 |
VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов.
|
|
|
|
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
Дата и время поступления __________________________________________________________________
Дата и время выписки ______________________________________________________________________
Отделение ____________________________________________________ палата № __________________
Переведён в отделение _____________________________________________________________________
Проведено койко-дней _____________________________________________________________________
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) ______________________
Группа крови ____________________ Резус-принадлежность ___________________________________
Побочные действия лекарств (переносимость) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
___________________________________________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________ ____________________________________________________________ 2. Пол ________________
3. Возраст__________(полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ___________________________________ ___________________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих – область, район, населённый пункт, адрес родственников
___________________________________________________________________________________________
и № телефона.
5. Место работы, профессия или должность __________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы, для инвалидов – группа инвалидности
6. Кем направлен больной _________________________________________________________________
название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
|
|
|
8. Диагноз направившего учреждения _______________________________________________________
9. Диагноз клинический ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДАТА КУРАЦИИ___________________________
I. Жалобы пациента: _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
II. Анамнез болезни (anamnesis morbi).
· Состояние здоровья перед возникновением болезни: ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Первые признаки болезни: ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Динамика симптомов заболевания (наличие рецидивов и обострений, периодов ремиссии, их длительность): __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Проводившиеся исследования, их результаты: ___________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Проводившееся лечение, его эффективность:____________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Мотивы настоящей госпитализации (обострение болезни, уточнение диагноза и др.): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
III. Анамнез жизни (anamnesis vitae).
· Общебиографические сведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Жилищно-бытовые условия: __________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Условия труда: _____________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Питание:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Вредные привычки:___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
· Перенесённые заболевания: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Семейный и наследственный анамнез: __________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Аллергологический анамнез: ___________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Страховой анамнез:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. Объективное исследование больного (status praesens).
Общий осмотр.
· Состояние сознания: _________________________________________________________
· Положение больного: ________________________________________________________
· Телосложение: ______________________________________________________________
· Форма, равномерность зрачков, реакция зрачков на свет: _________________________ ___________________________________________________________________________
· Осмотр кожи (окраска, эластичность, влажность, кожные сыпи): ________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Видимые слизистые оболочки:_________________________________________________
· Ногти:_____________________________________________________________________
· Температура тела: __________________________________________________________
|
|
|
· Наличие отёков: ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
· Развитие подкожного жирового слоя: __________________________________________
· Лимфатические узлы:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
· Суставы:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
· Состояние мышечной системы: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Система органов дыхания
· Тип дыхания: __________________________ Частота дыхания: _________________
· Глубина дыхания: ___________________ Ритм дыхания:___________________________
· Пальпация грудной клетки (болезненность, резистентность):______________________
____________________________________________________________________________
· Голосовое дрожание:_________________________________________________________
· При сравнительной перкуссии определяется: ____________________________________ ___________________________________________________________________________
· Основные дыхательные шумы при аускультации:_________________________________ ___________________________________________________________________________
· Побочные дыхательные шумы: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Система органов кровообращения.
· Частота сердечных сокращений: __________
· Артериальный пульс: ритм: _____________________ частота: ____________________
напряжение: __________________________ наполнение: ___________________________
величина: ____________________________ форма пульса:__________________________
дефицит пульса:_____________________________________________________________
· Артериальное давление: правая рука:________________ левая рука:_________________
(рабочее давление:____________)
· При аускультации тоны сердца: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________
шумы сердца: _________________________________________________________________
Система органов пищеварения.
· Осмотр полости рта: _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Глотание: __________________________________________________________________
· Осмотр живота (форма, симметричность, видимая перистальтика, участие в акте дыхания, венозные коллатерали): ______________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
|
· Данные поверхностной и глубокой пальпации живота:______________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Размеры печени при перкуссии по Курлову: ______________________________________
· Данные пальпации печени и желчного пузыря: ___________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Система органов мочеотделения.
· Осмотр области поясницы и надлобковой области:_______________________________ ___________________________________________________________________________
· Пальпация области проекции почек, мочеточников и мочевого пузыря:_______________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Симптом Пастернацкого: ____________________________________________________
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Состояние психики и высших корковых функций.
· Сознание (ясное, оглушение сопор, кома, психомоторное возбуждение и др.)__________________
________________________________________________________________________________________
· Умственное развитие внимание, память ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
· Речь больного (афазия, дизартрия, скандирование, монотонность, заикание и т.д.) ___________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
· Праксис ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
· Гнозис ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Функции черепных нервов
· I пара, обоняние (нормальное, снижено, отсутствует)___________________________________
· II пара,зрительный нерв (острота зрения, поля зрения, цветоощущение) __________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
· III, IV, VI пары, глазодвигательные нервы
Зрачки ___________________________________________________________________________ Реакция зрачков на свет __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Конвергенция и аккомодация _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ Глазные щели (равны, птоз) ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________ Движение глазных яблок (в полном объеме, ограничены вверх, в стороны, наличие нистагма) _______
|
|
|
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
· V пара, тройничный нерв
Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва ________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Чувствительность кожи лица и головы ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
· VII пара, лицевой нерв (лицо симметрично, асимметрично, парез периферический, центральный)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
· VIII пара, преддверно-улитковый (слуховой) нерв (шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует) ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
· IX-X пары языкоглоточный и блуждающий нервы (фонация, глотание, подвижность мягкого неба)
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· XI пара, добавочный нерв _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
· XII пара, языкоглоточный нерв (движения языка, наличие девиации, фибриллярные подергивания)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Рефлекторно-двигательная сфера
Атрофия, гипотрофия, гипертрофия мышц___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Активные движения в конечностях (в полном объеме, ограничены) _______________________________
_________________________________________________________________________________________
Пассивные движения в конечностях __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Сила мышц в конечностях _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Рефлексы
Карпорадиальные ____________________________________________________________________________
С двуглавой мышцы _________________________________________________________________________
Коленные __________________________________________________________________________________
Ахилловы __________________________________________________________________________________
Брюшные __________________________________________________________________________________
Патологические рефлексы
Симптом Бабинского _______________________________________________________________________
Симптом Россолимо ________________________________________________________________________
Клонусы ___________________________________________________________________________________
Чувствительность
Поверхностная чувствительность (гипестезия, анестезия, гиперестезия) __________________________
_________________________________________________________________________________________
Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство)______________________________________ ________________________________________________________________________________________
Стереогноз ______________________________________________________________________________
Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек __________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Симптомы натяжения (симптом «посадки», симптом Ласега ____________________________________
___________________________________________________________________________________________
Исследование координации
Проба Ромберга (устойчив, отклонения вправо, влево) ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Пальценосовая проба _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Пяточноколенная проба ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Походка (атактическая, паретическая, спастическая) ____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Почерк ____________________________________________________________________________________
Менингеальные симптомы
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Исследование вегетативных функций
Дермографизм ______________________________________________________________________________
Гипергидроз (ладоней, стоп, общий) ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Трофические расстройства ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Предварительный диагноз и его обоснование.
На основании анализа жалоб_____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ данных анамнеза_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ и результатов объективного исследования_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________:
· Диагноз основного заболевания: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________
· Диагноз осложнения основного заболевания:_____________________________________ ___________________________________________________________________________
· Диагноз сопутствующего заболевания: _________________________________________ ___________________________________________________________________________
VI. План обследования пациента:
1. ______________
2. ______________
3. ______________
4. ______________
5. ______________
6. ______________
7. ______________
8. ______________
9. ______________
10. ______________
VII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Клинический диагноз и его обоснование:
На основании предварительного диагноза__________________________________________ ______________________________________________________________________________
и данныхлабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
· Диагноз основного заболевания: _______________________________________________ ___________________________________________________________________________
· Диагноз осложнения основного заболевания:_____________________________________ ___________________________________________________________________________
· Диагноз сопутствующего заболевания: _________________________________________ ___________________________________________________________________________
|
|
|
