать, распространять, уничтожать. И все это – информация генетическая, к которой причастны и испытуемые, и пациенты, и члены их семей и т.д. При этом у этики геномики есть одно отличие от многих других разделов биомедицинской этики: не только сам испытуемый, но и его прямые потомки в нескольких поколениях могут стать объектом воздействия измененной генетической информации. Это выделяет этику геномики из других разделов биоэтики.
Но геномика – еще не вся генетика. В генетику человека входят и другие проблемы.
Например, в медицинской генетике и по международным стандартам обязательным является медико-генетическое консультирование, как оно у нас обозначается. Во многих англоязычных странах говорят о «генетическом консультировании», иногда просто о консультировании, хотя тогда не понятно, как его отличить от консультации адвоката.
Затем – тестирование, под которым понимается испытание какого-либо субъекта на определенные особенности его генетической системы. Речь обычно идет об индивиде, а не о популяции. Когда же обследуются популяции или какие-либо контингенты людей на наличие и частоту распространения каких-то генетических особенностей, то это чаще обозначается как скрининг – «просеивание» популяции на определенный признак.
Ну и, наконец, генетика человека может быть связана с попытками лечения, в том числе и генотерапевтического лечения болезней. Все такие процедуры предполагают взаимодействие людей и, значит, нуждаются в этической регламентации. Особенно остро этот вопрос стоит в странах, где хорошо отлажены организационные и юридические системы, где все регламентируется: кто, на что имеет право, кто, чем, кому обязан.
При этом все виды процедур должны осуществляться с информированного согласия личности. Под информированным согласием понимается ситуация, когда человек вступает в контакт с генетиком, врачом или исследователем добровольно, а профессионал (генетик, врач, исследователь) обязан обеспечить его в доступной форме тем, что в английском языке называется «appropriate information» - адекватной информацией: чтобы она была по делу, необходима, достаточна и понятна, и помогла личности принять самостоятельное решение – на какие процедуры она согласна пойти, а на какие не согласна.
Приоритеты здесь выстраиваются таким образом: сначала индивид с правами личности, правами человека (записанными в Декларации прав человека ООН 1948 года), потом семья и кровные родственники, а затем общество. Прежние наши пирамиды "общество – семья – индивид" в глобальной биоэтике никто не признает. Интересы, права автономной личности стоят на первом месте в чреде приоритетов. При этом врач или исследователь, общаясь с пациентом или испытуемым, должен избегать, насколько возможно, директивности. Это трудная ситуация. При общении с врачами – генетиками нередко приходится слышать, как трудно быть не директивными: часто пациенты просят дать им конкретную рекомендацию, как вести себя в той или иной ситуации. Когда им говорят, что у вас, скажем, вероятность такой-то патологии три к одному по Менделю, им это не очень понятно и не очень интересно. Рожать или не рожать? Вот вопрос, на который они сейчас хотят знать ответ.
Надо сказать, что некоторые установки меняются со временем. Например, 13 января 1999 года в журнале "Nature" была опубликована заметка о том, что генная терапия начинает «набирать обороты», несмотря на ряд сомнений в том, что ее стоило бы широко применять. Более того, на состоявшейся недавно в США конференции уже обсуждался вопрос о правомочности и этичности применения генотерапии – к еще не рожденному ребенку. Нашлись и оппоненты и пропоненты этой точки зрения, что, впрочем, естественно – среди людей всегда есть и консерваторы, и радикалы.
Имеет важное значение правило, вытекающее из принципов "автономии личности", "не навреди" и "сотвори благо" – правило конфиденциальности информации. Это правило проходит через все документы по биоэтической регламентации любой медицинской (в том числе медико-генетической) деятельности. Согласно этому правилу информация о генетическом статусе человека может быть сообщена только ему, его опекунам и лечащим его врачам. Недопустима передача профессионалом такой информации без санкции тестируемого или его законных опекунов любой третьей стороне (органам образования, трудоустройства, страхования, социальным службам и т.д.), так как это может повлечь за собой дискриминацию этого лица на основании сведений о его генетическом статусе, что равносильно своего рода "генетическому шовинизму";
Вот вопросы, которые обсуждались в Токио. Но международная биоэтическая ассоциация – не единственная организация, которая занимается подобными вещами. Этические проблемы геномики рассматривает и Всемирная организация здравоохранения. Она выпустила уже в двух изданиях специальные «Guedelines” и специальные декларации по поводу геномики. Такая работа ведется и в рамках ЮНЕСКО, которая также приняла соответствующую декларацию. Этим занимается Совет Европы, который еще в 1996 году подписал конвенцию о защите прав и достоинства человека в связи с приложениями биологии и медицины. Ее короткое название – "Конвенция о правах человека и биомедицине".
В этом документе нашли отражение особенно близкие к генетике и геномике проблемы. Например, такие, как вопрос о согласии. Этому посвящена целая глава, где сказано, когда и на каких условиях может быть получено согласие, когда оно будет этически приемлемо, как защитить людей, которые не способны дать согласия. Речь идет о детях и о людях, признанных недееспособными и нуждающихся в опекуне, который мог бы за них высказать, что было бы желательно или полезно, а чего необходимо избежать в интересах опекаемой личности.
Другая глава касается равного доступа к охране здоровья и контролю качества профессиональных стандартов. Это тоже две очень важные вещи, хотя они больше относятся к медицине и к здравоохранению, и меньше – к геномике.
Наконец, глава, прямо касающаяся генома человека. В ней четыре статьи, которые отражают центральные положения геномики и геномных технологий. Во-первых, недискриминация (nondiscrimination). Подразумевается, что ни одна личность не может быть подвергнута дискриминации на основании информации об особенностях ее генома. Под этим понимается и антирасизм.
Во-вторых, прогностические генетические исследования. Имеются в виду генетические тесты для случаев, когда какое-то заболевание или болезненное состояние может возникнуть в достаточно зрелом возрасте. Чаще всего говорят о болезни Альцгеймера или хорее Гентингтона, которые проявляются во второй половине жизни, а обнаруживаются в раннем антенатальном периоде эмбрионального развития. Подобное тестирование может проводиться только в интересах здоровья. Есть такое выражение в документах Совета Европы: health propouses – "здравоохранительные цели". Обязательно при этом «сквозное» генетическое консультирование; на старте – консультирование, по ходу – консультирование, на финише – разъяснение всей ситуации, причем детальное.
В-третьих, об интервенциях в геном человека. Подчеркивается, что всякое изменение генома человека может производиться только на соматических клетках, хотя это положение американские специалисты сейчас начинают подвергать сомнению.
И последнее, запрет селекции по полу. Самый частый телефонный вопрос, с которым обращаются в генетическую консультацию, – как определить пол будущего ребенка и если потенциальным родителям не хочется мальчика или девочку, то как от нежеланного плода избавиться? В международных и многих национальных биоэтических регламентах наложен запрет на селекцию по полу, то есть потенциальные мамы и папы могут этого хотеть, но профессионалы им на этом основании такой информации не должны давать. Если же есть тяжелое Х-сцепленное заболевание, когда пол может влиять на здоровье или болезнь потомства, - тогда другое дело. А просто заниматься «аутоевгеникой» этой конвенцией запрещается.
Конвенция Совета Европы стала сейчас разрабатываться в нескольких направлениях в смысле конкретизации и детализации. Работают четыре группы: по генетике человека, по эмбриологии, по репродукции и по социальным аспектам здравоохранения. Эти группы сейчас готовят дополнительные протоколы, которые должны конкретизировать конвенцию применительно к разным отраслям знания и практики.
Спрашивается, что имеется в России по части этической регламентации геномики? Крайне мало. Но сейчас, пожалуй, стоит упомянуть некоторые вещи, не претендуя на полную аккуратность и корректность. У нас есть «Основы законодательства по охране здоровья» – нормативный документ, в котором некоторые элементы общих правил поведения врача по отношению к пациенту присутствуют. Правда, главная особенность генетики – семейный характер распространения генетических болезней, там никак не обозначен. Имеется «Федеральный закон о генной инженерной деятельности не на человеке». Он уже действует. Есть законопроект под тем же названием "О генноинженерной деятельности", но применительно к человеку.
Есть проект закона "О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения". Это один из законопроектов, который вызвал у общественности очень оживленные дебаты. Оказалось, что разброс мнений относительно того, что хорошо, а что худо относительно биоэтики, в нашем обществе очень велик. Возможно, этот законопроект встречает много возражений со всех сторон потому, что авторы попытались внести в него самые разнообразные темы вместо того, чтобы подготовить пакет законодательных документов, каждый из которых был бы посвящен своей сфере, а все вместе замыкались бы на «Основы законодательства об охране здоровья» и закон «О генноинженерной деятельности», в том числе применительно к человеку.
Нельзя не обратить внимание на то, что есть ведомственные акты: «минздравовские», «миннауковские», разных ведомств, касающиеся этики проведения исследовательской работы и работы с человеческим материалом, и с биоматериалом вообще.
И, наконец, есть как всюду в мире, профессиональная этика, которая и у нас состоит из трех частей: «врожденной», доктринальной и конвенциональной, которую каждый из профессионалов (по своему разумению) как-то применяет.
|
|
|
