 |
Установите предварительный диагноз.
|
|
|
|
Задача 1
Больной, 43 года, вес75 кг, рост 180 см, поступил в приемное отделение больницы с жалобами на слабость, однократную потерю сознания, рвоту, темный жидкий стул на протяжении последних трех дней.
Из анамнеза известно, что последнюю неделю находился на амбулаторном лечение по поводу ОРЗ. Принимал антибиотики, аспирин, отхаркивающую микстуру. Три дня назад появилась слабость, мелькание “мушек” перед глазами, темный жидкий стул, холодный липкий пот. Родственники отметили бледность кожных покровов. На протяжении последних пяти лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
При осмотре: Кожные покровы бледные, пульс слабого наполнения 120 уд./мин., артериальное давление 80/20 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких влажные проводные хрипы. Живот болезненный в эпигастральной области. Per rectum – мелена
1.Установите предварительный диагноз.
2.В каких дополнительных методах обследования нуждается больной?
3.Установите окончательный диагноз и определите тяжесть волемических нарушений.
4. Алгоритм дальнейших действий по лечению больного?
5. Определите количественный и качественный состав инфузионно- трансфузионной терапии. Проведите коррекцию кислотно-щёлочных нарушений.
Дополнительные исследования к задаче 1
1. Общий анализ крови: эритроцитов 2,4∙1012, гемоглобин 65 г/л, гематокрит 23%.
2. Общий белок 55г/л, протромбиновый индекс 70%
3. На ЭКГ- синусовая тахикардия
4. Состояние кислотно-щёлочного равновесия:
Показатели больного Норма
Ph – 7,30 7,35 – 7,45
рСО2 – 42 мм.рт.ст. 40 мм.рт.ст.
рО2 – 85 мм.рт.ст. 100 мм.рт.ст.
ВЕ – (-7 ммоль/л) ±2,3 ммоль/л
5. Показатели фиброгастродуоденоскопии.
|
|
|
Язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Тромбированный сосуд в диаметре около 1,5 мм.
6. Центральное венозное давление – отрицательное
7. Рентгенограмма органов грудной клетки без патологии
8. Билирубин – 12 мкмоль\л, мочевина 6 ммоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л
Правильный ответ
1. Предварительный диагноз: Желудочно-кишечное кровотечение. Декомпенсированная кровопотеря
2. Дополнительные методы обследования:
- ФГС
- Общий анализ крови
- Биохимические исследования – определение КЩС, общий белок, ПТИ, глюкоза крови, мочевина, билирубин, коагулограмма.
3. Диагноз и тяжесть волемических нарушений: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением. Декомпенсированная кровопотеря. Геморрагический шок.
4. Алгоритм. Локальная гипотермия желудка, катетеризация магистральной вены. Решение вопроса об оперативном лечении. Инфузионно-трансфузионная терапия.
5. Примерный план инфузионно-трансфузионной терапии
- полиглюкин 600,0
- реополиглюкин 400,0
- альбумин 10%-200,0
- эритроцитарная масса 400,0
- ГЭК 6% -250,0
- физиологический раствор 400,0
- перфторан 400,
- натрия гидрокарбонат 8,4% -160,0 (объём= 0,3×массу тела×(-ВЕ)
- глюкоза 10% - 800,0 + ингибиторы протеаз + кортикостероиды + антифосфодиэстеразные средства+калий 7,5%
- эритроцитарная масса 400,0
- гемодез 400,0
- ЭАКК - 200,0
- свежезамороженная плазма 300,0
-реомберин 400,0
Задача 2
Пострадавшего мужчину 38 лет, вес 80 кг, рост 175 см с множественными комбинированными повреждениями своевременно проведенным комплексом инфузионно-трансфузионной терапии и реанимационных мероприятий удалось вывести из состояния травматического шока. Однако на третьи сутки после травмы у него на фоне относительного благополучия появились симптомы дыхательной недостаточности, возникнул кашель со скудной мокротой, тахипное до 32 в 1 мин., цианоз губ и кончиков пальцев, Аускультативно в лёгких дыхание жесткое, в нижних отделах, с обеих сторон, выслушиваются влажные хрипы, слева внизу - бронхиальное дыхание. АД – 170\100, ЧСС – 118-120 в 1 мин. Тоны сердца глухие.
|
|
|
1. О какой легочной патологии (осложнении) можно думать?
2. Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Провести дифференциальную диагностику
4. Определить тактику лечения данного осложнения.
Дополнительные исследования к задаче 2
1. Общий анализ крови эритроциты - 2,7·1012, гемоглобин - 80 г/л, гематокрит - 25%, лейкоциты 18·109, токсическая зернистость нейтрофилов, умеренный сдвиг влево, пойкилоцитоз, анизоцитоз, тромбоцитов 80000/мм3.
2. Анализ мочи без существенной патологии
3. Билирубин 38 ммоль/л, АСТ – 88 ЕД., АЛТ – 65 ЕД.
4. Мочевина 14 ммоль/л
5. Общий белок – 48 г/л
6. Рентгенограмма органов грудной клетки прилагается.
7. На ЭКГ данные за перегрузку в малом круге кровообращения
8. Состояние газов крови и КЩС.
Данные больного Норма
Ph – 7,31 7,35 – 7,45
рСО2 – 28 мм.рт.ст. 40 мм.рт.ст.
рО2 –71 мм.рт.ст. 100 мм.рт.ст.
ВЕ – (-9,5 ммоль/л) ±2,3 ммоль/л
SAT O2 – 74% 95-100%
9. Почасовой диурез 30 мл/час
Правильный ответ
О какой легочной патологии (осложнении) можно думать?
Учитывая анамнез основного заболевания, клинические проявления настоящего осложнения, данные физикального исследования можно думать о развитие на фоне травматического шока респираторного дистресс-синдрома
Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
Общий анализ крови, мочи, рентгенограмму органов грудной клетки, состояние газов крови и КЩС. Биохимические исследования – общий белок, мочевина, билирубин, АСТ, АЛТ. Необходимо мониторирование ЭКГ, ЧД, рО2, рСО2, SAT O2.
Почасовой диурез.
На рентгенограмме двустороннее очаговое поражение, более интенсивная инфильтрация слева, многоочаговость воспаления, симптом «снежной бури»
Дифференциальная диагностика
Гнойным обструктивным бронхитом, двусторонней пневмонией, отёком лёгкого.
За РДС говорит перенесённая травма, гематрансфузии в анамнезе, стремительное начало, двустороннее поражение лёгких, рентгенологическая картина «снежной бури» (многофокусность воспаления), одновременное снижение рО2, и рСО2, снижение сатурации гемоглобина. Косвенно за данный синдром свидетельствует ЭКГ, умеренная гипербилирубинемия, повышение печёночных ферментов, значительное снижение белка.
|
|
|
4. Определить тактику лечения данного осложнения.
- Антибактериальная терапия, направленная на грамм-отрицательную микрофлору.
- антикоагулянты,
- кортикостероиды
-ингибиторы протеолитических ферментов
- антифосфодиэстеразные препараты
- антогонисты кальция
-инфузионная терапия, направленная на борьбу с гемореологическими нарушениями, интоксикацией. Препараты: - реополиглюкин, инфукол, альбумин, плазма свежезамороженная, перфторан, гемодез в ряде случаев допускается гемотрансфузия, электролитные растворы, ощелачивание по показателям КЩС, глюкоза, липофундин, смеси аминокислот.
- борьба с гипоксией. Своевременный перевод больного на ИВЛ, адекватный выбор режима вентиляции. Гемосорбция с мембранной оксигенацией, оксид азота, синтетический сурфактант.
Задача 3
Реанимационной бригадой скорой помощи в приёмное отделение больницы доставлен больной 24 лет с множественными ранениями брюшной полости, наружным кровотечением. Состояние больного крайне тяжёлое: больной заторможен оглушен, АД не определяется, пульсация на сонных артериях сохранена. Кожные покровы землистого цвета, цианоз губ. Дыхание аритмичное, редкое. При перекладывании с носилок на каталку у больного отмечена потеря сознания, судороги, остановка дыхания, отсутствие пульсации на сонных артериях.
1. Ваш диагноз
2. Требуются ли дополнительные методы обследования?
3. Алгоритм дальнейших действий дежурного врача?
4. Какие лекарственные средства следует применять и укажите пути их введения.
Правильный ответ
1. Острая остановка кровообращения. Клиническая смерть.
2. Дополнительные методы обследования не требуются(потеря времени). Необходимо срочно проводить весь комплекс сердечно-лёгочной реанимации.
3. Алгоритм действий:
- обеспечить проходимость дыхательных путей (приём Сафара, воздуховод, интубация трахеи)
|
|
|
- ИВЛ («рот ко рту», мешок Амбу)
- закрытый массаж сердца (80-100 массажных движений на нижнюю треть грудины, соотношение вдоха к массажному движению 1:4, 1:5.
-обеспечить надёжный венозный доступ (оптимально – катетеризация магистральной вены)
- установить с помощью монитора дефибриллятора вид остановки сердца (асистолия, фибрилляция, электромеханическая диссоциация).
Асистолия – атропин в дозе 1мг внутривенно болюсно через 3-5 минут до общей дозы 0,4 мг/кг, адреналин 2-10 мг в мин., допамин 5-20 мг/кг/мин, при возможности электрокардиостимуляцию. При неэффективности ввести препараты до максимальной дозы.
Электромеханическая диссоциация -атропин в дозе 1мг внутривенно болюсно через 3-5 минут до общей дозы 0,4 мг/кг. При неэффективности прямой массаж сердца.
Фибрилляции - дефибрилляция разрядом 200 Дж, при неэффективности – увеличение энергии разряда до 300 Дж, а затем - 360 Дж.
При продолжающейся или рецидивирующей фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии:
- продолжать СЛР:
- внутривенно адреналин 1,0 мг струйно:
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 сек. после введения адреналина.
При неэффективности указанных мер:
- увеличение дозы адреналина: 1-3-5 мг внутривенно струйно до 0,1 мг/кг через 3-5 мин,
- лидокаин 1,0-1,5 мг/кг внутривенно струйно до максимальной дозы
3 мг/кг,
- магния сульфат 1-2 г внутривенно,
- дефибрилляция 360 Дж через 30-60 сек. после каждой дозы препаратов по схеме: лекарство – дефибрилляция – лекарство – дефибрилляция.
- параллельно – инфузионная терапия, по возможности в 2-3 вены струйно с целью восполнения ОЦК.
При неэффективности - решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.
Задача 4
Больной 56 лет доставлен машиной скорой помощи в лечебное учреждение в тяжёлом состоянии. Из анамнеза известно, что около одного часа назад больной по ошибке выпил неизвестную техническую жидкость. После этого у пациента началась интенсивная бронхорея, затруднённое дыхание, наблюдались судорожные подёргивания, которые были купированны введения реланиума. При осмотре в приёмном покое обращает внимание миоз (резкое сужение зрачков), отсутствие реакции зрачков на свет, нистагм из-за чего больного имеет место нарушение зрения. Артериальное давление 80/50, число сердечных сокращений 36 в 1 минуту, число дыхательных движений 32 в 1 минуту. У больного имеют место фибриллярные мышечные подёргивания.
1. Установите диагноз.
2. Определите дополнительные методы обследования.
3. Какие неотложные организационные и лечебные мероприятия следует провести
4. Проведите дифференциальную диагностику с другими видами отравлений
|
|
|
5. Какие компоненты мониторинга следует использовать у данного пациента
6. Определите весь комплекс лечебных мероприятий
Ответ на задачу 4
Установите предварительный диагноз.
Учитывая данные клиники (миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, судороги, бронхорею, одышку), а так же выраженную брадикардию, наршение гемодинамики можно думать об отравлении фосфорорганическими веществами.
|
|
|
