 |
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
|
|
|
|
Определение понятия.
Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболевание с различной клинической картиной, основным морфологическим проявлением которой является изъязвление слизистой оболочки желудка либо двенадцатиперстной кишки.
Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки:
В желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/- тело – средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое – из всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная – от чревного ствола в желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная – от собственной печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной, 4/ правая желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии – от селезеночной.
Иннервация – блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция – перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального – энтерогастрин и др. II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода: 1. внепищевой - базальная секреция (при отсутствии раздражения) 2. пищевой, стимулируемый: а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/ гормональная – под воздействием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в/ кишечная фаза – длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.
|
|
|
Цель и задачи данного занятия:
Студент 4 курса должен понимать, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является хроническим заболеванием, которое может сопровождаться обострениями процесса. На сегодняшний день считается, что данное заболевание должно лечиться и может излечиваться консервативно. В связи с этим, подавляющее большинство этих больных должно быть под наблюдением у врачей терапевтов - гастроэнтерологов. Но, и сегодня у значительного количества больных заболевание приобретает хроническое течение и язвенная болезнь переходит в осложненные формы. На данном этапе развития этого вопроса хирургия язвенной болезни, практически, сводится к лечению осложнений данного заболевания.
Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.
Основные клинические проявления осложненных форм язвенной болезни. которые
Должен знать студент при подготовке к данному занятию.
Перфоративная язва.
Имеет значение локализация боли, время и характер начала, интенсивность, внезапность появления, острая, "кинжальная" боль – симптом Делафуа. Рвота, ее частота и время появления, характер рвотных масс, Наличие язвенного анамнеза (боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, отрыжка, приносящая облегчение рвота, сезонность течения, язва установленная эндоскопически или рентгенологически, перенесенные по поводу язвы операции). Предшествующие и способствующие моменты (обильная еда, употребление алкоголя, физическое, психическое перенапряжение, обострение болей).
|
|
|
Объективное исследование
Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, очень тяжелым. кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, язык сухой, "как щетка", положение вынужденное – лежа на боку или спине с приведенными к животу ногами, пульс редкий в первые часы, затем частый, слабого наполнения. При осмотре живот втянутый ("ладьевидный"), вздутый, в дыхании не участвует. При
пальпации напряжен ("доскообразный живот"), симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) положительный.При
перкуссии отсутствует печеночная тупость (у 55-60% больных), притупление в боковых отделах живота (чаще справа)При
аускультациии обнаруживается резкое ослабление или полное исчезновение перистальтических шумов.
Дополнительные исследования:
а) общий анализ крови (выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);
б) рентгенологическое исследование – наличие свободного газа в виде серповидного просветления между печенью и куполом диафрагмы справа (определяется у 75-80% больных), пневмогастрография, рентгеноскопия желудка с контрастированием; в) фиброгастроскопия и лапароцентез, лапароскопия (при сомнениях в диагнозе)
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина кровоточащей язвы сопровождается следующими клиническими проявлениями:
1. Примесь крови в рвотных массах (прожилки крови, рвота в виде "кофейной гущи", сгустки, темная или алая кровь).
2. Имеет значение, когда началась, сколько раз повторялась рвота, количество выделившейся крови.
3. Наличие мелены (черного цвета неоформленного, "дегтеобразного", "мазутоподобногой" кала), когда появилась, сколько раз и в каком количестве наблюдалась. (Примесь неизмененной крови в каловых массах – прожилки и капли свежей крови характерны для кровотечения из толстого кишечника).
4. В клинике у больного могут иметь место головокружение, слабость, обмороки, повышенная потливость, учащенное сердцебиение.
5. Наличие "язвенного анамнеза" и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом.
|
|
|
6. Перенесенные заболевания печени, кишечника, болезни крови – (повышенная кровоточивость, кровоподтеки), заболевания легких, злоупотребление алкоголем, лечение стероидными гормонами и другими медикаментами, могущими вызвать изъязвления.
Объективное исследование
1.Необходимо оценить общее состояние больного (степень тяжести): а) цвет кожных покровов, слизистых (бледность восковая, с желтушным оттенком, цианоз, наличие кровоподтеков, кровоизлияний); б) частота и полнота пульса, высота артериального давления.
2. Исследование органов брюшной полости:
осмотр: наличие пигментации кожи, расширенных подкожных вен брюшной стенки ("голова медузы"), "лягушачий живот".
пальпация: наличие опухоли в эпигастрии, увеличенной печени, селезенки;
перкуссия: притупление в отлогих местах (при асците), границы печени по Курлову.
3. Осмотр рвотных масс (при необходимости зондирование желудка), каловых масс, исследование пальцем прямой кишки (на наличие дегтеобразного кала, геморроидальных узлов, опухоли).
Дополнительные исследования
1) Общий анализ крови: наличие анемии, степень выраженности ее. Подсчет эритроцитов и гемоглобина производится повторно. 2) Гематокрит, удельный вес, ОЦК, ЦВД – для определения степени кровопотери. 3) Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость, уменьшение числа тромбоцитов при болезнях крови). 4) Исследование рвотных масс и кала на кровь (бензидиновая проба). 5) Фиброгастродуоденоскопия. 6) Рентгеноскопия пищевода, желудка и грудной клетки. 7) Функциональные пробы печени, АСАТ, АЛАТ (для выявления цирроза). См. заболевания желчного пузырей и желчных путей.
Стеноз привратника.
Пилоредуоденальные стенозы являются частым осложнением язвенной болезни. Это осложнение возникает за счет формирования грубого рубца при заживлении язвы и встречается у 6- 15 % больных, страдающих язвенной болезнью.
По классификации выделяют компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз привратника.
При компенсированных стенозах, несмотря на имеющее препятствие выходу содержимого, эвакуаторная функция желудка нарушается незначительно. Клинические симптомы проявляются усиленной, иногда видимой на глаз перистальтикой желудка после приема пищи, тяжестью в желудке.
|
|
|
При декомпенсированных стенозах развивается расширение желудка, атония, которая приводит к выраженной моторно- эвакуационной недостаточности желудка с длительной задержки принятой пищи. Основными клиническими симптомами данного осложнения является тяжесть в эпигастральной области, особенно после еды, отрыжка воздухом, боли в животе и рвота. Следует отметить, что с целью облегчения состояния больные искусственно вызывают рвоту. Больные отмечают «шум плеска» натощак. Больные слабеют и постепенно истощаются.
При объективной диагностике у больного с пилоростенозом обнаруживаются признаки общего истощения и обезвоживания. При осмотре можно видеть видимую перистальтику в проекции желудка и выбухание расширенного желудка в эпигастрии. Натощак оперделяется шум плеска. При аускультативной перкуссии определяется опущениие нижней границы желудка.
Рентгенологическими признаками стеноза привратника является расширение желудка, повышенная или пониженная перистальтика, нарушение эвакуации бария из желудка. При декомпенсированном стенозе при рентгеновском осмотре через 24 часа можно увидеть остатки значительной части бария принятого накануне. При ФГС можно констатировать значительное сужение привратника, а при декомпенсированном стенозе фиброскоп не удается провести в двенадцатиперстную кишку.
Пенетрирующая язва.
Пенитрацией называется проникновение язвы в соседние, близлежащие органы. Внедрение язвы может происходить в различные органы, но наиболее часто происходит в поджелудочную железу, малый сальник, печеночно -дуоденальную и печеночно -желудочную связки, печень.
Клиническая картина при пенетрирующих язвах многообразна. Характер и выраженность симтомов зависит, в первую очередь, от органа, котоый является дном язвы. Основной особенностью пенитрирующей язвы является выраженный болевой синдром, тяжелое течение, ухудшающее общее состояние больных. Основными предпосылками для постановки диагноза пенитрирующей язвы является клинические признаки поражения смежного органа.
Малигнизация язвы.
Малигнизация язвы рассматривается, как неопластический процесс в желудке. Клиника, диагностика и тактика при этом осложнении язвенной болезни желудка, может рассматриваться аналогично проблеман рака желудка.
|
|
|
