Принципы описания режимов ИВЛ

Любой механический вдох может быть описан исходя из ответов на три вопроса: как он начинается, как осуществляется и как заканчивается. Начало вдоха называется триггированием. Триггирование по давлению - это начало механического вдоха при уменьшении давления в дыхательных путях ниже установленного уровня, называемого чувствительностью триггера. Триггирование по потоку осуществляется при появлении в дыхательном контуре признаков потока воздуха, создаваемого дыхательной попыткой больного. Третий тип триггирования - по времени. В этом случае респиратор начинает механический вдох без учета дыхательных попыток больного - по окончании установленного врачом промежутка времени, прошедшего после последнего предшествующего вдоха (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Виды триггирования механического вдоха. а - триггер по времени ("нулевой триггер"); б - триггер по потоку; в - триггер по давлению.

Интересной разновидностью триггирования по потоку является так называемое триггирование по форме кривой потока. В отличие от классического триггирования по потоку сигналом для начала вдоха служат определенные изменения формы экспираторного потока, вызываемые дыхательной попыткой пациента.

После того как вдох начался, респиратор приступает к решению поставленной перед ним задачи. Соответственно этой задаче аппарат ИВЛ может подавать объем кислородно-воздушной смеси в легкие больного или создавать давление в дыхательных путях (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Типы подачи (контроля) механического вдоха. а - контроль по объему (по потоку); б - контроль по давлению.

После достижения цели, поставленной перед аппаратом ИВЛ, он переключается на выдох (рис. 4.3). Для этого открывается клапан выдоха и больной совершает пассивный выдох за счет эластичности легких и грудной клетки. На что ориентируется респиратор, принимая решение о переключении с вдоха на выдох? Наиболее распространенные критерии - достижение заданного объема и продолжительности вдоха. Соответственно способы переключения респиратора называются переключение по объему и переключение по времени. Способ переключение по объему - самый очевидный: после доставки целевого объема респиратор тут же переключается на выдох.

Рис. 4.3. Простые способы переключения респиратора с вдоха на выдох (окончания вдоха). а - по объему; б - по времени; в - по потоку; г - по давлению.

Способ переключение по времени реализуется в двух вариантах. В первом случае после создания давления в дыхательных путях респиратор поддерживает его в течение заданного времени, затем переключается на выдох. Во втором случае после подачи определенного объема в легкие респиратор делает паузу. Во время паузы нет поступления воздуха ни в легкие, ни из них. После того как проходит время, отведенное на паузу, респиратор переключается на выдох (см. рис. 2.1).

Следующий способ называется переключение по потоку. Для создания давления в дыхательных путях респиратор создает в начале вдоха высокий поток воздуха, называемый пиковым. После того как давление будет достигнуто и его нужно только поддерживать на заданном уровне, поток воздуха постепенно уменьшается. В тот момент, когда величина инспираторного потока достигнет определенного уровня по сравнении с пиковым, респиратор переключается на выдох. Обычная величина - 25% от пикового потока. В некоторых моделях респираторов переключение с вдоха на выдох происходит при снижении инспираторного потока до 5 л/мин.

Кроме описанных способов, возможно переключение респиратора по давлению. Ввиду того что в данном случае достигнутое давление в дыхательных путях является одновремен но и целью механического вдоха, и сигналом к его прекращению, режим вентиляции называется ограниченный по давлению.

Более сложные критерии переключения с вдоха на выдох предполагают, что респиратор выбирает способ переключения - по времени, по потоку или по объему в зависимости от конкретной клинической ситуации - комбинированное переключение (рис. 4.4).

1. Во время подачи заданного объема в легкие респиратор должен переключиться по объему. Однако из-за снижения податливости респираторной системы или кашлевых попыток больного возникает опасное повышение давления в дыхательных путях. Респиратор прекращает вдох, не достигнув заданного объема - переключается по давлению.

2. Во время создания заданного давления в дыхательных путях больной начал кашлять или возникла внезапная обструкция дыхательных путей. Вместо переключения по времени респиратор переключается по давлению.

3. Во время подачи дыхательного потока респиратор непрерывно анализирует поставляемый в легкие дыхательный объем. Переключение на выдох возможно по потоку или по объему в зависимости от того, доставлен целевой дыхательный объем в легкие больного или нет.

Рис. 4.4. Комбинированные способы переключения респиратора с вдоха на выдох. а - вместо переключения по объему или по времени возможно переключение по давлению при внезапном повышении давления в дыхательной системе; вместо переключения по потоку (б) возможно переключение по объему (в) при снижении податливости респираторной системы и (или) повышении сопротивления дыхательных путей.

Таким образом, каждый механический вдох имеет три характеристики: тип триггирования, тип доставки (контроля) и способ переключения. Соответственно этим характеристикам и будут описаны режимы ИВЛ.