 |
Сердечно-сосудистая система.
|
|
|
|
История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)
Считает себя больной с 2003 года, когда в феврале перенесла острый бронхит, в качестве лечения с лекарственной терапией был назначен курс процедур УВЧ. После первой процедуры больная отметила появление слабости, после второй процедуры слабость заметно возросла, и через несколько дней больная отметила желтушность кожных покровов и иктеричность склер, через 14 дней симптомы усилились и появился кожный зуд. Больная обратилась за медицинской помощью по месту жительства. Обследовалась в стационаре, был поставлен диагноз первичный билиарный цирроз с синдромом портальной гипертензии. Назначена терапия гептралом и урсофальком (1000 мг/сут), отмечалась положительная динамика в лабораторных показателях, субъективно состояние больной без улучшений.
В апреле 2003 года проходила обследование в стационаре больницы в г.Ставрополь, где диагноз первичного билиарного цирроза был уточнен, а также поставлен диагноз аутоиммунный гепатит высокой степени активности. Больная перенесла 3 процедуры плазмафереза, после которых отметила улучшение самочувствия, уменьшение желтушности кожи. Впоследствии каждые 6 месяцев госпитализировалась в стационар.
В 2005 году был отмечен переход высокой степени активности аутоиммунного гепатита в среднюю степень активности, а также положительная динамика в лабораторных показателях и общем состоянии больной.
В 2011 году проходила обследование и лечение в клинике им. Е.М. Тареева. Поставлен диагноз первичный билиарный цирроз 4 степени с синдромом портальной гипертензии в сочетании с аутоиммунным гепатитом умеренной степени активности с синдромом портальной гипертензии, печеночно-клеточной недостаточности. Была проведена коррекция терапии гептралом и урсофальком.
|
|
|
Настоящая госпитализация в гепатологическое отделение клиники им. Е.М. Тареева для уточнения диагноза и коррекции проводимой терапии.
История жизни. (Anamnesis vitae).
Родилась в Ставропольском крае в 1958 году.
Беременность матери протекала нормально, роды в срок.
Родители на момент рождения были здоровы, бытовые условия нормальные, эмоциональный фон в семье нормальный.
Сама росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7 лет, закончила 10 классов. Образование среднее, техническое.
Менструации начались в 12 лет, регулярные, обильные, безболезненные. Климакс в 45 лет.
3 беременности, 2 детей (2 дочери). Дети здоровы.
Трудовой анамнез:
Работала кассиром в операционной кассе в банке
Семейный анамнез:
Замужем, имеет 2 детей (2 дочери).
Бытовой анамнез:
Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Свои жилищные условия оценивает, как нормальные.
Питание:
На момент осмотра аппетит не нарушен.
Вредные привычки:
Употребление алкоголя, наркотических веществ и транквилизаторов, курение сигарет отрицает.
Сопутствующие и перенесенные заболевания и операции:
Гайморотомия в 2003 году
Бронхит в 2003 году
Сахарный диабет 2 типа с 2003 года
Аутоиммунный тиреоидит, ДТЗ 3 степени с 15 лет, гиперфункция до 2010 года, гипофункция с 2011 года.
Аллергоанамнез не отягощен
Наследственность:
Мать страдала ИБС, гипертонической болезни, умерла от последствий ОНМК
Бабка по отцовской линии, со слов больной, имела заболевание печени, в пожилом возрасте была выражена стеаторея.
Брат умер, менингит. Сестра - возраст 50 лет, здорова.
Настоящее состояние больного. (Status praesents).
Общий осмотр:
При общем осмотре больной состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический. Рост 176 см, вес 78 кг. Осанка правильная. Температура тела 36,6 градусов по Цельсию.
|
|
|
Кожные покровы желтушного цвета, с бронзовым оттенком, сухие, с пигментными пятнами в области разгибательных поверхностей крупных суставов и на голенях. Сосудистые звездочки в области шеи, груди, на голенях и предплечьях. Тургор снижен, тип роста волос женский. Ногти нормальной формы и цвета. Видимые слизистые оболочки желтушного цвета, пигментных пятен нет.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, болезненность и крепитация при пальпации отсутствуют. Выраженные отеки ног до уровня коленных суставов.
Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, яремные, паховые, подмышечные, локтевые не пальпируются.
Зев: корень языка и мягкое небо желтушного цвета, обложены малым количеством белого налета, припухлости не отмечается. Миндалины обычного вида.
Мышечная система: нормально развита, тонус соответствует возрасту пациентки, болезненности при движении и ощупывании нет. Тремор, параличи и парезы не выявлены.
При пальпации костной системы болезненность отсутствует. Суставы нормального вида, объем активных и пассивных движений не нарушен.
Система органов дыхания.
На момент курации жалобы на ощущение сухости в носу.
Осмотр:
Форма носа нормальная, носовое дыхание не затруднено. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос громкий, чистый. Гортань, при ощупывании безболезненна, правильной формы.
Грудная клетка циллиндрической формы, симметричная, деформаций нет. Эпигастральный угол 90 градусов, лопатки и ключицы, плотно прилегают к грудной клетке, соотношение переднезаднего и бокового размеров 2:3.
Окружность грудной клетки 90 см, на вдохе см, на выдохе см, экскурсия грудной клетки см.
Тип дыхания смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в дыхании, частота дыхания 20 движений в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание одинаково на обеих сторонах, неизмененное.
При сравнительной перкуссии звук на симметричных участках ясный легочный.
|
|
|
Результаты топографической перкуссии:
| Верхняя граница: | ||
| Правое легкое | Левое легкое | |
| Спереди (выстояние над ключицей, см.) | ||
| Сзади (по отношению к остистому отростку VII шейного позвонка) | ||
| Ширина поля Кренига | ||
| Нижняя граница: | ||
| Линии: | Правое легкое | Левое лекое |
| Окологрудинная | V межреберье | V межреберье |
| Среднеключичная | VI ребро | VI ребро |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | остистый отр. XI груд. позв. | остистый отр. XI груд. позв |
| Подвижность нижнего края: | ||
| Линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Среднеключичная | 7 см | 4,5 см |
| Средняя подмышечная | 6 см | 5,5 см |
| Лопаточная | 5 см | 5 см |
При аускультации: дыхание на симметричных участках обоих легких везикулярное. Хрипов и крепитации нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
На момент курации жалоб нет.
При осмотре:
Артерии и вены шеи не выбухают, пульсация сонной артерии прощупывается. Пульсация в эпигастральной области не отсутствует. Видимой пульсации сердца не отмечается, Верхушечный толчок определяется пальпаторно в V межреберье.
Перкуссия сердца:
| Границы относительной тупости сердца: | ||
| Правая | Левая | Верхняя |
| IV межреберье, 1 см от правого края грудины | V межреберье, по левой срединно-ключичной линии | III ребро, по левой окологрудинной линии |
| Поперечный размер: 13 см (от правой границы относительной тупости до передней срединной линии 3см, от левой - 10см) Ширина сосудистого пучка: 6см (на уровне II межреберья); Конфигурация сердца: аортальная | ||
| Границы абсолютной тупости сердца: | ||
| Правая | Левая | Верхняя |
| Левый край грудины | V межреберье, 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | IV ребро, левая окологрудинная линия |
| Поперечный размер: 6 см |
Аускультация сердца:
При аускультации сердца тоны приглушенные, ритмичные, I и II тоны сердца нормальной звучности. ЧСС – 72 уд/мин. Ритм сердечных сокращений. Дополнительные тоны, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.
|
|
|
При аускультации сонных и бедренных артерий патологические тоны и шумы отсутствуют.
Артериальный пульс одинаков на обеих руках, 72 ударов в минуту, нормальной величины, напряжения и наполнения. Артериальное давление 120/80 мм рт ст.
При осмотре и пальпации вен шеи набухания, пульсации не отмечается. Шум «волчка» на яремной вене отсутствует. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.
Желудочно-кишечный тракт.
На момент курации жалобы на нерегулярный жидкий стул.
При осмотре полости рта язык желтоватого цвета, обложен небольшим количеством белого налета, трещин, язв нет. Дёсны, твердое и мягкое нёбо желтоватого цвета, дефектов поверхности нет.
При осмотре – живот нормальной формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
При перкуссии живота звук тимпанический, свободная и осумкованная жидкость (перкуторно) не определяется. Симптом Менделя отрицательный.
При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных отмечается в правом подреберье.
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова-Стражесско-Василенко: сигмовидная кишка определяется в левой подвздошной области, гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка мягкая, безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется.
Методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову, методом стетоакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска справа от средней линии (симптом Василенко) не определяется. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Болезненности нет.
При аускультации: перистальтика нормальной силы, продолжительности, периодичная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выслушиваются.
Status localis.
Печень и желчный пузырь.
На момент курации жалобы на ощущение тяжести в правом подреберье.
Определение границ и размеров печени
| Линии | Верхняя граница | Нижняя граница | Высота печеночной тупости, см. |
| Передне-подмышечная правая | VII ребро | ХI ребро | |
| Среднеключичная правая | VI ребро | 5 см ниже края реберной дуги | |
| Окологрудинная правая | V межреберье | 10 см ниже края реберной дуги | |
| Передняя срединная | На 8 см ниже основания мечевидного отростка грудины | по Курлову: 21/12 – 18-17 | |
| Граница левой доли | Окологрудинная линия 3 см ниже от края реберной дуги |
|
|
|
При пальпации печени отмечается болезненность, нижний край печени острый, поверхность печени гладкая, плотная. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Ортнера(болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мюсси (болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы), Курвуазье (прощупывание увеличенного желчного пузыря) отрицательны.
Селезенка.
На момент курации жалоб нет.
При осмотре ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничения дыхания в этой области нет.
Селезенка не пальпируется.
Верхняя граница– на уровне IX ребра;
Нижняя граница – на уровне XII ребра;
Передняя граница– на 2 см выходит за линию costoarticularis sinistra.
Поджелудочная железа.
Боль в верхней половине живота, диспепсических явлений нет.
Поджелудочная железа не прощупывается.
|
|
|
