 |
Ассистент кафедры госпитальной терапии
|
|
|
|
Методическая разработка практического занятия
По клинической лабораторной диагностике № 2
для самостоятельной работы студентов
Тема занятия: Лабораторная диагностика заболеваний мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.
Методическую разработку подготовила
ассистент кафедры госпитальной терапии
к.м.н. Винокурова Т.Ю.
Методическая разработка обсуждена
и утверждена на кафедральном
совещании “____”_____________2008 г.
Протокол №___
Сургут
1. Продолжительность занятия: 4 часа
2. Место проведения занятия: учебный класс кафедры, клинико-диагностическая лаборатория СОКБ.
3. Цель занятия:
3.1. Научиться выполнять клинический анализ мочи.
3.2.Выработать практические навыки лабораторного обследования больных с патологией мочевыделительной и пищеварительной систем.
4. Задачи занятия:
4.1. Научиться определять физические свойства мочи, освоить методику химического исследования мочи и микроскопию мочевого осадка.
4.2. Научиться правильно интерпретировать полученные данные и уметь оценивать уже готовые клинические анализы мочи.
4.3. Приобрести навыки выполнения желудочного и дуоденального зондирования.
4.4. Научиться читать и трактовать результаты анализа желудочного сока и дуоденального содержимого.
4.5. Научиться приготовлению препаратов кала для исследования.
4.6. Научиться исследовать кал макро- и микроскопически.
4.7. Научиться оценивать полученные результаты исследования кала.
5. План занятия:
5.1. Ответить на вопросы преподавателя по теоретической части, касающейся исследования мочи (см. вопросы для самоподготовки).
5.2. Самостоятельная работа студентов.
|
|
|
5.2.1. Провести под контролем преподавателя определение физических свойств мочи (цвет, прозрачность, запах, относительная плотность мочи, реакция).
5.2.1.1. Определить цвет мочи. В норме цвет мочи может колебаться от соломенно-желтого до янтарно-желтого в зависимости от ее концентрации. Нормальная окраска мочи обусловлена содержанием в ней урохромов, уробилиноидов, уроэритрина и других веществ. При появлении в моче билирубина цвет мочи меняется на насыщенно-желтый или коричневатый, зеленовато-бурый; эритроцитов в большом количестве – вид «мясных помоев»; уробилина – красновато-бурая. Цвет мочи может меняться в присутствии некоторых лекарственных средств: аспирин придает моче розово-красный цвет, метиленовый синий – сине-зеленый цвет, ревень – зеленовато-желтый.
5.2.1.2. Определить прозрачность осмотром в проходящем свете. В норме свежевыпущенная моча прозрачна, при стоянии она слегка мутнеет. Мутная моча бывает при большом содержании форменных элементов, солей, слизи, бактерий.
5.2.1.3. Запах: аммиачный может быть при цистите (в свежевыпущенной моче); яблок – при наличии ацетона (при диабетической коме).
5.2.1.4. Измерить количество мочи при помощи градуированного цилиндра. В норме за сутки выделяется 1500–2000 мл мочи (3/4 объема выпитой жидкости).
5.2.1.6. Определить относительную плотность мочи (удельный вес) при помощи урометра. В цилиндр налить мочу (3/4 объема) и опустить урометр с делениями от 1000 до 1025 (при более высоком удельном весе берут урометр с делениями от 1025 до 1050), отметить цифру, которая совпала с уровнем мочи. В норме удельный вес колеблется от 1016 до 1026.
5.2.1.7. Определить реакцию мочи с помощью лакмусовой бумажки (красная в щелочной среде синеет, синяя в кислой среде краснеет). В норме моча имеет слабокислую реакцию.
5.2.2. Провести под контролем преподавателя химическое исследование мочи (качественная реакция на белок, количественное определение белка, сахара, реакция на ацетоновые тела, на желчные пигменты и кислоты, на уробилин).
|
|
|
5.2.2.1. Выполнить качественную реакцию на белок с сульфосалициловой кислотой. При определении белка мутную мочу необходимо профильтровать, мочу щелочной реакции подкислить 30% уксусной кислотой до слабо кислой реакции по лакмусу. В 2 пробирки взять по 5 мл профильтрованной мочи, в одну из них прибавить 3–5 капель 20% сульфосалициловой кислоты (вторая пробирка служит для сравнения). В присутствии белка в пробирке с сульфосалициловой кислотой появляется муть (смотреть в проходящем свете на черном фоне). Реакция очень чувствительная, выявляет белок в количестве 0,015 г/л.
5.2.2.2. Определить количество белка в моче по методу Робертса–Стольникова. В пробирку налить 1 мл 50% азотной кислоты, пипеткой наслоить (осторожно по стенке) 1 мл профильтрованной мочи. В присутствии белка на границе жидкостей образуется белое кольцо. Если кольцо появляется на 3-й минуте, количество белка составляет 0,033 г/л. Если кольцо появляется раньше, то необходимо сделать ряд разведений мочи в зависимости от толщины кольца (в 2, 4, 8, 10 и т. д. раз) и уже разведенную мочу наслоить на азотную кислоту.
Расчет: число разведений мочи, при котором кольцо появилось на 3-й минуте, умножить на 0,033, в результате получим количественное содержание белка, выраженное в граммах, в 1 мл мочи (г/л).
5.2.2.3. Определить содержание в моче сахара с помощью глюкотеста по цветной шкале. В мочу опускают полоску индикаторной бумаги («Глюкотест», «Глюкофан») так, чтобы она полностью смочилась, через 2 с полоску извлекают из мочи и спустя 2 мин сравнивают изменение окраски индикатора с прилагаемой цветной шкалой, что позволяет ориентировочно судить о концентрации глюкозы. Сахар определяется в процентах от 0,01 до 2.
5.2.2.4. Провести качественные реакции на ацетоновые тела (ацетон, ацетоуксусная кислота, бета-оксимасляная кислота).
Реакция на ацетон. К 5 мл мочи прибавить 5 капель свежеприготовленного водного раствора нитропрусидного натрия и 1 мл 10% раствора КОН, при этом появляется рубиново-красное окрашивание, которое может зависеть от креатинина и ацетона; для распознавания прибавляют 1 мл 50% уксусной кислоты, если окраска исчезает, то это означает, что ацетон отсутствует, если окраска остается и даже усиливается, переходя в вишневый цвет, – ацетон имеется.
|
|
|
Реакция на ацетоуксусную кислоту. К 5 мл мочи прибавляют 3–5 капель 10% полуторахлористого железа, при наличии ацетоуксусной кислоты появляется фиолетовое окрашивание, исчезающее при кипячении.
5.2.2.5. Выполнить реакцию на желчные пигменты (прямой билирубин). Проба Розина: в пробирку налить 4 мл мочи и осторожно наслоить на нее по стенке пробирки 1–2 мл 1% раствора Люголя. При наличии в моче желчных пигментов на границе соприкосновения двух жидкостей появляется зеленое кольцо.
5.2.2.6. Выполнить реакцию на желчные кислоты. В пробирку налить 10 мл мочи, на поверхность ее бросить небольшое количество серы в порошке. В присутствии желчных кислот сера постепенно опускается на дно пробирки.
5.2.2.7. Выполнить реакцию на уробилиноиды (продукты восстановления билирубина желчи). Проба Богомолова. К 5 мл мочи прибавить 1 мл 10% сульфата меди и 1 мл хлороформа, взболтать, перевертывая пробирку несколько раз вверх дном, при наличии уробилина хлороформ окрашивается в розовый цвет.
5.2.3. Провести микроскопию мочевого осадка. После центрифугирования жидкую часть мочи слить путем быстрого опрокидывания пробирки вверх дном. Осадок тщательно взболтать и поместить на середину предметного стекла, покрыть покровным стеклом. Произвести общий ориентировочный просмотр препарата под малым увеличением (объектив 8), а затем под большим (объектив 40). Выделить организованные элементы осадка (клеточные элементы, цилиндры) и неорганизованные (соли). При просмотре препарата организованные элементы осадка подсчитать в отдельных полях зрения – отметить их минимальное и максимальное количество в поле зрения.
5.2.3.1. Исследование организованных элементов осадка.
5.2.3.1.1. Найти клетки плоского эпителия. Клетки округлой или полигональной формы, больших размеров, бесцветные, с небольшим ядром. Попадают в мочу из наружных половых органов и мочеиспускательного канала; особого диагностического значения не имеют. Присутствие плоского эпителия в моче в большом количестве свидетельствует о неправильном сборе мочи (без должного туалета наружных половых органов).
|
|
|
5.2.3.1.2. Найти клетки переходного эпителия. Выстилают слизистую оболочку мочевыводящих путей. В моче клетки переходного могут иметь самые разные форму и величину (но меньше плоского эпителия), округлое ядро. Появление в моче большого количества клеток переходного эпителия свидетельствует о воспалительном процессе в лоханках или мочевом пузыре.
5.2.3.1.3. Найти клетки почечного эпителия (круглой или кубической формы, с резко очерченным контуром, по размерам несколько больше лейкоцитов, с зернистой цитоплазмой и большим пузыреобразным ядром). Почечный эпителий встречается при поражении почечных канальцев.
5.2.3.1.4. Найти эритроциты. Эритроциты могут быть свежие (неизмененные) – сохранившие пигмент и измененные (выщелоченные).
5.2.3.1.4.1. Выщелоченные эритроциты (тени эритроцитов) – эритроциты, лишенные гемоглобина, имеют форму бесцветных пустых колец с двойным контуром. Они выделяются при поражении почечных клубочков.
5.2.3.1.4.2. Свежие эритроциты – круглые, двояковогнутые в центральной части шарики с гомогенной цитоплазмой, окрашенной в желтоватый цвет. Иногда они бывают сморщенными и имеют звездчатую форму. В профиль свежие эритроциты имеют форму бисквита. В нормальной моче единичные свежие эритроциты могут появляться после тяжелой физической нагрузки. Наличие крови в моче носит название гематурии.
5.2.3.1.5. Найти лейкоциты (небольшие шарики с зернистой цитоплазмой, ядра не видны). В норме в моче встречаются единичные лейкоциты в поле зрения. У женщин и в норме число лейкоцитов может доходить до 5 в поле зрения. В большом количестве лейкоциты встречаются в моче при воспалении мочевого пузыря, лоханок почек, мочеиспускательного канала, при туберкулезе почек. Наличие большого количества лейкоцитов в моче носит название пиурии.
«Мочевая лейкоцитарная формула». Каплю осадка мочи наносят на край предметного стекла, для прочной фиксации к ней добавляют каплю прозрачной сыворотки крови, перемешивают и шлифованным стеклом делают тонкий мазок. Высушивают на воздухе, фиксируют и красят как препарат крови, но время экспозиции уменьшают в 2-3 раза. Считают (окуляр 10х, объектив 90х) 200 лейкоцитов, выражая количество различных форм в процентах. Лейкоцитурия чаще носит нейтрофильный характер, что является наиболее характерным симптомом инфекционно-воспалительных процессов в почках и мочевых путях. Лимфоцитурия характерна для заболеваний почек иммунного генеза: хронический гломерулонефрит, волчаночный нефрит, поздняя стадия хронического лимфолейкоза, туберкулез почек. Иногда в моче обнаруживают эозинофилы, отличающиеся от других лейкоцитов обильной, равномерно преломляющей свет зернистостью. Наличие их свидетельствует об аллергической природе заболевания.
|
|
|
Для топической диагностики лейкоцитурии и эритроцитурии в урологической практике используют двух и трехстаканную пробы Томпсона. Проведение трехстаканной пробы: утром натощак после пробуждения и тщательного туалета наружных половых органов, собирается моча последовательно при однократном мочеиспускании. Больной начинает мочиться сначала в 1-й сосуд, потом во 2-й, потом в 3-й. В 1-ом сосуде – начальная порция, во 2-ом – средняя, в 3-ем – конечная. Преобладающей по объему должна быть 2-ая порция. Наличие патологических примесей (эритроциты, лейкоциты) только в первой порции указывает, что их источник находится в мочеиспускательном канале (уретрит, повреждение уретры, опухоль). При наличии патологических примесей в одинаковом количестве во всех трех порциях мочи указывает на локализацию воспалительного процесса в почке или мочеточнике, а так же в мочевом пузыре, если они поступают в мочу из очага поражения постоянно (кровоточащая опухоль мочевого пузыря). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь обнаружены только в последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага либо в мочевом пузыре, либо в предстательной железе.
При воспалительном поражении мочевыводящих путей (чаще при пиелонефрите) в мочевом осадке у значительного количества лейкоцитов (до 40% и более) наблюдаются признаки так называемых «активных» лейкоцитов: эти клетки увеличены в размерах, а в цитоплазме их отмечается активное перемещение гранул. Данный феномен объясняют следующим образом. «Активные» лейкоциты на самом деле являются дегенерировавшими клетками, которые выполнили свою фагоцитарную функцию и завершили жизненный цикл. Мембрана таких лейкоцитов становится более порозной, что способствует проникновению воды внутрь клеток и увеличению их размеров. При этом находящиеся в цитоплазме лейкоцитов гранулы и фагосомы совершают броуновское движение, создавая впечатление «активности» клеток. При специальном методе окраски мочевого осадка по Штернгеймеру – Мальбину (водно-алкогольная смесь 3 частей генцианового фиолетового и 97 частей сафронина) «активные» лейкоциты окрашиваются менее интенсивно (клетки Штернгеймера – Мальбина), чем нормальные («живые») лейкоциты. В нормальной моче «активные» лейкоциты отсутствуют либо встречаются лишь единичные клетки. Увеличение числа активных лейкоцитов при лейкоцитурии позволяет судить об активизации воспалительного процесса мочевыводящих путей или обострении пиелонефрита.
5.2.3.1.6. Найти и выделить цилиндры гиалиновые, восковидные и клеточные. Они располагаются в препарате преимущественно по краям. Цилиндры – это белковые слепки канальцев. Белок, попадая в канальцы, свертывается, принимает их форму и затем выделяется с мочой. Цилиндрурия - верный признак органического заболевания почек.
5.2.3.1.6.1. Гиалиновые цилиндры имеют нежную гомогенную структуру, почти прозрачные, клейкие, вследствие чего к их поверхности легко прилипают клетки и соли. Они выявляются уже при умеренной протеинурии и представляют собой белковый слепок канальцев. Единичные гиалиновые цилиндры могут обнаруживаться у здоровых лиц при физических перегрузках, дегидратации.
5.2.3.1.6.2. В восковидных цилиндрах осажденный белок расположен более плотно, поэтому они имеют серовато-желтый цвет, похожий на цвет воска, с матовым блеском и резко очерченными контурами, иногда бухтообразными вдавлениями по бокам. Встречаются они при нефротическом синдроме.
5.2.3.1.6.3. У клеточных цилиндров (эпителиальных, лейкоцитарных, эритроцитарных) белковая основа покрыта налипшими эритроцитами, лейкоцитами, эпителиальными клетками. Если налипные элементы подверглись дегенеративному распаду, то любой из перечисленных выше цилиндров может стать зернистым. Зернистые цилиндры как и восковидные всегда служат признаком органического заболевания почек. Наличие цилиндров в моче носит название цилиндрурия.
5.2.3.2. Исследование неорганизованных элементов осадка.
5.2.3.2.1. Исследование солей кислой мочи:
5.2.3.2.1.1. Найти кристаллы мочевой кислоты (окрашенные в желтовато-красный цвет, в виде точильных брусков, бочек, снопов, песочных часов, друз);
5.2.3.2.1.2. Найти аморфные ураты (мелкие, окрашенные в бурый цвет зернышки, представляющие собою мочекислые соли калия, натрия, кальция и магния). При нагревании ураты растворяются;
5.2.3.2.1.3. Найти щавелевокислый кальций (оксалат) – бесцветные квадратные октаэдры («почтовые конверты»), иногда в виде бисквитов, круглых и овальных дисков или сросшихся основанием пирамид. Оксалаты выделяются в большом количестве при заболеваниях, связанных с нарушением обмена веществ (диабет, подагра, оксалурия).
5.2.3.2.2. Исследование щелочной мочи:
5.2.3.2.2.1. Найти аморфные фосфаты – мелкие беловато-серого цвета зернышки, состоящие из фосфорнокислого кальция и магнезии. Растворяются при прибавлении кислоты. Выделяются в нормальной моче при длительном ее стоянии. Большое количество фосфатов (фосфатурия) выделяется при нарушении обмена веществ;
5.2.3.2.2.2. Найти углекислую известь – бесцветные мелкие шарики, расположенные попарно или кучками. Растворяются при прибавлении соляной кислоты. Встречаются в любой моче щелочной реакции;
5.2.3.2.2.3. Найти трипельфосфаты – бесцветные, призматической формы кристаллы, похожие на гробовые крышки, иногда в виде снежинок. Они растворяются при прибавлении кислот. Встречаются в любой моче щелочной реакции;
5.2.3.2.2.4. Найти мочекислый аммоний – желто-бурого цвета шары с отростками в виде шипов. Растворяются при подогревании осадка и вновь выпадают при охлаждении. Растворяются в кислотах.
5.2.3.2.3. Исследование нейтральной фосфорнокислой извести. Нейтральная фосфорнокислая известь встречается в слабокислой и нейтральной моче, представляет собой розетки, построенные из треугольников, вершины которых обращены внутрь, а основания наружу, или в виде снопов. Выделяются эти соли в нормальной моче.
5.2.3.3. Количественные методы определения форменных элементов в осадке мочи.
5.2.3.3.1. Проба Каковского–Аддиса. Мочу собирают в течение суток или 10 ч, тщательно перемешивают, измеряют и для получения осадка берут количество мочи, выделенное за 12 мин, т.е. 1/50 всего полученного объема. Рассчитанное количество мочи помещают в градуированную центрифужную пробирку, центрифугируют при скорости 2000 об/мин в течение 5 мин. Отсосав пипеткой надосадочную жидкость, оставляют 0,6 мл осадка, размешивают его и заполняют счетную камеру для крови. Считают отдельно лейкоциты, эритроциты, цилиндры. Полученное число клеток в 1 мкл мочи умножают на 60 000, что составляет количество форменных элементов, выделенных с мочой за сутки. Число Каковского – Аддиса в норме составляет: эритроцитов до 1 000000, лейкоцитов до 2000000, цилиндров до 20000 за сутки.
5.2.3.3.2. Проба Нечипоренко. Для проведения отбирают 5–10 мл средней порции утренней мочи, исключая тем самым попадание в нее лейкоцитов и эритроцитов из половых органов. Полученную мочу центрифугируют, после чего, оставив в центрифужной пробирке 1 мл надосадочной жидкости, ее перемешивают с мочевым осадком и каплю полученной взвеси помещают в камеру Горяева. Далее под микроскопом раздельно подсчитывают количество лейкоцитов и эритроцитов по всей сетке камеры Горяева, а результат умножают на 103. В норме в 1 мл мочи количество лейкоцитов не превышает 2000, а эритроцитов – 1000.
5.2.3.4. Методы функционального исследования почек.
5.2.3.4.1. Проба Зимницкого. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (8 порций). По окончании пробы в каждой порции измеряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравнивая количества мочи в ночных (с 21 до 9 ч) и дневных (с 9 до 21 ч) порциях, узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, судят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме суточный диурез колеблется от 1000 до 1500 мл и составляет 80–85% от объема принятой жидкости, дневной диурез превышает ночной в 3–4 раза, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а относительная плотность — от 1,008 до 1,028. При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности. При значительной недостаточности функции почек наблюдается фиксированное снижение относительной плотности мочи (плотность 1,009 – 1,010). Полиурия (1800 мл и более) в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточности почек.
5.2.3.4.2. Проба Реберга дает возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию на основании определения клиренса эндогенного креатинина. При этом под клиренсом (коэффициентом очищения) понимают объем плазмы, который целиком очищается почками от определенного вещества за 1 мин. Утром натощак берут кровь из вены в объеме 6-8 мл для определения эндогенного креатинина. Затем производят сбор мочи в течение 24 часов в одну банку. Затем в суточном количестве мочи определяют уровень эндогенного креатинина. Клубочковая фильтрация, которую отражает клиренс эндогенного креатинина, вычисляется по формуле: F= (U x V)/P, где F – величина клубочковой фильтрации, Р – концентрация креатинина в сыворотке, U – концентрация креатинина в моче, V.- минутный диурез (мл). В норме клубочковая фильтрация колеблется от 80 до 120 мл/мин. Уменьшение клубочковой фильтрации наблюдается при почечной недостаточности.
Канальцевая реабсорбция определяется по формулам:
R = (F–V)/F х 100, где R – канальцевая реабсорбция, F – клубочковая фильтрация, V – минутный диурез, мл.
В норме канальцевая реабсорбция составляет 97–99%. Стойкое снижение канальцевой реабсорбции отмечается при первично- и вторично сморщенной почке, хроническом пиелонефрите, при несахарном диабете. Обычно одновременно со снижением канальцевой реабсорбции выявляется нарушение концентрационной функции почек.
5.3. Ответить на вопросы по теоретической части, касающейся исследования желудочного и дуоденального содержимого (см. вопросы для самоподготовки).
5.4. Самостоятельная работа студентов.
5.4.1. Познакомиться с методикой получения желудочного содержимого с помощью тонкого зонда, в условиях непрерывного откачивания вакуум-насосом, с применением в качестве раздражителя 0,1 % раствора гидрохлорида гистамина (из расчета 0,08 мг/кг массы тела больного). В течение 3–5 мин откачивается натощаковая порция желудочного содержимого, которое не исследуется. Затем каждые 15 мин в течение часа получают базальный секрет (4 порции). Затем вводится раздражитель и еще в течение часа получают четыре 15-минутные порции гистаминового секрета.
5.4.2. Провести исследование каждой из 8 полученных порций желудочного содержимого (4 – базальная секреция (БКП) и 4 – гистаминовая секреция (ГКП)).
5.4.2.1. При макроскопическом исследовании порций желудочного содержимого выявить наличие в них слизи, крови, желчи. Отметить их наличие в каждой порции крестами от (+) до (+ + + +), при отсутствии примесей поставить (–).
5.4.2.2. Определить наличие свободной НСl и ее количество в титрационных единицах. В стаканчик взять 5 мл желудочного содержимого, прибавить 2–3 капли индикатора – 1 % раствора диметиламидоазобензола. В присутствии свободной НСl цвет желудочного содержимого изменится в красный, при отсутствии желудочное содержимое будет желтого цвета.
Для определения количества свободной НСl в титрационных единицах желудочное содержимое после прибавления диметил-амидоазобензола титруют 0,1 н. NaOH до желтого цвета. Количество децинормального раствора едкого натра, пошедшего на титрование 5 мл желудочного содержимого данной порции, умножают на 20 (расчет принят на 100 мл желудочного содержимого).
5.4.2.3. Определить общую кислотность. В тот же стаканчик, где титровалась свободная НСl, прибавить 1–2 капли 1% спиртового раствора фенолфталеина и титровать до появления неисчезающего красноватого окрашивания. К количеству децинормального раствора едкого натра, пошедшего на повторное титрование желудочного содержимого, прибавить количество раствора, пошедшего на титрование свободной НСl. Полученную сумму количества раствора NaOH умножить на 20.
5.4.2.4. Определить количество выделенной НС1 в течение часа базальной секреции и часа гистаминовой секреции, в миллимолях. Измерить объем желудочного содержимого в каждой порции (V) и определить концентрацию общей кислотности в титрационных единицах (К). Так как имеется 4 порции базальной секреции, то получаются 4 показателя (V1, V2, V3, V4 и К1 К2, К3, К4. Количество выделенной в течение часа базальной секреции соляной кислоты рассчитывают по следующей формуле, где С – количество НCl, выраженное в миллимолях:
С= K1 V1 + K2 V2 + K3 V3 + K4 V4
Аналогичным образом рассчитать количество НСl, выделенной в течение часа после введения раздражителя.
5.4.2.5. Оценить полученные результаты БКП и ГКП, пользуясь табл. 1, в которой представлены нормальные показатели и возможные их изменения.
Таблица 1
|
|
|
