 |
Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. ОИМ неизвестного срока давности. ГБ III стадии 3 степени, риск ССО IV (очень высокий).
|
|
|
|
Осложнения основного заболевания: ХСН IIA ст. ФК II
Сопутствующие заболевания: Язва двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Ожирение I ст.
План обследования:
- Общий анализ крови. Анализ крови на RW, HBs-Ag, HCV-АВ, коагулограмма
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (электролиты, КФК общ. и КФК-МВ, ЛДГ 1, 2, липидограмма, мочевина, креатинин, билирубин)
- Глюкоза крови (натощак, + суточное колебание уровня глюкозы).
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
- ЭКГ
- Эхокардиография
- Холтеровское мониторирование
- УЗИ органов брюшной полости (печень, поджелудочная железа)
- Ультразвуковая допплерография сосудов.
- Консультация гастроэнтеролога.
Клинический анализ крови
| Показатели | 02.10.2012 | 16.10.2012 | Норма | Ед. измерения |
| Эритроциты | 5,28 | 2.98 | 3.9 – 5.5 | 1012/л |
| Гемоглобин | 87.6 | 130-160 | Г/л | |
| Лейкоциты | 8.13 | 7.86 | 4,0-9,0 | 109 /л |
| Палочкоядерные | 1-6 | % | ||
| Сегментоядерные | 45.6 | 59.7 | 47-72 | % |
| Лимфоциты | 44.3 | 27.6 | 19-37 | % |
| Моноциты | 6.17 | 7.01 | 3-11 | % |
| Эозинофилы | 2.56 | 3.5 | 0,5-5 | % |
Заключение: 16.10 постгеморрагическая анемия вследствие кровопотери при операции АКШ
Анализ крови – реакция Вассермана (08.10.12) – положительная (+++)
Анализ крови на HBs-Ag, HCV-АВ (02.10.12)- отрицательный
Биохимический анализ крови
| Показатели | 13.09.12 | 02.10.12 | 11.10.12 | Норма | Ед. измерения |
| Общий белок | 60-80 | Г/л | |||
| Креатинин | 113.3 | 53 - 115 | мкмоль/л | ||
| Мочевина | 5.3 | 2.5 | 5.7 | 2.5 - 92 | Ммоль/л |
| Общ. холестерин | 4.58 | 5.07 | 3.17 | 3,1- 6,5 | Ммоль/л |
| ЛПВП | 2.72 | 1.1 | 1.04 – 1.55 | Ммоль/л | |
| Триглицериды | 1.05 | 1.77 | 0.0 – 1,69 | Ммоль/л | |
| Билирубин общ. | 12.5 | 25.5 | 18.3 | 8,6-20,5 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 6.81 | 6.14 | 5.93 | 3,5-5,5 | Ммоль/л |
| АЛТ | 18.1 | 8-28 | МЕ | ||
| АСТ | 19.5 | 8-28 | МЕ | ||
| КФК общ. | 52-200 | МЕ/л | |||
| калий | 3.9 | 3.6 | 3,5- 5,5 | Ммоль/л | |
| натрий | 136-145 | Ммоль/л |
Анализ на глюкозу крови (10.10.12)
|
|
|
В 8:00- 5.6 Ммоль/л, 12:00- 5,9 Ммоль/л, 16:00 – 5,3 Ммоль/л, 20:00 – 5.7 Ммоль/л.
Коагулограмма (15.10.12)
Протромбиновый индекс 104% (N = 80 – 120%), Фибриноген 3.36 (N = 2 – 4 г/л), АЧТВ 28.2 (N = 24 – 35 сек)
Заключение: коагулограмма в пределах нормы
Общий анализ мочи (03.10.12)
| Показатели | Результаты |
| Цвет | Соломенно-желтая (норма) |
| Прозрачность | Полная (норма) |
| Относительная плотность | 1011 (норма 1008- 1026 г/мл) |
| Реакция | Слабокислая (в норме) |
| Белок | 0,033% (в норме) |
| Глюкоза | Нет (норма) |
| Эпителиальные клетки плоские | 2 в поле зрения (в норме до 3 в п. зр) |
| Лейкоциты | 1 в п/зр.(в норме до 3 в п. зр) |
| Эритроциты | 0 п/зр.(в норме до 1 в п.зр) |
| Бактерии | Нет (в норме до 10*4 в 1 мл) |
Заключение: ОАМ в пределах нормы
ЭКГ
Синусовый ритм с частотой 86 в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушения реполяризации в области нижней стенки левого желудочка. Ишемические изменения в передне-перегородочной области.
Эхокардиография (08.10.12)
Давление в ЛА не повышено. Глобальная сократимость ЛЖ не снижена. Зон локальной гипокинезии нет. Миокард симметричен, умеренно утолщен. Незначительная дилатация ЛП как проявление диастолической дисфункции ЛЖ. Клапанные структуры с нормальными амплитудными характеристиками, эхоструктурно изменены: краевое уплотнение по типу фиброзного аортальных полулуний и митральных створок без признаков стенозирования. Свободная патологическая жидкость в перикарде не определяется. Вегетаций и тромбов в полостях нет.
УЗДГ БЦА:
Признаков гемодинамически значимого стенозирования и окклюзии сонных артерий не выявлено.
УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря: ЭХОкартина без особенностей.
|
|
|
Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции: На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки /лежа на спине/ патологических изменений не выявлено. Заключение: норма.
ФГДС от 03.10.2012: Эрозивный гастродуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Рубцовые деформации луковицы двенадцатиперстной кишки.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: ИБС, стенокардия напряжения II ф.к. Постинфарктный кардиосклероз. ОИМ неизвестного срока давности. ГБ III стадии 3 степени, риск ССО IV (очень высокий).
Осложнения основного заболевания: ХСН IIA ст. ФК II по NYHA.
Сопутствующие заболевания: Язва двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Ожирение I ст.
Обоснование диагноза:
Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ф.к. поставлен на основании приступов болей за грудиной давящего, сжимающего характера, с иррадиацией в левую руку, возникающих при физической нагрузке (интенсивная работа, длительная ходьба, подъем более чем на один этаж).
Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии ставится на основании наличия пораженных органов-мишеней (гипертрофия стенки левого желудочка), приступы стенокардии, сердечная недостаточность. Степень 3 ставится на основании анамнестических данных (подъемы АД до 220/100 мм.рт.ст.), жалоб больного на подъемы артериального давления, сопровождающиеся головными болями, головокружением, увеличение границ сердца на 1,5 см. от средне-ключичной линии. Риск 4 (оч. высокий риск) ставится на основании того, что у больного есть ассоциированные (сопутствующие) клинические состояния, а именно - стенокардия напряжения, есть фактор риска - отягощенная наследственность (у матери была артериальная гипертензия), также поражение органов-мишеней (сердца).
Диагноз: ХСН II стадии ставится на основании жалоб на одышку и утомляемость при умеренной физической нагрузке, а также ослабление дыхания в нижних отделах обоих легких; одышка, утомляемость, сердцебиение появляются при нагрузке меньшей, чем обычная.
Диагноз: Язва двенадцатиперстной кишки, ремиссия – ставится по данным анамнеза, со слов больного, а также по обнаружению рубцовых изменений луковицы двенадцатиперстной кишки при ФГДС.
План лечения больного:
|
|
|
Лечение основного заболевания хирургическое, пациенту показана операция аорто-коронарного шунтирования. В период подготовки к операции рекомендовано:
1) Режим II (палатный).
2) Диета №15 - общий стол (с ограничением соленых, острых блюд).
3) Эналаприл 10 мг 2 раза в день
4) Амлодипин 5 мг 2 раза в день
5) Метопролол 25 мг 2 раза в день
6) ТромбоАсс 100 мг 1 раз в день после еды (отменяют за неделю до операции, после оперативного вмешательства продолжают прием)
7) Омепразол 20 мг 1 раз в день
8) Аторвастатин 10 мг 1 раз в день
9) Клексан 40 мг 2 раза в день подкожно
10) Цефотаксим 1 г в/м 2 раза в день (а/б терапию начинают за день до операции и продолжают в течение 7 дней после вмешательства для профилактики инфекционных осложнений)
ДНЕВНИК
| Дата | |
| 08.10.2012 г Пульс 78 уд в мин, ЧДД 18 раз в мин, АД 140/90 мм рт.ст. | Активных жалоб на момент осмотра не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке сердца. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было, диурез в норме. |
| 10.10.2012 г Пульс 68 уд в мин, ЧДД 20 раз в мин, АД 135/90 мм рт.ст. | Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме (со слов). Течение послеоперационного периода без особенностей, не лихорадит. |
| 12.10.2012 г Пульс 62 уд в мин, ЧДД 16 раз в мин, АД 130/80 мм рт.ст. | Жалоб на момент курации нет. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, периферических отеков нет. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме. Состояние послеоперациооной раны удовлетворительное, течение послеоперационного периода без особенностей. Разъяснена проводимая терапия, даны рекомендации по профилактике осложнений. |
|
|
|
Эпикриз
Пациент Шашков Николай Николаевич, 47 лет (17.07.1965 г.р.), находится на отделении сердечно-сосудистой хирургии Мариинской больницы с 28.09.2012 г. Поступил планово, для проведения операции аорто-коронарного шунтирования, т.к. во время предыдущей госпитализации на коронароангиографии была выявлена окклюзия коронарных артерий, и значительная ишемия миокарда. Пациент жалуется на давящие, сжимающие боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, купирующиеся самостоятельно в покое или приемом нитратов (принимает Нитроспрей), слабость, быструю утомляемость, частые подъемы АД до 190/110, и головокружение в покое. Была проведена предоперационная подготовка, включающая в себя терапию артериальной гипертензии и дислипидемии. 9 октября 2012 проведена операция аортокоронарного аутовенозного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (наложено 4 шунта). Операцию перенес хорошо, течение послеоперационного периода без особенностей. Проводится терапия антигипертензивными препаратами, противоаритмическая, антиагрегантная терапия, профилактика инфекционных осложнений цефотаксимом, коррекция дислипидемии статинами. На момент окончания курации жалоб нет, отмечает улучшение самочувствия.
|
|
|
