 |
Режим Neurally Adjusted Ventilation Assisted (NAVA)
|
|
|
|
В режиме NAVA используется принципиально новый способ триггирования вдоха, основанный на анализе электромиограммы основной дыхательной мышцы - диафрагмы. Идея режима состоит в том, что чем больше активность диафрагмы, тем больше потребность организма в совершении вдоха и тем выше должно быть создаваемое респиратором давление (Paw). За счет использования специального электрода, заводимого в пищевод больного, обеспечивается практически моментальное совпадение начала электромиографической активности диафрагмы (дыхательной попытки больного) и работы респиратора. Электрод может быть интегрирован с желудочным зондом для одновременного проведения энтерального питания.
Степень поддержки в режиме можно менять. При ее увеличении обеспечивается практически пассивная вентиляция с низким транспульмональным давлением при сохранении спонтанных дыхательных попыток, что вполне удовлетворяет принципам протективной ИВЛ. Обеспечиваемая при этом разгрузка собственной дыхательной мускулатуры является практически абсолютной, так как Ptr снижается вплоть до отрицательных величин, делая отрицательной работу дыхательных мышц. Для целей клинической практики подобный подход выглядит оправданным у наиболее тяжелых категорий больных. При улучшении состояния больного и снижении активности диафрагмы степень поддержки респиратором можно постепенно уменьшать. Подобные теоретические позиции делают режим практически идеальным для отлучения от респиратора. Предварительные данные показывают также высокую эффективность NAVA при неинвазивной вентиляции, особенно для "трудных" интерфейсов, имеющих большие утечки воздуха, например шлема. В то же время пока неясно, насколько будет стабильным положение электромиографического электрода у больных, находящихся в горизонтальном положении, а также при процедурах ухода.
|
|
|
Глава 6. Классификация респираторов
Основа предлагаемой классификации аппаратов ИВЛ - место и цель их использования. В зависимости от этого все респираторы можно разделить на несколько классов:
1. аппараты для проведения респираторной поддержки в домашних условиях и хосписах (нереанимационные модели), а также транспортные респираторы;
2. аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных отделениях интенсивной терапии (базовые модели);
3. аппараты для проведения респираторной поддержки у больных с тяжелыми расстройствами дыхания в условиях неспециализированных отделений интенсивной терапии (модели с расширенными функциями);
4. аппараты для проведения респираторной поддержки в условиях респираторных центров и специализированных отделений реанимации у больных с особой тяжестью дыхательных расстройств, как правило, в сочетании с другими проявлениями полиорганной недостаточности (модели высшего уровня);
5. респираторная техника для специальных целей - аппараты для проведения высокочастотной ИВЛ, устройства для подачи оксида азота, гелиево-кислородной смеси, экстракорпоральной оксигенации и выведения углекислоты.
Рассмотрим подробнее технические особенности респираторов разных групп.
Нереанимационные и транспортные модели
Особенностями этих респираторов являются:
• необходимость всего одного источника сжатого газа - кислорода. Воздух подсасывается из внешней среды или обеспечивается системой невысокого давления - воздуходувкой (ситуация знакома российским реаниматологам по устаревшим аппаратам серии РО);
• упрощенная система подготовки кислородно-воздушной смеси. Вследствие этого содержание кислорода является приблизительным и отсутствует возможность тонкой регулировки его концентрации;
|
|
|
• небольшая масса и простота управления;
• отсутствие возможности создания положительного давления в дыхательных путях - PEEP. Если эта возможность имеется, то осуществляется при помощи механического лепесткового клапана вдоха-выдоха. Устройство клапана не позволяет поддерживать высокую точность создаваемого PEEP. При проведении длительной ИВЛ лепестки клапана могут слипаться друг с другом под воздействием влаги выдыхаемого воздуха и перестать адекватно функционировать. Наличие лепесткового клапана не позволяет включить в контур респиратора активный увлажнитель. Следует исключить даже кратковременное использование активного увлажнителя из-за опасности обструкции клапана выдоха с развитием гипоксии и гиперкапнии. Единственная возможность обеспечить увлажнение дыхательной смеси - использование фильтра-тепловлагообменника;
• минимум режимов вентиляции и тревог. Количество режимов тревог ограничено. Одной из причин ограничений является отсутствие датчика потока в колене выдоха респиратора, что не позволяет измерять соответствие потока и объема поступающего в легкие воздуха заданным врачом величинам. Как правило, в респираторах описываемой группы имеется только датчик давления в дыхательном контуре. Указанный датчик обеспечивает контроль лишь над самым необходимым параметром: избыточным давлением в дыхательных путях.
Респираторами этой группы реанимационные отделения должны оснащаться только для целей внутрибольничной транспортировки больных. Тот факт, что в практике российского здравоохранения нередко их применяют для длительной ИВЛ, свидетельствует о нерациональности закупок респираторной техники местными организаторами здравоохранения.
Базовые модели
Аппараты для проведения стандартной респираторной поддержки в неспециализированных реанимационных отделениях могут применяться приблизительно в 80% клинических ситуаций, требующих проведения искусственной вентиляции. По соотношению цена-качество именно их нужно приобретать для оснащения реанимационных отделений центральных районных больниц, небольших послеоперационных реанимаций, кардиологических и неврологических блоков интенсивной терапии. Характерные черты базовых моделей следующие:
|
|
|
• использование двух систем сжатого газа - кислорода и сжатого воздуха. Эти две системы сжатого газа необходимы для обеспечения точного смешивания кислородно-воздушной смеси в заданных пропорциях;
• наличие дополнительного контроля концентрации вдыхаемого кислорода. Контроль может осуществляться механическим путем с помощью тарельчатого клапана или специальным кислородным датчиком;
• наличие клапана выдоха, располагающегося на респираторе дистально по отношению к больному. В базовых моделях клапан выдоха пассивный, поскольку он открывается выдыхаемым больным воздухом и закрывается при окончании выдоха. Его устройство позволяет достаточно точно дозировать величину PEEP. Конструкция клапана предполагает как использование тепловлагообменника, так, при необходимости, и активного увлажнения дыхательных путей с помощью встроенного в дыхательный контур увлажнителя;
• наличие датчиков давления и потока. Использование двух типов датчиков позволяет обеспечить необходимые звуковые и световые тревоги при несоответствии установок респиратора и действительных параметров вентиляции пациента;
• возможность проведения ИВЛ по двум основным алгоритмам - Assist Control и SIMV. Обязательные вдохи в каждом из этих алгоритмов обеспечиваются как в режиме объемной вентиляции (Volume Control), так и вентиляции по давлению (Pressure Control). Вспомогательные вдохи при использовании алгоритма SIMV поддерживаются в режимах Pressure Support или СРАР. Имеется возможность апнойной вентиляции, т. е. механической вентиляции в случае отсутствия обязательных или вспомогательных вдохов в течение определенного промежутка времени;
• возможность создания пауз вдоха и выдоха. Паузы создаются с целью оценки давления плато на вдохе и внутреннего PEEP (ауто-РЕЕР);
• обеспечение синхронности дыхательных попыток пациента и работы аппарата ИВЛ с помощью триггеров по потоку и по давлению. В базовых моделях время отклика триггера составляет обычно 300 -400 мс.
|
|
|
