Общие подходы к психотерапии ПТСР

В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результаты лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР – излечимое расстройство, другие – что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР – процесс длительный и может продолжаться несколько лет. В целом, психотерапия работает на подкрепление защитных факторов, поскольку она ведет именно к переосмыслению происшедших событий и усилению механизмов адаптации. Целью психотерапевтического лечения клиентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и от интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии клиента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ Я). В связи с этим существует четыре стратегии терапии, позволяющие достичь этой цели:• поддержка адаптивных навыков Я (одним из наиболее важных аспектов тут является создание позитивного отношения к терапии);• формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);• снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт); • изменение атрибуции смысла (цель - создать у клиента ощущение «контроля над травмой»). Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции и у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму. Последовательные цели психотерапии:1.Завершить событие или вывести клиента из стрессогенного окружения. Построить временные отношения. Помочь клиенту в принятии решений, планировании действий (например, в устранении его из окружения).2.Снизить амплитуду состояний до уровня переносимых воспоминаний и переживаний.3.Помочь клиенту в повторном переживании травмы и ее последствий, а также в установлении контроля над воспоминаниями и в осуществлении произвольного припоминания. 4.Помочь клиенту установить связь между травмой и переживаниями угрозы, структурированием межличностных отношений, Я-образом и планами на будущее.5.Проработать терапевтические отношения. Завершить психотерапию. Психотерапевту следует стремиться к реализации определенных конкретных целей уже при самом первом контакте с клиентом, страдающим ПТСР: -создание доверительного и надежного контакта; -информирование клиента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; -подготовка клиента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности – к необходимости вновь вернуться к болезненным травматическим переживаниям. Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии:- установление безопасной атмосферы. - работа с воспоминаниями и переживаниями. – включение в обыденную жизнь. Наиболее распространенными терапевтическими ошибками являются: –избегание травматического материала; –несвоевременная и стремительная проработка травматического опыта, пока еще не создана достаточная атмосфера безопасности и не построены доверительные терапевтические отношения. Избегание травматических воспоминаний ведет к прерыванию терапевтического процесса. В то же время слишком стремительное обращение к ним также приводит к нарушению процесса исцеления. На второй стадии терапии клиент рассказывает историю травмы, полностью, в деталях. Повествование должно включать в себя не только описание события, но также реакции человека на него и реакции значимых других. Повествование, которое не включает образы и ощущения тела, является неполным и нетерапевтичным. Истории записываются клиентом. Записи историй читаются вместе. Описание эмоциональных реакций должно быть столь же подробным, как и описание фактов. Терапевт играет роль свидетеля и союзника, он помогает нормализовать реакции клиента, облегчает процесс повествования, помогает обозначать реакции и разделяет с клиентом эмоциональную ношу. Целью рассказывания травматической истории является интеграция, а не просто выражение чувств. Процесс реконструкции травматической истории направлен на трансформацию, а для этого необходима актуализация элементов травматического опыта «здесь и сейчас». Терапевтические отношения с клиентом, страдающим ПТСР:1. Постепенное завоевание доверия клиента с учетом того, что у него наблюдается выраженная утрата доверия к миру.2. Повышенная чувствительность по отношению к «формальностям» проведения терапии.3. Создание надежного окружения для клиента во время проведения терапии.4. Адекватное исполнение ритуалов, которые способствуют удовлетворению потребности в безопасности клиента.5. До начала терапии уменьшение дозы медикаментозного лечения или его отмена для проявления успеха психотерапевтического воздействия. 6. Обсуждение возможных источников опасности в реальной жизни клиента и их нейтрализация. Фундаментальное правило терапии ПТСР – принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения. Психотерапевтические методы при ПТСР разнообразны:1. Рациональная психотерапия – когда клиенту разъясняют причины и механизмы ПТСР.2. Методы психической саморегуляции для снятия симптомов напряжения и тревоги – аутотренинг, прогрессивная мышечная релаксация, активная визуализация положительных образов.3. Когнитивная психотерапия – используется для переосмысления дезадаптивных мыслей и изменения негативных установок.4. Личностно-ориентированная терапия – позволяет изменить отношение пострадавшего к психотравмирующей ситуации и принять ответственность если не за нее, то за свое отношение к ней.5. Позитивная терапия, гештальт-подход основаны на представлении, что существуют не только проблемы и болезни, но и способы и возможности их преодоления, присущие каждому человеку. Конкретная форма психотерапии остается предметом выбора для большинства больных, переживших психотравму: выслушивание, консультирование, краткосрочная динамическая психотерапия. Существует и более серьезный подход – «логотерапия», который заключается в том, чтобы найти смысл в случившемся. Оказывается, что как только найден смысл, большинство клиентов быстро выздоравливает. Культуральные и религиозные убеждения, например, доктрины кармы или смысла страдания, свойственные буддистам и индуистам, тут имеют важное значение. Следует пытаться привлекать к сотрудничеству в качестве котерапевтов или союзников традиционные ресурсы, например священнослужителей, монахов, целителей. Групповая терапия – наиболее часто применяемый формат терапии для клиентов, переживших травматический опыт. Направления групповой терапии: когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические и психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других. Цели групповой терапии:1.Повторное эмоциональное переживание травмы в безопасном пространстве поддерживающей группы, разделение этого переживания с терапевтом и группой;2.Общение в группе с людьми, имеющими похожий травматический опыт (уменьшение чувства изоляции, отчужденности, стыда и усиление чувства принадлежности, уместности, общности, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы);3. Возможность наблюдать за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов на фоне социальной поддержки от терапевта и членов группы;4.Совместное обучение методам совладания с последствиями личной травмы;5.Возможность быть в роли того, кто помогает, что позволяет преодолеть ощущение собственной неценности, смещение фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей; 6.Приобретение опыта новых взаимоотношений, помогающих участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более адаптивным образом. Правила работы группы:1. Доверительный стиль общения. 2. Общение по принципу «здесь и сейчас». во время занятий все говорят только о том, что волнует каждого; то, что происходит с участниками в группе, обсуждается здесь и сейчас. И т.д. Каждый раз группа устанавливает свои правила.