 |
Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения
|
|
|
|
Задача 1
У больного 42 лет жалобы на сильную боль в левой половине головы, которая особенно беспокоит в последние дни, отсутствие аппетита, повторяющиеся приступы рвоты, не связанные с приемом пищи. Около 10 лет страдает заболеванием левого уха с понижением слуха.
Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Язык обложен. Пульс - 48 ударов в I мин. Больной вял, слезлив, заторможен, не может правильно назвать показываемый ему предмет, не понимает обращенной к нему речи, задания не выполняет. Речь больного нарушена: многословен, неправильно строит предложения, неверно произносит отдельные слова.
При отоскопии слева умеренное количество гнойного отделяемого в слуховом проходе, дефект барабанной перепонки в верхнезаднем отделе, через который видны сочные грануляции.
Каков предполагаемый диагноз? Какова врачебная тактика?
Задача 2
У больного 28 лет на фоне обострения левостороннего хронического гнойного среднего отита появилась сильная головная боль, преимущественно в области затылка, несистемное головокружение.
Больной вял, на вопросы отвечает неохотно. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Пульс - 58 ударов в I мин., ритмичен Температура тела 36,9 С.
Левое ухо - в слуховом проходе гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, в ее верхнезаднем квадранте определяется дефект, через него видны грануляции и белые слоистые массы. При пальпации болезненность в заушной области слева, болезненность при поколачивании в области затылка. Слух слева отсутствует. Определяется горизонтальный крупноразмашистый нистагм. Мышечный тонус в левых конечностях снижен. При попытке встать в позу Ромберга падает влево. Направление падения не меняется при изменении положения головы. Нарушена фланговая походка.
|
|
|
Каков предполагаемый диагноз? Какова врачебная тактика?
Задача 3
Больной 16 лет доставлен в больницу в тяжелом состоянии с жалобами на сильную головную боль, тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, гноетечение из левого уха, снижение слуха.
Из анамнеза выяснено, что заболевание уха с детства, периодически обостряется. Последнее обострение началось бурно на фоне респираторного заболевания две недели тому назад. Появились обильные выделения из уха, повысилась температура тела до 39 С. Через неделю начала беспокоить головная боль, которая с каждым днем усиливалась, два дня назад появилась тошнота и рвота.
Больной возбужден, лежит на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой, с закрытыми глазами. Пульс - 98 уд. В I мин. температура 39,9 С. При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
Диагноз? Тактика врача?
Задача 4
Больной 35 лет жалуется па сильную головную боль, гнойные выделения из носа, озноб, повышение темп. до 40 С. Начало заболевания 5 дней тому назад после ОРВИ.
Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 102 уд в мин. Гнойное отделяемое в среднее носовом ходе справа, болезненность при пальпации наружных стенок лобной и верхнечелюстных пазух.
На рентгенограмме околоносовых пазух затемнение лобной, верхнечелюстной пазух справа. При пункции правой верхнечелюстной пазухи получен зловонный гнои и крошковатые холестеатальные массы.
При неврологическом обследовании определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Заключение окулиста: несколько расширены вены глазного дна.
Каков предполагаемый диагноз? Как лечить больного?
Задача 5
У больной 36 лет на фоне бурно протекающего острого гнойного правостороннего отита на 9-и день от начала заболевания появился сильный озноб, температура повысилась до 40 С.
|
|
|
Состояние больной средней тяжести. Кожные покровы влажные. пульс 98 уд. в мин, ритмичен, при измерении через 3 часа наблюдаются размахи температуры до 3 С.
Правое ухо - обильное гнойное отделяемое в слуховом проходе, барабанная перепонка гиперемирована, выпячена. 3 центре ее щелевидный дефект, через который в ритме пульса поступает гной из барабанной полости. Определяется болезненность при пальпации в области сосцевидного отростка. Болезненность при пальпации в области сосудистого пучка справа.
Диагноз? Какова врачебная тактика?
Задача 6
У больной 36 лет через день после того, как она выдавила гнойный стержень фурункула на крыле носа слева, появились сильный озноб, обильное потоотделение, резкие перепады температуры (до 3 градусов в течение дня), сильная головная боль. Честно в окружности крыла носа, где находился фурункул, появились отек и инфильтрация мягких тканей, распространившиеся па область щеки и губы слева.
Какое осложнение можно заподозрить в этом случае?
Какова должна быть тактика врача?
Задача 7
Больной 44 лет жалуется на сильную головную боль, преимущественно в области лба, сопровождающуюся тошнотой и рвотой; гнойные выделения из левой половины носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. Болен в течение 10 лет. Последнее обострение заболевания началось после перенесенного гриппа две недели тому назад. Состояние больного в последние дни ухудшилось.
Состояние средней тяжести. Пульс 58 уд. в I мин, температура 38,6 С. Наблюдается изменение психики: эйфоричен, болтлив, в разговоре употребляет плоские шутки, неопрятен, иногда мочится на пол в комнате. При неврологическом исследовании определяется хватательный рефлекс.
Слизистая оболочка полости носа инфильтрирована. Болезненность при пальпации в надбровной области слева.
На рентгенограмме околоносовых пазух гомогенное затемнение левой лобной пазухи, подозрение на деструкции ее внутренней стенки.
Ваш диагноз? Какие нужны дополнительные исследования для уточнения диагноза?
Какова тактика врача?
Задача 8
В ЛОР-клинику поступил больной с обострением правостороннего эпитимпанита. При выполнении координационных проб в розе Ромберга падает вправо, фланговую походку вправо не выполняет, справа адиадохокинез. Спонтанный крупноразмашистый нистагм.
|
|
|
Ваш диагноз?
Задача 9
У больного 36 лет, жалобы на головную боль, в теменно-затылочной области справа, расстройство равновесия, снижение слуха и постоянный шум в правом ухе, периодически тошноту, системное головокружение, дважды отмечал рвоту. Эти симптомы появились последние 2 месяца, после перенесенного очередного обострения правостороннего гнойного среднего отита, которым он страдает более 15 лет.
Объективно: слух - Ш.Р. справа у раковины, слева 6,0 м. Правое ухо: в наружном слуховом проходе скудное слизисто-гнойное отделяемое, имеется субтотальный дефект барабанной перепонки, ход в аттик, слизистая оболочка барабанной полости покрыта грануляциями.
Слух справа снижен на 50-70 дБ на речевых частотах, поражение по смешанному типу с преобладанием нейросенсорной тугоухости. Слева отмечено нарушение восприятия высоких частот, более 4 кГц, обрыв на 8 кГц.
Имеется спонтанный нистагм влево I ст., горизонтальный, живой, мелкоразмашистый. При вращательной и калорической пробах - признаки угнетения правого лабиринта.
Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования следует провести?
Как лечить больного?
Задача 10
У больной 24 лет жалобы на головную боль с локализацией преимущественно в лобной области, прогрессирующее снижение зрения, больше слева, нарушение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из носа. Около 10 лет назад перенесла острый гайморит слева, который повторялся трижды. Последнее обострение после ОРВИ. Снижение зрения заметила 2-3 недели назад.
Носовое дыхание затруднено слева. В носовых ходах слева слизь, гнойные корки, слизистая оболочка носовых раковин отечна, цианотична. На рентгенограмме околоносовых пазух снижена пневматизация левой верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта слева. При пункции левой верхнечелюстной пазухи получен слизисто-гнойный сгусток.
|
|
|
У больной отмечается снижение остроты зрения слева до 0,2, справа - 0,5, концентрическое сужение полей зрения, выпадение височных полей зрения слева.
Ваш диагноз? Необходимые дополнительные исследования?
Как лечить больную?
Задача 11
У больного 14 лет после гриппа развился острый гнойный правосторонний гемисинуит. Несмотря на проводимую терапия, состояние ухудшилось - усилилась головная боль, температура поднялась до 39,4 С, появились слабость, недомогание.
Больной слаб, кожные покровы влажные, пульс 98 в I мин, ритмичен. Определяется экзофтальм, гиперемия и инфильтрация тканей верхнего века справа. Подвижность правого глазного яблока ограничена.
При риноскопии слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, гнойное отделяемое в среднем носовом ходе справа. Болезненность при пальпации в надбровной области с этой же стороны.
О каком осложнении синусита можно думать? Какие необходимы дополнительные исследования?
Какова тактика врача?
Задача 12
Больной 20 лет жалуется на сильную головную боль, гнойные выделения из носа. Болен 5 дней после ОРЗИ, когда появились гнойные выделения из носа, боли в области лба, затем появилась припухлость обеих верхних век, ограничение подвижности глазного яблока справа. Температура 39,7 С, озноб с последующим проливным потом. Определяется гиперемия, отечность век, химоз правого глаза, резкое ограничение его подвижности. В среднем носовом ходе - густой гнои, при пункции правой верхнечелюстной пазухи - получен гной с ихорозным запахом, при трепанопункции лобной - также гной, лобно-носовое соустье не функционирует.
Ваш диагноз? Лечебная тактика?
Внутричерепные осложнения (ответы)
1. - Отогенный абсцесс височной доли мозга слева, хронический левосторонний гнойный средний отит (эпитимпанит):
а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;
б) консультация невропатолога, окулиста, рентгенография височных костей в 2-х проекциях, КТ или МР-исследование мозга;
в) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с диагностической пункцией вещества мозга в средней черепной ямке, вскрытие и дренирование абсцесса;
г) противовоспалительная дезинтоксикационная, дегидратационная, витаминотерапия.
2. - Обострение хронического левостороннего гнойного среднего
отита (эпитимпанита), отогенный абсцесс левой доли мозжечка:
а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;
б) консультация невропатолога, окулиста (глазное дно), рентгенография височных костей в 2-х проекциях, КТ или ЯМР-исследование мозга;
в) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с пункцией мозжечка и вскрытием абсцесса;
|
|
|
г) противовоспалительная дезинтоксикационная, дегидратационная витаминотерапия.
3. - Обострение хронического левостороннего гнойного среднего отита, отогенный менингит:
а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;
б) срочная расширенная радикальная операция на левом ухе с обнажением средней и задней черепных ямок;
в) противовоспалительная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, витаминотерапия.
4. - Обострение хронического правостороннего гнойно-холестеатомного гемисинусита, риногенный менингит:
а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;
б) срочная расширенная операция на правой лобной и верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта;
в) противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратирующая, витаминотерапия в послеоперационный период, промывание пазух через образованные соустья.
5. - Острый гнойный средний отит справа, мастоидитом, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис:
а) экстренная госпитализация в ЛОР-стационар;
б) срочная расширенная антромастоидотомия справа, пункция сигмовидного синуса, при необходимости удаление тромбоза, перевязка яремной вены;
в) противовоспалительная дезинтоксикационная, фибринолитическая, витаминотерапия,
6. - Фурункул крыла носа слева с реактивными явлениями, риногенный тромбоз кавернозного синуса:
а) широкое вскрытие и дренирование фурункула носа,
б) противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратирующей, фибринолитическая витаминотерапия.
7. - Обострение хронического левостороннего фронтита, риногенный абсцесс лобной доли мозга:
а) консультация невропатолога, окулиста (глазное дно), КТ или ЯМР-исследование головного мозга, М-эхография;
б) расширенная радикальная операция на левой лобной пазухе, пункция лобной доли мозга, дренирование абсцесса;
в) противовоспалительная, дезинтоксикационная, дегидратационная, витаминотерапия.
8. - Обострение правостороннего гнойного среднего отита
(эпитимпанита), отогенный абсцесс правой доли мозжечка:
9. 1) Хронический правосторонний гнойный средний отит - мезоэпитимпанит, отогенный арахноидит задней черепной ямки
2) а) рентгенография височных костей по Мюллеру, гластеру, Стенверсу;
б) КТ, цистернография;
в) исследование глазного дна;
г) консультация невропатолога, отоневролога.
3) а) санирующая радикальная операция на правом ухе;
б) противовоспалительная терапия (левомицетин, сульфомонометаксин и др.) в течение I мес. со сменой препарата каждые 10 дней. Курс противовоспалительной терапии повторять через 3 месяца в течение 1-го года;
в) 40% раствор уротропина с глюкозой в/в затем глюкоза с аскорбиновой кислотой;
г) гипосенсибилизирующие, мочегонные средства;
д) витаминотерапия;
е) вазоактивные препараты;
ж) рассасывающая терапия (лидаза, алоэ и др.).
10. - I) Обострение хронического левостороннего гнойного гаймороэтмоидита, риногенный оптикохиамальным арахноидитом
- 2) а) рентгенограмма околоносовых пазух в аксиальной и в боковой проекциях;
б) глазное дно;
в) консультация невропатолога;
- 3) а) радикальная операция на левой верхнечелюстной пазухе со вскрытием клеток решетчатого лабиринта;
б) противовоспалительная терапия (антибиотики, сульфаниламиды) в течение I месяца со сменой препарата каждые 10 дней, курс противовоспалительной терапии повторять каждые 3.месяца в течение 1-го года;
в) внутривенно - 40% раствор уротропина с глюкозой ч/день - всего 10 введений;
г) витамины В1, В6;
д) вазоактивные препараты;
е) общеукрепляющие средства;
ж) мочегонное;
з) инсуффляция в нос порошкообразной смеси сульфаниламидов 3 р в день в течение I мес.
и) рассасывающая терапия.
11. - Острый правосторонний гнойный гемисинусит, остеопериостит верхней стенки правой глазницы:
а) рентгенография околоносовых пазух;
б) диагностическая пункция правой верхнечелюстной пазухи, трепанопункция правой лобной пазухи;
- а) консервативное лечение с промыванием верхнечелюстной и лобной пазух и введением в их полость лекарственных препаратов;
и) при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при нарастании клинических признаков остеопериостита глазницы показано хирургическое лечение - радикальная операция на верхнечелюстной или лобной пазухе с ревизией орбитальных стенок.
12. - I) острый правосторонний гнойный гемисинусит, флегмона глазницы справа;
- 2) а) показана радикальная операция на правой лобной и верхнечелюстной пазухах со вскрытием ячеек решетчатого лабиринта и ревизией орбитальных стенок;
б) противовоспалительная;
в) стимулирующая;
г) витаминотерапия.
|
|
|
