 |
Гепато-лиенальная система.
|
|
|
|
Куратор: Гарбуз Наталья Владимировна, гр. Л – 406
Преподаватель:
Время курации: 11.03.2008 – 13.03.2008
Учебная история болезни
Больной: Романович Алексей Иосифович
Клинический диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. Н II А)
Гомель, 2007
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество - Романович Алексей Иосифович
Возраст - 02.01.1951
Пол - мужской
Образование - среднее
Профессия - электромонтер
Место работы - МЦП «Энергосбыт»
Домашний адрес - г. Гомель, ул. Свиридова19/29
Дата поступления – 07.03.2008 в 18.45
Кем направлен - Поликлиника филиал №3
10.Предварительный диагноз: ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. Н II А. (с приступами сердечной астмы).
11.Клинический диагноз: Основной- ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. Н II А. (с приступами сердечной астмы).
12.Заключительный диагноз: Основной- ИБС: атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты. Артериальная гипертензия III степени, риск IV. Н II А. (с приступами сердечной астмы).
Сопутствующий – Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротического и гипертонического) II степени, в стадии субкомпенсации.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления больной жалуется на периодические головные боли, которые появились с 29.02.2008. Причину появления больной не связывает ни с физической нагрузкой, ни с психоэмоциональным состоянием.
2. История настоящего заболевания.
|
|
|
Считает себя больной приблизительно 13 лет, когда после смерти мужа стало появляться головокружение, головная боль, слабость, в связи с чем обратилась к врачу. Было выявлено высокое артериальное давление. Лечилась амбулаторно. Какие лекарства принимала не помнит. Лечение было мало эффективно.
В течение последующих лет больная отмечает, что головная боль стала беспокоить чаще, артериальное давление стало повышаться чаще.
Максимальное артериальное давление—220/120.
С 2000 г отмечает возникновение одышки при ходьбе, а так же то, что стала просыпаться по ночам от приступов удушья.
Цель настоящей госпитализации - неэффективность амбулаторного лечения.
3. Анамнез жизни.
Была замужем, сейчас—вдова. Двое детей (оба сына).
Все члены семьи здоровы. У родителей и ближайших родственников наследственных заболеваний не выявлялось, заболеваний сходных с заболеванием пациента не было.
Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
Не курит. Алкоголь употребляет редко, что именно и в каком количестве не уточняет. Наркотики, снотворное не употребляет.
Аллергических заболеваний у больной нет. Аллергических реакций на лекарства нет.
Было 2 беременности, обе протекали без осложнений, роды срочные.
Профвредностей не отмечает.
II. Объективное исследование
Общий вид больного.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Больная выглядит соответственно возрасту. Температура тела 36,6ОС. Рост 162 см., вес 74 кг, нормостенического телосложения. Кожные покровы чистые, с розовым оттенком, нормальной влажности и эластичности, тургор в норме. Высыпаний, рубцов и пролежней нет. Цвет видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Подкожно - жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Ногти и волосы без патологии.
Состояние лимфатических узлов.
Затылочные, заушные, подчелюстные, задние и передние шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфатические узлы не пальпируются и не визуализируются.
|
|
|
Органы дыхания.
Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка симметрична, правильной формы, нормостеническая. Межрёберные промежутки находятся на одинаковом (0,8-1,2 см.) расстоянии друг от друга. Эпигастральный угол равен 90°. Положение ключиц и лопаток симметричное. Брюшной тип дыхания, дыхание ритмичное, средней глубины, ЧД = 17 в 1 минуту. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, без участия вспомогательных мышц. Подключичные и надключичные ямки выражены слабо.
При пальпации кожи, мышц, костных структур, межрёберных промежутков болезненности не выявлено. В симметричных участках грудной клетки голосовое дрожание нормальное, ощущается с одинаковой силой. Грудная клетка ригидная. Шума трения плевры, крепитирующего хруста не выявлено.
Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук. При перкуссии определены следующие границы легких:
| Справа | Слева | |
| 1. Высота стояния верхушек спереди | на 3 см. выше середины ключицы | На 3 см. выше середины ключицы |
| 2. Высота стояния верхушек сзади | на уровне отростка VII шейного позвонка | На уровне отростка VII шейного позвонка |
| 3. Нижняя граница легких. Линия: | ||
| - окологрудинная | V межреберье | — |
| - среднеключичная | VI ребро | — |
| - передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| - средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| - задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| - лопаточная | X ребро | X ребро |
| - околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Определение подвижности нижних краёв лёгких:
| Топографические линии | Подвижность нижнего края лёгких (см.) | |||||
| правого | левого | |||||
| на вд. | на выд. | сумма | на вд. | на выд. | сумма | |
| Среднеключичная Средняя подмышечная Лопаточная | - | - | - |
Перкуссия пространств Траубе: тимпанический звук.
Аускультативно определяется нормальное везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких. Хрипы и крепитация не обнаружены. Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония на симметричных участках отсутствует.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. от края грудины. Ширина верхушечного толчка 2 см., разлитой, высокий, сила и резистентность верхушечного толчка в норме.
Пульс на правой и левой лучевых артериях одинаковый, частота 72 удара в минуту. Пульс ритмичный, полный, нормальной величины и формы.
Перкуторно определяется границы относительной тупости сердца:
| - справа: | на 1,5 см. кнаружи от правого края грудины |
| - слева: | на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| - сверху: | по верхнему краю III ребра |
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные.
АД 120/80, D=S, ЧСС=72 уд/мин.
Органы пищеварения.
Форма живота правильная. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Аускультативно перистальтические шумы обычные.
Гепато-лиенальная система.
Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Размеры печени по Курлову:
по передней подмышечной линии – 9 см,
по среднеключичной линии - 8 см,
по правой окологрудинной линии – 7 см.
Желчный пузырь, поджелудочная железа не пальпируются
Мочеполовые органы.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не увеличена, узловых образований нет. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательные Глазные симптомы отрицательны, экзофтальм отсутствует. Отек лица и тремор рук отсутствуют. Признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции (гипофиза и половых желез) не выявлено.
|
|
|
