 |
Систематизация изложения истории болезни
|
|
|
|
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Омская государственная медицинская академия
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Заведующий кафедрой:
Доктор медицинских наук,
профессор К. К. Козлов
Преподаватель:
кандидат медицинских наук,
ассистент Р. К. Валитов
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(фио б-го)
Диагноз…
Куратор:
студент 334 группы
факультета
Время курации: с-------
по 2004 года
Оценка преподавателя:
Подпись:
г. Омск-2004
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Возраст.
3. Профессия.
4. Место работы и должность.
5. Место жительства.
6. Кем направлен и диагноз направившего лечебного учреждения.
7. Диагноз при поступлении:________________________________
8. Клинический диагноз:
основной_________________________________________
осложнение основного______________________________
сопутствующие заболевания_________________________
9. Операция (дата и название, вид обезболивания, осложнения после операции).
Паспортные данные должны
быть на отдельном листе!
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Жалобы при поступлении, их динамика, жалобы на день курации (основные и с посистемным уточнением).
2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
3. История жизни больного (Anamnesis vitae).
4. Данные объективного исследования (Status praesens universalis): осмотр, перкуссия, аускультация по органам и системам.
5. Местный статус (Status localis) с подробным описанием области патологического очага (положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии и др.).
6. Описание рентгенологических и инструментальных исследований.
7. Лабораторные исследования в динамике (желательно с их оценкой).
|
|
|
8. Обоснование диагноза (указать критерии по которым проводилась основная и дифференциальная диагностика).
9. Лечение.
10.Описание операции (протокол).
11.Температурный лист (за неделю).
12.Дневник за время курации (с кратким описанием общего и локального статуса и динамики их изменений).
13.Эпикриз.
СИСТЕМАТИЗАЦИЯ ИЗЛОЖЕНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1. Жалобы больного в момент развития заболевания и их динамика.
Локализация, характер, интенсивность, иррадиация, изменение во времени и детализация их на момент курации.
1.1 Анамнез жалоб с посистемным уточнением.
Органы дыхания.
Носовое дыхание: свободное, затрудненное. Выделения из носа: слизистые, гнойные, кровянистые. Першения в горле (есть или нет). Кашель: сухой - утром, в течение дня, постоянный, приступами; тихий, громкий, «лающий»; усиливается: лежа на спине, на боку, в вертикальном положении. Кашель купируется:________________ Или с мокротой (уточнить характер: слизистая, гнойная, кровянистая, с запахом или без него, ее объем за сутки, положение в котором отмечается ее максимальное отделение).
Боль в грудной клетке: локализация – за грудиной, под лопатками, под ключицей, по аксиллярным линиям; справа или слева, двусторонняя; постоянная или периодическая; по характеру – колющая, давящая, распирающая; по силе – умеренная, сильная, нестерпимая, усиливается при движении, кашле, глубоком дыхании, в положении на спине, боку; облегчается покоем, теплом, анальгетиками.
Одышка (чувство нехватки воздуха) – есть или нет. При наличии дифференцировать: в покое илди напряжении (эмоциональном или физическом). Затруднение дыхания возникает на выдохе (экспираторный тип) или на выдохе (инспиративный тип). Имеется ли регулярность (для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой – см. курс терапии). Обычное учащенное дыхание дает облегчение или нет. Определяется ли зависимость от физической нагрузки (классически – подъем по этажам).
|
|
|
Сердечно-сосудистая система.
Боль – по локализации: за грудиной, в эпигастрии, в пятом межреберье; по виду: постоянная, приступообразная, периодическая; по характеру: давящая, ноющая, колющая, жгучая; по интенсивности: умеренная, значительная, невыносимая; по иррадиации – может быть без или отдавать в руку, шею, плечо, лопатку, эпигастрий, необходимо выяснить, чем провоцируется: эмоциональное напряжение, физическая нагрузка и др. Сопровождается головокружением, холодным потом, страхом смерти, удушьем (признаки стенокардии или инфаркта миокарда). Сердцебиение: в покое или напряжении, постоянное или приступообразное, сопровождается одышкой и болями в сердце, имеется связь с болями и физической нагрузкой на позвоночник. Отеки (локализация и выраженность, напряжение, связь по времени нарастания: постоянно, утром или вечером).
Система пищеварения.
Аппетит: хороший, снижен, повышен, извращен (отвращение к определенному виду пищи). Насыщаемость (обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, полноты в желудке и др.). Жажда (отсутствует, периодическая, сухость во рту, постоянная с утолением до ____ л в сутки). Вкус во рту (обычный, горький, привкус металла и др., потеря вкуса). Отрыжка – есть или нет (периодическая или постоянная: воздухом, пищей, горьким, кислым, тухлым). Изжога: нет или есть (чем снимается). Тошнота (постоянная или периодическая, время возникновения, связана с приемом пощи, разрешается ли рвотой). Рвота, если она имеется, связана с предшествующей тошнотой или связи не отмечается? Время ее возникновения (до еды, во время еды, после еды) и характер (принятой или застойной пищей, «кофейной гущей», прожилками крови, сгустками крови), приносит ли она облегчения? Болевой синдром выясняется подробно: время возникновения, характер болевых ощущений (постоянные или спастические), локализация и иррадиация, изменение характера и локализации болей. Связь с приемом пищи. Характер стула (нормальный, запор, понос; оформленный или жидкий, цвет и др.). Наличие кровотечений (до и после стула, объем, вид крови).
Мочеполовая система.
Болевой синдром: локализация болей (поясничная область, надлобковая зона, промежность, уретральные), их характер (постоянные или приступообразные; острые или тупые; умеренные, сильные, невыносимые); иррадиация (в бедро, промежность, половые органы). Связи: с физической нагрузкой, тряской, обильным питьем. Мочеиспускание (нормальное или учащенное; свободное, с усилием, затрудненное; наличие рез, жжения, боли). Цвет мочи.
|
|
|
Костно-мышечная система.
Боль в мышцах и суставах, их локализация и характер, иррадиация. Наличие припухлости и отеков, деформаций за счет разрастаний, гиперемии и высыпаний на коже. Ограничение подвижности и ее выраженность, утренняя скованность в суставах. Затруднение передвижений и собственного обслуживания. Появление периодических болей в ногах при ходьбе. Спазмов в мышцах, Ощущения «ползания мурашек», похолодания в конечностях, возникновение непроизвольных кровоподтеков и кровоизлияний.
Нервная система и психическое состояние.
Настроение нормальное, подавленное, возбужденное (наличие раздражительности, эйфории, апатии, фобий). Работоспособность: нормальная, сниженная. Память, внимание: сохранены, снижены. Сон: глубокий, поверхностный, бессонница, сонливость. Сновидения во сне: обычные, кошмарные. Головная боль (при наличии): затылочная, височная, теменная, лицевая; постоянная, периодическая; слабая, сильная, пульсирующая; сопровождается тошнотой, рвотой, неустойчивостью, шаткой походкой.
Эндокринная система.
Масса тела: нормальная, увеличена, снижена. Наличие: гиперпигментации, потливости, сухости кожи, появление багровых или белых рубцов на теле, выпадение волос, избыточный рост волос на лице, огрубение голоса, высокий голос. Мышечная слабость, постоянное чувство голода, жажда, ощущение жара, зябкости, нарушение половой функции, менструального цикла.
Жалобы при наличии аллергии.
Жжение и зуд слизистых век, кожи, зудящиеся красные пятна и высыпания на коже, отеки внезапные: губ, языка, век, кистей и др. Зуд в носу, приступы чихания, затрудненного дыхания через нос, внезапный насморк с обильным отделяемым, слезотечением, светобоязнь, боли в мышцах, суставах, затруднение дыхания, чувство удушья, внезапные приступы тошноты и рвоты, непереносимость определенных продуктов, запахов. Поносы, связанные с приемом определенной пищи. Повышения температуры тела не связанные с инфекцией.
|
|
|
II. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
1. Заболевание началось остро (время, первые проявления, динамика их изменений, локализация и их перемещение).
2. Заболевание развивалось постепенно (с какого времени, динамика его развития на основе уточнения жалоб).
3. Первые признаки болезни и их детализация.
4. Впервые обратился к врачу; был установлен диагноз; лечение амбулаторно, стационарно, домашними средствами (какими препаратами); наступило выздоровление, улучшение, ухудшение.
5. Дальнейшее течение заболевания в хронологическом порядке (обострения, ремиссии, продолжительность, чем проявлялись, отличительные особенности от первичного процесса). Особенности последнего обострения (детализировать по жалобам). Состояние трудоспособности больного по всем периодам хронического заболевания (частота обострений, продолжительность, инвалидность).
III. История жизни больного (Anamnesis vitae).
1. 1. Краткие биографические данные: место рождения, место жительства, социальное положение (рабочий, служащий, работник сельского хозяйства), образование. Начало трудовой деятельности с лет, профессия, специальность, условия труда (хорошие, удовлетворительные, плохие). Продолжительность рабочего дня, сменность в работе, занятость в ночных сменах, выходные дни. Наличие вредных условий труда: сырость, сквозняки, пыль, токсические вещества, шум и др.). Работа сидячая, на ногах, разъезды, командировки. Отпуск и праздничные дни используются или нет.
2. 2. Семейно-бытовой анамнез: родился ребенком, состав семьи, здоровье родителей и ближайших родственников. Жилищные условия и материальное состояние (хорошие, удовлетворительные, плохие). Питание: дома, на работе в столовой, всухомятку (достаточное или нет), определите полноценность.
3. Половой анамнез. Для женщин: начало менструаций с какого возраста, переодичность, продолжительность. Менопауза? Количество беременностей, родов, абортов, наличие детей. Для мужчин: возраст первых половых признаков (оволосение по мужскому типу, эрекции, поллюции, влечение, с какого возраста начал половую жизнь. Служил в Армии, если нет, выяснить причину (заболевания, учеба и др.). В Армии служил в войсках, в качестве кого, наличие ранений и контузий, заболевания во время службы.
4. Привычные интоксикации. Курение: не курит, курит мало, много (с какого возраста). Алкоголь не употребляет, употребляет (временами, часто, регулярно; умеренно, много).
|
|
|
5. Наследственность: отец, мать, братья, сестры болеют онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемические заболевания сердца), эндокринными заболеваниями (ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др.). Наличие в семье психических заболеваний.
6. Аллергологический анамнез у больного и у ближайших родственников: крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, дерматиты, непереносимость переливания крови и препаратов, кровезаменителей, вакцин и сывороток, медикаментов, пищевых продуктов, запахов, растений. Наличие грибковых заболеваний кожи, тела, ногтей, стоп.
7. Наличие в анамнезе спецефической инфекции: сифилис, туберкулез, вирусный гепатит (А или Б).
IV.Данные объективного обследования (Status praesens universalis).
Осмотр.
Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее.
Сознание: ясное, ступор, стопор, кома, бред, галлюцинации, подавленность, апатия, эйфория, возбуждение двигательное или речевое.
Положение: активное, вынужденное, пассивное, каталептическое.
Цвет кожных покровов: обычный, бледный, синюшный, землистый, красный, желтый, «бронзовый», наличие акроцианоза, очагов депигментации или локальных пигментных пятен, розеол, петехий, папул, герпеса, сосудистых звездочек, расчесов, экхимозов, кожных опухолей, локального отека и гиперемии.
Влажность кожных покровов: нормальная, умеренная, повышенная, холодный пот, сухость кожных покровов, шелушение.
Тургор кожи нормальный, снижен.
Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, гипостеническое; правильное или неправильное (из-за деформаций).
Походка: бодрая, вялая, старческая, паретическая, атактическая, паркинсоническая, приобретенная хромота.
Осанка: прямая, сутулая, «поза просителя», искаженная.
Лицо: спокойное, печальное, страдальческое, возбужденное, маскообразное, одутловатое, лихорадочное, акромегаличное, микседемное, ассиметричное, лицо базедовика, «маска Паркинсона», «лицо Гиппократа».
Голос: громкий, тихий, хриплый, сиплый.
Речь: правильная, прерывистая (заикание); произношение ясное, невнятное.
Слизистая рта, конъюнктивы, губы; цианотичные, бледные, иктеричные, желтушные.
Глаза: справа или слева – экзофтальм, энофтальм, птоз, миоз, мидриаз, отек, покраснение, кровоизлияния на конъюнктиве или склере, аниизокория, реакция на свет – живая, вялая, отсутствует.
Уши: бледность, акроцианоз, гиперемия.
Шея: выраженная пульсация сонных артерий, переполнение вен, отклонение трахеи, увеличение объема за счет щитовидной железы или отека.
Отеки: пастозность под глазами, на лице, на стопах, голенях, генерализованные; симметричные, ассиметричные; бледные, цианотичные; мягкие, плотные.
Пальпация.
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены; безболезненные, болезненные; плотные, мягкие; подвижные, спаяны между собой, неподвижные. Локализация: подбородочные, в переднем или заднем шейном треугольнике, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные.
Подкожно-жировой слой: выражен слабо, умеренно, чрезмерно; при пальпации выявляется болезненность, наличие опухолевидных образований, воздушной крепитации, флюктуации.
Мышцы: развиты умеренно, слабо, чрезмерно, симметрично, ассиметрично; нормотоничны, атоничны, гипертоничны; наличие уплотнений, опухолевидных образований, болей, судорог, параличей и парезов, зон выпадения функции мышцы.
Кости: болезненность ри пальпации, перкуссии, нагрузке; наличие деформаций, костных мозолей, утолщений, признаков нарушений целостности (патологическая подвижность, костная крепитация).
Суставы: (оценка производится в сравнении с противоположным суставом) припухлость, покраснение, бледность, деформация; наличие хруста, боли, флюктуаций, ограничение подвижности (с определением градуса и указанием сустава).
Позвоночник: движения сохранены, ограничены (с определением градуса и уровня поражения позвоночника), болезненность при движениях (в наклон, вбок, круговых); наличие кифоза, лордоза, сколиоза; напряженность и болезненность паравертебральных мышц; боль при пальпации по ходу остистых отростков и паравертебральных точках (указать позвонки).
Щитовидная железа: диффузное увеличение 1.2.3.4 степени; увеличение одной доли или перешейка; наличие болезненности при пальпации; поверхность – гладкая, бугристая; консистенция – эластичная, мягкая, плотная; наличие узлов (локализация и размеры, плотность, подвижность); шум при аускультации.
IV.I Исследование основных систем организма.
Органы дыхания.
Носовое дыхание: сохранено, затруднено, герпес, выделения из носа (уточнить характер); придаточные пазухи носа (гайморовы, фронтальная) без- или болезненны при пальпации, перкуссии.
Грудная клетка: по форме правильная, деформированная (паретическая, кифотическая, воронкообразная, килевидная). Дыхание – глубокое, поверхностное, Кусмауля, Биотта, Чейн-Стокса. Отставание в дыхании справа, слева. Болезненность кожи, подкожной клетчатки, межреберных промежутков, ребер, грудины припальпации. Голосовое дрожание: умеренной силы, усилено, ослаблено. Частота дыхания.
Перкуссия легких: перкуторный звук не изменен; тупой, тимпанит, коробочный (указать сторону и локализацию). Подвижность нижнего края сохранена, ограничена на см.
Аускультация легких: дыхание – везикулярное, жесткое, ослабленное, бронхиальное, амфорическое (локализация). Хрипы: влажные (мелко- средне- крупнопузырчатые), сухие (единичные, множественные; высокие – свистящие, низкие – жужжащие), крепитация (звучная, незвучная), шум трения плевры.
Система кровообращения.
Осмотр: акроцианоз, диффузный цианоз, усиленная пульсация сонных артерий, артерий в яремной ямке, над ключицами; напряжение или пульсация шейных вен; варикозное расширение вен груди и живота. При осмотре конечностей: кожные покровы бледные или цианотичные; варикозное расширение вен выражено умеренно, явное с узлообразованием, наличие трофических язв голени (эпителизированные или мацерированные), кольцевидной гиперпигментации локального цианоза, отеков (исчезающих при надавливании или регидных).
Пальпация: магистральные артерии эластичны, хорошо пульсируют; пульсация снижена, отсутствует (указать артерии). Пальпация поверхностных вен (указать каких) по ходу болезненна, при надавливании или поднятии конечности вверх запустевают или остаются в напряженном состоянии.
Пульс – на лучевых артериях одинаков, ассиметричен; по напряжению – нормален, снижен, напряжен, отсутствует, по наполнению (нормальный, мягкий, напряженный); определяется частота в минуту (при исследовании других, принцип описания един для всех артерий).
Перкуссия: границы относительной тупости в норме; смещены влево на см, вправо на см, вверх на см. Ширина сосудистого пучка (при перкуссии по Плешу) см.
Аускультация: тоны сердца ритмичные; аритмичные – мерцательная аритмия, экстрасистолия, брадисистолия, выпадение тонов. Громкость – умеренная, усиленная, тоны глухие. Первый тон – умеренно громкий, усилен, ослаблен, расщеплен, раздвоен. Второй тон – умеренно громкий, усилен, расщеплен, раздвоен на аорте, на легочной артерии. Третий тон – физиологический, патологический, «митральный», «систолический», ритм перепела. Шум трения перикарда. Плевроперикардиальный шум и др. (углубленный анализ шумов сердца рассматривается в курсе пропедевтики внутренних болезней).
Артериальное давление на верхних конечностях.
Система пищеварения.
Ротовая полость: трещины угла рта; зубы здоровые, кариозные, подвижные, отсутствуют, наличие протезов, болезненности десен, Разрыхлений, язв, геморрагий, пародонтоза. Язык влажный, сухой, малиновый; налет – белый, коричневый, черный, грязный; наличие трещин, язв, неприятного запаха. Нёбо, зев, задняя стенка глотки: бледные, гиперемированные, желтушные, наличие геморрагий, белого или грязно-серого налета, пузырьков, язв. Миндалины: нормальные, увеличены, отсутствуют, гиперемированы, содержат гнойные пробки, имеется белый и серый налет, некроз, язвы.
Живот: участвует или не участвует в акте дыхания; размеры – нормальные, увеличен, втянут, доскообразный, лягушачий. Видна перистальтика желудка, кишечника: пупок выпячен, втянут; наличие послеоперационных рубцов. Наличие грыж – пупочной, паховой, бедренной, послеоперационной (описание их состояния). Отечность брюшной стенки. Округлость живота см. Метеоризм не выражен, умеренный, сильный. Поверхностная пальпация живота: живот мягкий, напряжен; безболезненный, болезненный (в эпигастрии, левом, правом подреберьях, подвздошных областях, надчревной области, по всему животу. Симптом Щеткина-Блюмберга – отсутствует, выражен слабо, четкий (указать локализацию). Наличие флюктуации.
Глубокая пальпация живота: сигмовидная, толстая кишка (нисходящий, горизонтальный, восходящий отделы) – болезненны, спазмированы, расширены, вздуты, уплотнены, бугристые на ощупь, подвижные или нет. Желудок: размеры не увеличены, увеличены – нижняя граница желудка на см ниже, выше пупка. При пальпации без или болезненный, утолщен, уплотнен, бугристый.
Печень: размеры по Курлову.
Нижний край находится на см ниже мечевидного отростка. Край печени острый, загруглен; поверхность мягкая, плотная, бугристая, болезненная.
Желчный пузырь: не пальпируется, пальпируется - см в диаметре, болезненный, эластичный, подвижный, неподвижен.
Селезенка: не пальпируется, пальпируется – выступает ниже края реберной дуги на см; безболезненна, болезненна; эластичная, плотная, бугристая.
Почки (слева, справа): не пальпируются, пальпируются –размеры, болезненность, эластичность, плотность, бугристость, смещаемость. Птоз 1,2,3 степени.
Перкуссия: болезненна; тимпанит по всему животу или имеется тупость во флангах.
Аускультация живота: перистальтика живая, вялая, отсутствует. Шум трения брюшины над печенью, селезенкой.
V. Локальный статус.
Включает в себя подробное описание очага патологии, которым может быть анатомический сегмент тела (например: живот, конечность), так и его фрагменты (например: палец, молочная железа, грыжевое выпячивание).
Указывается локализация патологического процесса, описываются положение, данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации.
VI. Данные рентгенологических и инструментальных исследований.
При наличии динамики обследования, её необходимо отразить в кураторской истории болезни.
VII. Данные лабораторных исследований.
Отражаются в динамике – первые анализы при поступлении и последующие.
VIII. Обоснование диагноза.
IX. Лечение.
Дата, название, описание.
X. Дневник.
Дата, краткое отражение общего состояния и локального статуса, их динамики, лечебные мероприятия: фармакотерапия, физиолечение и др.
XI. Температурный лист за время курации (в виде графика).
XII. Дневник за время курации.
XIII. Эпикриз.
Дата_____.Больной____________находился в_____________отд. С ____по_____. Диагноз заключительный:_______________________ Диагноз установлен на основании жалоб________________________, анамнеза___________________________________________________, данных объективного исследования____________________________, данных инструментальных и лабораторных исследований_________. Проведено лечение (операции, фармакотерапия, физиолечение)____. В ходе проведенного лечения: выздоровление, улучшение, ухудшение, без перемен. При выписке состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности______________________________. Рекомендовано______________________________________________. Особенности клинического случая и лечения заболевания__________.
Подпись куратора:
КРАТКАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.
Омская государственная медицинская академия
Кафедра общей хирургии
Зав. Кафедрой: доктор медицинских наук, профессор К.К.Козлов
Преподаватель:
Ф.И.О. больного:
Диагноз (основной):
Куратор: Ф.И.О.
Студент группа курс факультет
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
Фамилия, имя, отчество:
Возраст:
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления:
Диагноз направившего учреждения:
Диагноз при поступлении:
Диагноз клинический:
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
Операция (название, дата):
Вид обезболивания:
Осложнения после операции:
Жалобы больного на день курации и при поступлении:
История настоящего заболевания (Anamnesis morbid:
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Данные объективного обследования (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система:
Система дыхания:
Система органов пищеварения:
Мочевыделительная система:
Половая система:
Опорно-двигательный аппарат:
Нервная система:
Местный статус (Status localis): (подробно описывается орган или область локализации патологического процесса).
Клинический диагноз:
Основное заболевание:
Сопутствующее заболевание:
Осложнения:
Лечение: (обосновать консервативное или оперативное лечение).
ДНЕВНИК
Дата. Общее состояние. Физиологические константы (пульс, артериальное давление, частота дыхания, температура тела).
Описание локальных изменений. Описание раны (размеры, грануляции, некрозы, отделяемое).
Перевязка: (что сделано при перевязке).
Назначения (режим, диета, лекарственные назначения, физиотерапевтические процедуры, подготовка к операции).
Лабораторные исследования.
Прогноз (для жизни, для здоровья).
ЭПИКРИЗ
Срок пребывания в стационаре.
Клинический диагноз.
Проявление заболевания (основные синдромы).
Применяемое лечение.
Течение болезни у данного больного.
Исход болезни (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение).
Рекомендации при выписке.
Общая редакция –
Д.м.н., профессор – К.К.Козлов
|
|
|
