2.8.2.1.2. Агнозия действий и нарушения переработки информации в мозге

Переработка информации в мозге в ходе восприятия действий обязательно состоит из двух основных стадий. Первая стадия — это восприятие объектов и субъектов, участвующих в действии, и их положение по отношению к действию. На второй стадии происходит оценка последовательности движений и простых действий, образующей сложное действие. Две стадии могут объединяться в одну с помощью сложного свойства, описывающего действие как «целое».

Нарушения восприятия изображения как «целого», «гештальта» с помощью сложных признаков описания действия. Трудности восприятия изображения как «целого», на которые указал Вольперт, или, говоря современным языком, нарушения описания изображения по его индивидуальному сложному признаку, могут играть важную роль в развитии агнозии действий. Пациенты с симультанагнозией могут утрачивать способность опираться на более сложные зрительные признаки при описании нескольких симультанно предъявленных объектов как «целого» или «гештальта» и вместо этого прибегают к стратегии сукцессивного восприятия отдельных объектов одного за другим, похожей на стратегию пациентов со зрительной агнозией объектов, которые не способны использовать более сложные признаки для восприятия отдельных объектов. Очевидно, что такая стратегия приводит к значительному увеличению времени восприятия и к возможным ошибкам, объясняющимся неконвенциональностью переработки зрительной информации.

В норме восприятие действий основано на использовании общих сложных признаков действия как конвенционального или неконвенционального «целого», между тем, пациенты с симультанагнозией прибегают к сукцессивному распознанию положения каждого объекта в составе действия. Последняя стратегия может приводить к сосредоточению внимания и усилий на восприятии изображения в целом. Например, кухни, гостиной, офиса, улицы, леса и т. д., но она может нарушаться при неспособности выделить необычные и важные детали, которые могут помочь в распознании событий и действий, изображенных на рисунке, например разбитое окно и снежки на рисунке Бине-Бонертаг, который использовал Вольперт для описания симультанагнозии. Такие случаи напоминают агнозию апперцептивного типа, и их можно определить как апперцептивную агнозию действий. Агнозию действий ассоциативного типа можно наблюдать в других случаях, где, при сохранности восприятия некоторых важных деталей действий, пациенту не удается правильно воссоздать действие, изображенное на тематическом рисунке (рисунке действия).

Следует подчеркнуть, что нарушения переработки «целого» не ограничиваются симультанагнозией или агнозией действий. Кинсборн и Уоррингтон обследовали четырех пациентов с симультанагнозией действий (Kinsbourne, Warrington, 1962). Пациенты могли правильно, хоть и медленно, описать объекты, изображенные на сложном рисунке, но не понимали всего действия в целом. В расстройствах чтения проявляется тот же паттерн медленного чтения слов по буквам, не как целого (грамматическая дислексия), притом что чтение отдельных букв остается сохранным. При обследовании этих четырех пациентов с помощью тахисто-скопа стимулы предъявлялись в течение 2, 5-1600 мс и представляли собой буквы, геометрические фигуры, контурные рисунки знакомых объектов и точки, которые испытуемому требовалось пересчитать, в количестве, не превышающем десяти. Было показано, что пороги распознания значительно увеличиваются при переходе от одного к двум объектам. Пороги распознания одной или двух букв составляли примерно 4 мс у здоровых испытуемых, а у пациентов с корковыми поражениями вне затылочной области минимальное время распознания одной буквы составляло 7 мс, а двух букв — 10 мс. У пациентов с симультанагнозией пороги увеличивались от 16-25 мс для одной буквы до 500-1600 мс и более для двух букв.

Резкое возрастание порогов распознания двух букв по сравнению с одной буквой, которое нельзя было объяснить нарушениями перемещения фокуса внимания с одного объекта на другой, как это происходит при синдроме Балинта, Кинсборн и Уоррингтон, объяснили ограниченностью симультанного восприятия зрительных форм. Таким же образом можно объяснить и тот факт, что уменьшение интервала между двумя стимулами от 400 до 2 мс не привело к изменению порогов. Изучение подсчета точек также подтверждает эту точку зрения. Обследованные пациенты с симультанагнозией, как и здоровые испытуемые, правильно подсчитывали точки, когда их количество составляло от 1 до 6, при времени предъявления 100 мс, и начинали допускать ошибки, когда их количество достигало 7 и более.

Аналогичные результаты получили Левайн и Калванио, обследовавшие трех пациентов с симультанагнозией (Levine, Calvanio, 1978). Пороги распознания отдельных букв при тахистоскопическом предъявлении находились в пределах нормы, даже если буквы были замаскированы, и резко увеличивались, когда для распознания предъявлялись две или три буквы. Было показано, что важную роль играла зрительная сложность букв. Когда пациенту требовалось распознать две одинаковые буквы в ряду из трех зрительно различающихся букв (например, ОХО), пороги были ниже, чем когда ряд состоял из трех зрительно похожих букв (ОСО).

Показано, что резкое увеличение порогов распознания двух объектов обычно наблюдается у пациентов с поражениями затылочных долей при отсутствии агнозии действий или симультанагнозии (Меерсон, 1986). Эти пациенты страдали тяжелой, умеренной или даже легкой зрительной предметной агнозией и прозопагнозией. Похожие нарушения симультанной переработки «целого» наблюдались и в нашем исследовании дифференциальных порогов различения отдельных углов разной величины, линий разной ориентации и дуг разной величины по сравнению с различением сложных фигур, составленных из этих отдельных фигур. В той же группе пациентов с затылочными поражениями, но без агнозии рисунков выявлены значительные нарушения различения сложных фигур по сравнению с отдельными фигурами. Для них была характерна «последовательная стратегия» восприятия отдельных фигур одной за другой, с помощью которой они пытались компенсировать неспособность использовать сложные свойства «целостной» сложной фигуры (см. подраздел 2. 1. 1 «Зрительная предметная агнозия»).

Эти данные подтверждают предположение, впервые выдвинутое Вольпертом, что при различных типах агнозии — зрительной, слуховой и тактильной — могут развиваться различные типы симультанагнозии. По-видимому, расстройства чтения, описанные в случаях симультанагнозии, так или иначе, не зависимы от нарушений восприятия сложных рисунков при симультанагнозии, поскольку некоторые пациенты с нарушениями чтения, типичными для симультанагнозии, способны воспринимать сложные рисунки (Warrington, Shallice, 1980).

Также важно, что имеются, по крайней мере, два типа симультанагнозии. Для первого типа характерны апперцептивные трудности восприятия некоторых важных деталей на изображении действия, а второй тип характеризуется ассоциативными нарушениями соединения правильного описания рисунка с его значением.

В некоторых случаях агнозия действия может быть связана с нарушениями перемещения фокуса переработки информации, с трудностями управления перемещением внимания от одного объекта к другому. Такие трудности представляют собой один из трех главных признаков синдрома Балинта и глубоко изучены Лу-рией (Лурия, 1959; Лурия и др., 1963) и Карповым и др. (Karpov et al., 1979).