 |
Исследование регионарных лимфатических узлов
|
|
|
|
Осуществляя пальпацию регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, околоушных, шейных и др.) оценивают их размер, форму, консистенцию (плотность), болезненность, подвижность или спаянность с окружающими тканями.
Врач должен отличать нормальные биологические изменения от патологических отклонений. Для этого следует сравнивать результаты обследования верхней и нижней челюсти, а также правой и левой стороны. У пациентов с поражениями жевательных мышц, суставов рекомендуют внешний осмотр совмещать с функциональной диагностикой.
Интраоральный осмотр: это системное обследование полости рта.
1). Осмотр слизистой оболочки полости рта (СОПР).
Осмотр полости рта начинается с визуальной оценки цвета и рельефа слизистой оболочки полости рта, отмечается нарушение целостности и наличие элементов поражения. Осмотр СОПР проводится с помощью 2-х зеркал по анатомо-топографическим зонам при естественном освещении. ВОЗ,1997 рекомендует следующую последовательность осмотра СОПР:
Комиссуры (углы рта), слизистая оболочка губ;
Преддверие полости рта
Слизистая щек слева и справа;
Слизистая твердого и мягкого неба;
Спинка и боковые поверхности языка;
Нижняя поверхность языка и дно полости рта.
При осмотре губ обращают внимание на симметричность углов рта, форму и толщину губ, состояние красной каймы и кожи околоротового (периорального) пространства, выраженность носогубных складок. В норме губы имеют правильную форму, умеренную толщину, целостность красной каймы не нарушена, она розовато-красного цвета, чистая. Ротовая щель симметричная. Носогубные складки одинаково выражены с обеих сторон. Кожа околоротовой области не изменена.
|
|
|
При осмотре преддверия рта обращают внимание на его глубину. Для определения глубины измеряют расстояние от края десны до его дна градуированным инструментом. Преддверие считается мелким, если его глубина не более 5 мм, средним — 8-10 мм, глубоким — более 10 мм.
Форма и место прикрепления уздечек губ и языка (уздечки в норме имеют треугольную форму; уздечки губ широким основанием прикрепляются к губе и оканчиваются по средней линии альвеолярного отростка на расстоянии 0,5 см от десневого края). Тест «натяжения» оценивает состояние (длину) уздечек губ. Оттягивание губы вниз и вперед вызывает смещение края десны от поверхности зубов и побеление межзубных промежутков – короткая уздечка.
Отмечают имеющиеся тяжи слизистой оболочки;
Больному предлагают широко открыть рот, максимально высунуть язык изо рта, дотронуться языком до правой и левой щек и поднять его к нёбу. Это позволяет определить полноту открывания рта, положение и объем движений языка, его размеры, форму, характер дорсальной поверхности («спинки») и состояние расположенных на ней сосочков. После этого студент просит больного удержать язык у нёба, а сам, поочередно оттягивая шпателем, углы рта и осторожно отводя верхнюю и нижнюю губы, осматривает вестибулярную и оральную поверхности зубов и десен, слизистую оболочку преддверия рта, нижней поверхности языка, его уздечки и щек. Затем студент предлагает больному опустить язык, кладет шпатель на среднюю часть его «спинки» и, плавно отдавливая язык книзу и кпереди, осматривает, таким образом, твердое и мягкое нёбо с язычком, передние дужки, миндалины и заднюю стенку глотки. Для того, чтобы можно было определить степень подвижности мягкого неба, больной должен протяжно произнести звук «а» или «э». При осмотре небных миндалин отмечают их размеры, особенности строения и состояние поверхности.
|
|
|
При обнаружении каких-либо патологических элементов на слизистой оболочке необходимо отметить:
· Локализация (ссылка на ближайший орган и ткани полости рта);
· Вид элемента поражения;
o первичные: пятно, узелок, бугорок, узелок, узел, волдырь, пузырек, гнойничок, пузырь
o вторичные: чешуйка, эрозия, ссадина, язва, трещина, корка, рубец, лихенизация, вегетация, атрофия, пигментация
· Размер (указывается диаметр элемента поражения);
· Окраска;
· Рельеф (поверхность гладкая, шероховатая, зернистая);
· Границы (четкие, ровные, фестончатые и т.д.);
· Отношение к окружающим тканям (плюс или минус ткань);
· Наличие налета (фибринозный, некротический и т.д.), если снимается – вид поверхности (ровная, зернистая, с грануляциями, кровоточащая);
· При язве – описание дна (ровное, зернистое), края (подрытые, ровные, плотные);
· консистенция (рыхлая, плотная);
· Фоновые изменения (гиперемия, синюшность, гиперкератоз, или на неизмененной СОПР);
· Болезненность
А в случае нескольких элементов отмечают:
· Количество элементов;
· Полиморфизм;
· Склонность к слиянию;
· Симптомы Кебнера, Никольского и т.д.
При осмотре СОПР обращается внимание на количество слюны и ее вязкость. Если во время обследования на дне полости рта не скапливается слюна, тыльная сторона зеркала не скользит по поверхности СОПР, имеется большое количество зубного налета и кариозных поражений, это дает возможность предположить гипосаливацию.
Гипосаливация – уменьшение количества слюны в полости рта, наблюдается при:
· лихорадочных состояниях;
· сахарном диабете;
· нервно-психических расстройствах;
· повреждении слюнных желез;
· при приеме мочегонных препаратов или других;
· при употреблении соленой, перченой, сладкой пищи;
· при синдроме Шегрена.
Иногда необходимо задать дополнительные вопросы о сопутствующих заболеваниях и наличии результатов обследования (лабораторных анализов) а также приеме лекарств при их лечении.
При некоторых состояниях регистрируется гиперсаливация – повышенное слюноотделение:
· использование лекарственных средств (пилокарпин, иодиды, бромиды, фторсодержащие препараты);
· табакокурение;
|
|
|
· заболевания СОПР (острый язвенный гингивит, стоматит, ангина Венсана).
Врач обращает внимание на запах изо рта, который может быть связан с плохой гигиеной (обратить внимание пациента на очищение языка); заболеваниями ЖКТ; болезнями бронхо-легочной системы (ринит, тонзиллит, синусит, бронхит), вредными привычками (курение).
Исследование тканей пародонта
Включает: оценку архитектоники полости рта, индексную оценку состояния тканей пародонта с помощью комплексного пародонтального индекса КПИ или пародонтального индекса CPITN, выявление и определение глубины пародонтальных карманов, нарушение зубодесневого прикрепления, наличия и величины рецессии десны, вовлечения фуркации, определение подвижности зубов;
Цвет. В норме десна имеет бледно-розовый цвет ("coral pink" по Caranza), при острых воспалительных процессах десна приобретает ярко-красный цвет, при хронических – застойно-синюшный.
контур. в норме контур десневых сосочков в области резцов и клыков – остроконечной формы, премоляров и моляров – трапециевидной формы. Изменения десневого контура при заболеваниях пародонта: атрофический; кратерообразный; шаровидный; рассеченный; фестончатый.
Выделяют расщелины десны (расщелины Штильмана – локализованный узкий участок рецессии десны) и гирлянды (гирлянды Маккола – валикообразное утолщение десны).
поверхность. в норме десна имеет точечные вдавления, напоминает корочку апельсина или лимона. При воспалительных процессах становится гладкой, блестящей.
консистенция. Определяется пальпаторно, в норме – упругая, при патологии – рыхлая, пастозная.
Кровоточивость. В норме не наблюдается, при патологических процессах появляется в течение 30-40 сек после пальпации десны.
Позиция десны. В норме десневой край располагается в области эмалево-цементной границы. При патологических процессах может происходить смещение десны в коронковом или апикальном направлении. Измеряется в мм с помощью специального градуированного зонда (рис.) в области всех поверхностей всех зубов..
|
|
|
o Гиперплазия – увеличение десны (1 степень - до 1/3 длины коронки, 2-я степень – до 1/2 длины коронки, 3-я степень более 1/2 длины коронки);
o Рецессия десны – смещение десны в апикальном направлении;
По распространенности различают 2 вида – локализованная и генерализованная; по этиологии выделяют травматическую, симптоматическую, физиологическую;
Уровень деструкции периодонтальной ткани:
Наличие и глубину карманов определяется с помощью специальных градуированных пародонтальных зондов.
Выделяют следующие виды карманов:
· Десневой – не выходящий за пределы десневой ткани, не связан с деструкцией тканей периодонта, а с отеком или гипертрофией десны;
· Пародонтальный – выходящий за пределы десны, связанный с разрушением связочного аппарата зуба;
· Надкостный (супраоссальный) – карман, дно которого лежит выше альвеолярной кости.
· Внутрикостный (интраоссальный) – карман, дно которого расположено между костью альвеолы и корнем зуба ниже вершины межзубной перегородки.
Виды пародонтальных карманов по строению:
· Простой – расположенный с одной стороны зуба.
· Комбинированный – охватывает несколько сторон зуба, при этом на каждой пораженной стороне есть вход в карман.
Сложный – извитой карман, охватывающий несколько сторон, но вход в него определяется с одной стороны.
По расположению костного кармана к зубу различают одно-, двух-, трех-, и четырехсторонние, или циркулярные карманы.
Поражение фуркации:
Степени вовлечения фуркации
1 степень – исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней;
2 степень – исчезновение прикрепления зуба в области фуркации корней, которое продвинулось под коронку, однако с противоположной стороны альвеолярная стенка в области фуркации сохранилась нетронутой, рентгенологически виден небольшой участок просветления в межкорневой области;
3 – степень пародонтальный зонд проходит насквозь, однако вход прикрыт десной, рентгенологически виден обширный участок просветления в межкорневой области;
4 степень – тоннель под зубом виден глазом
Для оценки вовлечения в патологический процесс фуркации используется изогнутый зонд Nabers для обнаружения фуркации.
Исследование зубных рядов и зубов:
· Патологическая подвижность зубов;
По А.И. Евдокимову I-я степень подвижности – зуб смещается в вестибулярном направлении на 1 мм по отношению к коронке соседнего зуба, II-я степень – более, чем на 1 мм либо появляется подвижность в медиальном направлении, III-я – присоединяется подвижность в вертикальном направлении
· Узлы травматической окклюзии;
· Патологическая миграция зубов (смещение, выдвижение);
|
|
|
· Количество и причины утраченных зубов;
· Чувствительность дентина
При оценке зубного ряда обращают внимание на вид прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогенический, микрогнатия, прямой и другие. Отдельно отмечается равномерность смыкания зубов и наличие зубочелюстных аномалий, диастем и трем.
Затем следует установить форму зубных рядов:
· U-образная, седловидная;
· V-образная, трапецевидная;
· асимметричный ряд.
При осмотре зубов отмечается наличие налета с указанием его цвета, оттенок и локализация пятен, рельеф и дефекты эмали, наличие очагов деминерализации, кариозных полостей и пломб.
При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:
· его положение;
· форму;
· цвет;
· состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией);
· наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;
· его устойчивость;
· соотношение внеальволярной и внутриальвеолярной его частей;
· положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
Оценка состояния твердых тканей зубов.
Определение интенсивности кариеса с помощью индекса КПУ. Осмотр зубов проводится в определенном порядке, начиная с зуба 18 и заканчивая зубом 48. Высушивание помогает обнаружить начальные кариозные и некариозные поражения. Меловато-белые пятна на участках, пораженных кариесом, свидетельствуют о начальных кариозных поражениях. Дефекты твердых тканей зуба с размягчением диагностируются как кариес. При неосторожном обращении с зондом можно спровоцировать прогрессирование кариозного процесса. Визуально оценивают состояние апроксимальных поверхностей зубов по изменению цвета, рельефа и нарушения их целостности для исключения «скрытого кариеса»
Характеристика ранних стадий кариозной болезни (критерии визуальной диагностики)
Оцениваются пятна после предварительного высушивания. Оценка производится по следующим критериям:
- Цвет: белый, бело-желтый, светло-коричневый, коричневый.
- Блеск: матовое, блестящее, фрагментарно-матовое.
- Локализация: в пришеечной области, ближе к экватору.
Активный кариозный процесс характеризуется однородными белыми матовыми пятнами, локализующимися в пришеечной области. Изменения цвета в желтую или коричневую сторону, появление блеска свидетельствуют о стабилизации процесса.
После осмотра врач- стоматолог приступает к проведению клинических тестов.
Клинические тесты
Кроме визуального осмотра, при обследовании зубов применяют:
· зондирование
· перкуссия (горизонтальная и вертикальная)
· пальпация
· определение подвижности
· механический тест (накусывание на твердый предмет)
· прослеживание свищевого хода
· высушивание
· окрашивание с использованием красителей
· температурная проба
|
|
|
