 |
Ультразвуковая биомикроскопия иридо-цилиарной зоны при глаукоме
|
|
|
|
Материал и методы
Обследовано 48 пациентов с далеко зашедшей и терминальной глаукомой (32 – с первичной глаукомой и 16 – со вторичной глаукомой) и 12 здоровых лиц (контрольная группа). Возраст пациентов – 69,6±10,1 лет, мужчин – 18, женщин – 30.
УБМ выполнялась с применением ультразвукового биомикроскопа модели 840, Humphrey-instruments (Carl Zeiss Group, Германия) с частотой датчика 50 МГц. Исследование проводили в иммерсионной среде под местной инстилляционной анестезией 1% раствором дикаина в положении больного лежа на спине при комнатном освещении.
Изучалась топография угла передней камеры и пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика. После обзорной УБМ фиксировались ультразвуковые изображения иридо-цилиарной зоны на 6 и 12 часах с последующей их количественной оценкой по 7 основным параметрам [8]:
УПК, или трабекулярно-радужковый угол (θ1) – угол, вершина которого находится в рецессе радужки, одна сторона проходит через точку, находящуюся на расстоянии 500 μm от склеральной шпоры (точка 1), а другая – через точку, лежащую на радужке в месте пересечения ее с перпендикуляром, проведенным из точки 1.
Трабекуло-цилиарная дистанция (ТЦД) – расстояние между корнеосклеральной трабекулой и цилиарными отростками – измеряется по линии, проведенной из точки 1 от роговичного эндотелия перпендикулярно радужке к цилиарным отросткам (линия ab).
Дистанция открытия угла (ДОУ 500) – расстояние между задней поверхностью роговицы и передней поверхностью радужки на удалении 500 μm от склеральной шпоры.
Иридо-цилиарная дистанция (ИЦД) – так называемая «sulcus ciliaris» [5]– измеряется от задней поверхности радужки (ее пигментного эпителия) до цилиарных отростков по линии ab.
|
|
|
Склеро-цилиарный угол (θ4) – угол, который образован линией, проведенной тангенциально к склере, и линией вдоль оси цилиарных отростков.
Склеро-радужковый угол (θ3) – угол, сторонами которого являются линия, проведенная тангенциально к склере, и линия, проходящая вдоль длинной оси радужки.
Толщина склеры (ТС) измерялась в месте ее наибольшей толщины (склеральная шпора).
Рис. 2
глаукома ультразвуковой биомикроскопия
Из-за выраженных изменений строения переднего сегмента глаз не удалось провести измерения всех параметров у 9 пациентов с первичной глаукомой и у 5 – со вторичной глаукомой. В качестве примера приводим УБМ больного Ч. с первичной закрытоугольной глаукомой (рис. 3) и больного К. с оперированной закрытоугольной глаукомой (рис. 4).
а) б)
Рис. 3 - УБМ переднего отрезка глаза больного Ч.: а) на 6 час., б) на 12 час
Рис. 4 - УБМ переднего отрезка глаза больной К. Щелевидная передняя камера, обширная передняя синехия, отек роговицы
У обоих пациентов при гониоскопии выявлен закрытый УПК. Однако ультразвуковая биомикроскопия показала, что у больного Ч. причиной закрытия УПК являлось переднее прикрепление радужки, а у пациента К. – круговая гониосинехия, закрывающая УПК. В обоих случаях не дифференцируется склеральная шпора (рис. 5), которая является основной контрольной точкой для количественного анализа УБМ-изображений структур УПК [3, 5].
Рис. 5 - УБМ переднего отрезка глаза больного П. (стрелкой указано положение склеральной шпоры)
У больных с увеальной (4 пациента), афакической (3 больных) и посттравматической (2 пациента) глаукомой также возникали сложности с измерением величины УПК и дистанции открытия угла из-за наличия гониосинехий в зонах УПК и невозможности локализовать склеральную шпору.
Сравнение УБМ-параметров у больных первичной, вторичной глаукомой и пациентов контрольной группы выявило следующие закономерности (табл. 1).
|
|
|
Таблица 1 - Основные биометрические параметры у больных глаукомой и в контрольной группе
Биометрические параметры
Сравниваемые группы больных
Первичная глаукома (n=23)
Вторичная глаукома (n=11)
Здоровые лица (n=12)
УПК (°)
23,51±1,48*
21,69±1,49*
32,15±0,73
Трабекуло-цилиарная дистанция (мм)
1,18±0,07
1,05±0,11
1,11±0,03
Дистанция открытия угла (мм)
0,23±0,02*
0,20±0,02*
0,41±0,02
Иридо-цилиарная дистанция (мм)
0,48±0,06
0,46±0,12
0,44±0,03
Склеро-цилиарный угол (°)
39,51±2,45**
25,54±0,68*
54,14±0,80
Склеро-радужковый угол (°)
29,58±1,20**
21,34±0,59*
33,45±0,66
Толщина склеры (мм)
1,01±0,12
1,04±0,13
1,04±0,14
Достоверность (Р) при сравнении УБМ-параметров больных первичной и вторичной глаукомой с УБМ параметрами здоровых лиц.
* P<0,001; ** P<0,01
У здоровых лиц достоверно шире УПК, склеро-радужковый и склеро-цилиарный угол, а также больше дистанция открытия угла, чем у больных первичной и вторичной глаукомой. Наши данные сходны с данными, полученными Pavlin C.J. и соавт. [6] и Marchini G. и соавт. [3], но отличаются от таковых, приведенных в исследовании Martinez-Bello C. и соавт [4], не выявивших разницы в величине дистанции открытия угла у больных глаукомой и здоровых лиц. У больных с первичной далеко зашедшей и терминальной глаукомой средняя величина УПК составляла 23,51±1,48 градусов (р<0,001), что в 1,4 раза меньше, чем у здоровых лиц (32,15±0,73 градусов). Согласно Kobayashi H. и совт. [2], УПК менее 25 градусов является узким. Наличие узкого трабекуло-радужкового угла следует рассматривать как особенность развития поздних стадий глаукоматозного процесса.
Склеро-радужковый и склеро-цилиарный углы – УБМ параметры, которые удается измерить практически у любого пациента, даже при выраженных изменениях в переднем отрезке глаза, не позволяющих локализовать склеральную шпору. Нами выявлено статистически достоверное сужение этих углов у больных первичной и вторичной глаукомой по сравнению со здоровыми лицами, что подтверждает гипотезу о более переднем расположении цилиарных отростков у больных глаукомой [3].
В 11 наших наблюдениях УБМ была единственным методом, который дал возможность уточнить тип глаукомы, поскольку из-за помутнений и отека роговицы гониоскопия была невыполнима. УБМ переднего отрезка глаза этих больных демонстрирует выраженные анатомические изменения УПК, которые ставят под сомнение успех микрохирургического вмешательства на таких глазах. В качестве примера приводим УБМ правого глаза больной Л. 86 лет с закрытоугольной дважды оперированной терминальной глаукомой (СТЭ с базальной иридэктомией и двухточечная иридоциклоретракция).
|
|
|
На рис. 6 отчетливо видна склеральная ножка в УПК, истончение корня радужной оболочки, плоская фильтрационная подушечка в зоне операций. Склеральная шпора не дифференцируется, определить величину УПК, дистанцию открытия угла, трабекуло-цилиарную и иридо-цилиарную дистанции невозможно.
Выполнение еще одной фистулизирующей антиглаукомной операции на слепом болезненном глазу со стойко декомпенсированным ВГД (42 мм. рт. ст.) и столь выраженными анатомическими изменениями переднего отрезка было чревато возникновением серьезных осложнений в ходе операции, а успех ее вызывал сомнения. На энуклеацию слепого болезненного глаза женщина была категорически не согласна. Произведена транссклеральная лазерная ЦФК в 1,5 мм. от лимба. Удалось достичь снижения офтальмотонуса до 27 мм. рт. ст. уже на следующий день после ЦФК, спустя 3 месяца ВГД было 21 мм. рт. ст., через 12 месяцев – 24 мм. рт. ст. Боли в глазу прекратились, удалось сохранить глаз как орган, больная была удовлетворена результатом операции.
Рис. 6 - УБМ глаза больной Л. Состояние после операции СТЭ с иридоциклоретракцией
Нами не выявлено достоверных различий между пациентами с глаукомой и здоровыми лицами при оценке трабекуло-цилиарной и иридо-цилиарной дистанций. Определение этих параметров требует особой тщательности и точности, поскольку чрезвычайно тонкие цинновые связки визуализируются не на всех сканах, а коническая форма цилиарных отростков затрудняет их распознавание при малейших боковых смещениях ультразвукового зонда [7]. Кроме того, указанные структуры лежат дальше всего от зонда, поэтому в связи с ослаблением ультразвукового сигнала и возрастания соотношения «шум/сигнал», изображение цилиарных отростков может быть не всегда четким.
|
|
|
Толщину склеры измеряли на уровне склеральной шпоры, этот показатель практически не отличался у больных глаукомой и контрольной группы.
Заключение
Применение метода УБМ существенно расширяет возможности качественной и количественной оценки топографо-анатомических взаимоотношений структур иридо-цилиарной зоны глаз при глаукоме.
Больные далеко зашедшей и терминальной первичной и вторичной глаукомой имеют более узкие, чем у здоровых лиц, трабекуло-радужковый (УПК), склеро-радужковый и склеро-цилиарный углы, а также меньшую дистанцию открытия угла.
Уменьшение величины УПК в далеко зашедшей и терминальной стадиях глаукомы можно рассматривать как особенность поздних стадий глаукоматозного процесса.
|
|
|
