 |
Сестринская история болезни
|
|
|
|
СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Защищена Ф.И.О. студента ____________________________ «___»______________20_г. курс _____ группа _______ бригада_____
Методический руководитель Название ЛПУ ______________________________
_________________________ Отделение__________________________________
Время прохождения практики
___________________________________________
Заполните сестринскую историю болезни
Курируемого пациента.
Прежде чем Вы приступите к заполнению сестринской истории болезни, еще раз повторите основные направления в работе:
1. При обследовании пациента четко разделять субъективное - на основе опроса и объективное - на основе обследования. Опрашивать пациента, членов семьи, знакомиться с медицинской документацией.
2. При выяснении проблем пациента (сестринские диагнозы) выделять: физические (потеря аппетита, кашель, запор и т.д.), психосоматические (страх смерти, обилие несуществующих жалоб и т.д.), социально-духовные (социальное окружение, общение, досуг и т.д.), эмоциональные (плаксивость, нервозность и т.д.).
3. При планировании ухода четко определять основные, сопутствующие, потенциальные проблемы и обязательно - приоритетную проблему. При определении целей - что делать первостепенно, время для решения проблем, с чьей помощью решать проблему.
4. При выполнении - четко делить на независимое самостоятельное решение проблем (общий уход, обучение родственников правилам общего ухода за больным и т.п.), зависимое (выполнение назначений врача), взаимозависимое (привлечение других служб к уходу за пациентом).
5. При оценке результатов указывать - цель: достигнута, достигнута частично, не достигнута.
6. Предлагаемый перечень основных человеческих потребностей, исходя из которых выделяются проблемы пациента:
|
|
|
ü Нормальное дыхание
ü Адекватное питание и питье
ü Физиологические отправления
ü Движение
ü Сон
ü Одежда: способность одеваться, раздеваться, выбирать.
ü Личная гигиена (быть чистым).
ü Поддержание нормальной температуры тела
ü Поддержание безопасности окружающей среды
ü Общение
ü Труд и отдых.
Лист сестринской оценки состояния пациента
| Отделение | Дата поступления |
| № палаты | Дата выписки |
Информация о пациенте
| Ф.И.О. пациента Возраст: |
| Врачебный диагноз: |
| Аллергический анамнез: непереносимость пищи (какой)____________________________________________________________ лекарственных препаратов (каких) ________________________________________________________ предметов бытовой химии (каких) _________________________________________________________ другие аллергены_______________________________________________________________________ |
| Домашний адрес: Телефон: |
| Ближайшие родственники (ФИО, адрес, телефон): |
| Социальные сведения: Страховка____________________________________________________________ Семейное положение___________________________________________________ Профессия____________________________________________________________ Материальное положение: благоприятное удовлетворительное неблагоприятное |
| Факторы риска: Профессиональные _____________________________________________________ Экологические _________________________________________________________ Наследственные _______________________________________________________ Вредные привычки _____________________________________________________ Другие |
| Условия жизни (тип квартиры, этаж, лифт и т.д.) |
| Краткая история жизни: Место рождения______________________________________________________________________ Образование__________________________________________________________________________ Социальный статус (замужем, женат, разведен, вдовец, дети, отношения в семье)_______________ _____________________________________________________________________________________ С кем проживает в настоящее время______________________________________________________ Условия труда________________________________________________________________________ Профессиональные вредности |
| Отношение к интоксикациям: алкоголь_________________________________наркотики___________________________________ табакокурение___________________________ злоупотребление кофе ________________________ токсикомании _______________ злоупотребление лекарственными препаратами_______________ Наследственность (АГ, сахарный диабет и т.д.)_____________________________________________ |
| Эпидемиологический анамнез: Туберкулёз________________________________гепатит____________________________________ другие инфекции ________________________________________________________________________ инъекции в течение 6 месяцев до госпитализации ______________ ______________________________ |
| Увлечение, хобби: |
Состояние пациента при поступлении (первичном осмотре)
|
|
|
Дыхание
| Имеются ли проблемы с органами дыхания? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Одышка: Замечания: | Да ð Нет ð |
| АД Частота пульса в 1 мин симметричность __________________________________ ритмичность ______________________________________ частота __________________________________________ наполнение _________________________________________ напряжение ________________________________________ ЧДД в 1 мин Замечания: | |
| Является ли курильщиком Замечания: | Да ð Нет ð |
| Кашель Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли кислород? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальное положение в постели? Замечания: | Да ð Нет ð |
Питание и питье
| Является ли больным сахарным диабетом? Если да, то как регулируется заболевание: Диета ð Инсулин ð Сахаропонижающие таблетки ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Хороший ли аппетит? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Питание и питье. Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пьет ли достаточно жидкости? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Ограничение жидкости Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пьет много жидкости Замечания: | Да ð Нет ð |
| Водный баланс (оценка) Замечания: | Да ð Нет ð |
| Употребление алкоголя Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли зубы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
| Имеются ли съемные зубные протезы? Верх: Низ: Полностью ð Замечания: | Да ð Нет ð |
Физиологические отправления
| Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время): Замечания: | |
| Функционирование кишечника (регулярность): Замечания: | |
| Используются ли легкие слабительные средства? Указать какие: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Искусственное отверстие (колостома, цистостома): Указать, какие используются устройства: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Постоянный катетер: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание мочи: Замечания: | Да ð Нет ð |
| Недержание кала: (Дать комментарии по любому случаю отступления от обычных условий). Замечания: | Да ð Нет ð |
Двигательная активность
|
|
|
| Зависимость Замечания: | Полностью ð Частично ð Независим ð |
| Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Как далеко может ходить по отделению? Замечания: | |
| Передвижение: Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
| Ходьба пешком Замечания: | С помощью 2-х человек ð С помощью 1-го человека ð Без посторонней помощи ð |
Сон. Отдых.
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь): Потребность спать днем Есть ð Нет ð Замечания: Спит: Замечания: | В кровати ð В кресле ð |
Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,
осуществлять личную гигиену.
| Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания: | Да ð Нет ð |
| Зависимость при одевании и раздевании Замечания: | Да ð Нет ð |
| Пользуется ли помощью? Замечания (какая помощь необходима): | Да ð Нет ð |
| Заботится ли о своей внешности? Замечания: | Да ð Нет ð |
| Способность выполнять самостоятельно: Мытье всего тела Принятие ванны Одевание Ухаживание за полостью рта Замечания: | Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð Да ð Нет ð |
| Гигиена рта (состояние рта) Замечания: | |
| Состояние кожи (язвы, сухость) Замечания: | |
| Провести оценку риска развития пролежней: Имеется ли давление на костные выступы: Замечания: | Да ð Нет ð |
Способность поддерживать нормальную температуру тела.
|
|
|
| Температура тела: В момент обследования: Замечания: | Повышена ð Понижена ð Нормальная ð |
|
|
|
