Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Обоснование клинического диагноза 06.01.2016г.

Первичный осмотр лечащего врача совместно с зав.отд. Елемановой Ж.К. в отделении Педиатрии №3 01.02.2016г вр: 09:00

Асылбек Елжас 28.03.2003 г.р. (12 лет 10мес)

Температура тела: 36,5*С градусов по Цельсию

ЧСС: 96 ударов в минуту.
ЧДД: 22 в минут.
Вес фактический: 75 кг. Рост фактический: 145 см.

Жалобы: на высыпания нижных конечностях,области живота,спины зуд.

Анамнез заболевания: Ребенок болен вторые сутки.Заболевания началось остро,с появлением высыпаний в нижных конечностях,мама ни с чем не связывает. В динамике сыпь распространилась на область живота спины. Амбулаторно: супрастин,активированный уголь.Без эффекта.Вызвали СМП,проведено:преднизолон 60 мг, супрастин 2,0 мл в/м.. Доставлены в п/покой ГДБ№1. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован в профильное отделение. Педиатрии №3.

Анамнез жизни: Ребенок от 3 беременности, 3 родов. Течение беременности без особенностей, Мальчик,вес при рождении 3500 гр, рост -54 см,самостоятельные роды. Привита по календарю проф. прививок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные детские инфекции: ветряная оспа в 2-3года.. На «Д»-учете у Эндокринолога с Д/з: Ожирение. Наследственность: не отягощена.

Контакт с больными tbc, вен заболеваниями, ВИЧ инфекцией, ВГ: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ отрицает.

Аллергологический анамнез: Б/о,мама отмечает сыпь не связывает ни с чем

Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям: нет

Непереносимость лекарственных препаратов – нет.

Инсектной аллергии - нет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена отечного,кожно-аллергическим синдромом. Температура тела 36,5С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый высыпания нижных конечностях,области живота,спины,зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зеве незначительная гиперемия,гноя нет. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

ОАК от 26.01.16г: Hb-100г/л, Эр-3,4, ЦП-0,88, Ht-33%, Тр-405,0, L-12,4, с/я-90, мон-3, лим-7, СОЭ-10мм/ч.

На основании жалоб анамнеза заболевания выставляется предварительный диагноз: Острый аллергоз. Острая крапивница

План обследования: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови (общ.белок, АЛТ, АСТ, общ.бил., прямой, креатинин, глюкоза, мочевина, СРБ, глюкоза), кал+соскоб на я/г, кал на пат.флору,, IgE общий,УЗИ ОБП.

В лечении: 1. Режим палатный. 2. стол №6 гипоаллергенная диета. 3. Супрастин по 1,3 мл*1 раз/день в/в. 4. Аллергозан по 1 таб *2 раза/день. 5. Активированный уголь по 3 т*3 р/д. 6. 0,9%Физ.р-р 250,0+преднизалон 20 мл*2 р/д в/в. 7. Профилактика ОРВИ.: оксалиновая мазь

Врач Габдуллина Д.М.

Врач-резидент: Бабаханова –Нурлибекова С.М..

Дневниковая запись 06.01.16г.

Т-36,7С; ЧД-25/мин; ЧСС-92 уд/мин

Жалобы: на сыпь по всему телу, животе, зуд кожных покровов преимущественно во второй половине дня

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом, симптомов интоксикации. Температура тела 36,7С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

Лечение продолжить по листу назначения.

Леч. врач: Габдуллина Д. М.

Врач-резидент: Хасенова М.Р.

Обоснование клинического диагноза 06.01.2016г.

Жалобы: на сыпь по всему телу, животе, зуд кожных покровов, повышение температуры до 38,2С.

Анамнез заболевания: Ребенок болеет с 31.12.15, начало заболевания острое, с появления высыпаний по всему телу, сопровождающийся зудом. С 23.12.15 по 30.12.15г находилась на стационарном лечении в ГДБ№1 в отделении гастроэнтерологии с диагнозом: Эрозивный гастрит. Дома получали: денол, хафитол, омез – в динамике с некоторым улучшением. Обращались в ГДИБ: данных за корь, краснухи нет. Перенаправлен в ГДБ№1. Рекомендовано лечение: энтеросгель, зодак, фенистил гель, арбидол, энтреожермина, ксизал. Состояние без улучшений. С 04.12.15 усилился зуд, повышение температуры тела до 38,2С. Самообращение в ГДБ№1. Учитывая тяжесть состояния, ребенок госпитализирован в профильное отделение.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ при поступлении: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом, симптомов интоксикации. Температура тела 36,5С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК от 04.01.16г: Hb-135г/л, Эр-4,3, ЦП-0,94, Ht-37%, Тр-309,0, L-6,5, с/я-30, мон-9, лим-61, СОЭ-13мм/ч.

БХАК от 06.01.15г: о.белок 67,4 г/л, АЛТ 0,62 Ед/л, АСТ 0,56 Ед/л, глюкоза 4,28 ммоль/л, о.билирубин 10,0 мкмоль/л, пр.билирубин 1,6 мкмоль/л, непр.билирубин 8,4 мкмоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, креатинин 63 мкмоль/л, СРБ 0,75

ОАМ от 05.01.16г: св.желт., пр., уд вес-1004, бел-отр., глюк-отр., р-ция-7,0, пл.эпит.-0-1 в п/зр., лейк.-един., слизь+.

Анализ кала на я/глист от 05.01.16г: отрицательно.

Учитывая жалобы пациента, данные анамнеза, объективного осмотра, лабораторные данные выставляется клинический диагноз: Острый аллергоз. Острая крапивница

Леч.вр. Габдуллина Д.М.

Врач-резидент: Хасенова М.Р.

Дневниковая запись 08.01.16г.

Т-36,4С; ЧД-23/мин; ЧСС-88 уд/мин

Жалобы: на единичные элементы сыпи по всему телу, животе

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом. Нормотермия. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

Ребенок готовится к выписке

Леч. врач: Габдуллина Д. М.

Врач-резидент: Хасенова М.Р.

АСТАНА ҚАЛАСЫ ӘКІМДІГІНІҢ ШАРУАШЫЛЫҚ ЖҮРГІЗУ ҚҰҚЫНДАДАҒЫ «№1 ҚАЛАЛЫҚ БАЛАЛАР АУРУХАНАСЫ» МЕМЛЕКЕТТІК КОММУНАЛДЫҚ КӘСІПОРНЫ

010000, г. Астана, пр. Тәуелсіздік, 11/1 Тел. 8 (7172) 351255, 351305 e-mail: gdb1_glav@mail.ru

ГОСУДАРСТВЕННОЕ КОММУНАЛЬНОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ НА ПРАВЕ ХОЗЯЙСТВЕННОГО ВЕДЕНИЯ «ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА №1» АКИМАТА ГОРОДА АСТАНЫ

Выписной эпикриз

Ф.И.О.: Сержанская Александра 11.03.10 г.р. (5 лет)

Находилась на стационарном лечении в ГДБ№1, отделение педиатрии №3 с 04.01.16г – по 08.01.16г.

Клинический диагноз:Острый аллергоз. Острая крапивница

Жалобы: на сыпь по всему телу, животе, зуд кожных покровов, повышение температуры до 38,2С.

Анамнез жизни: Ребенок от 4 беременности, 3 родов. Течение беременности без особенностей, роды в сроке 38 недель, физиологичные. Привита по календарю проф. прививок. Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные детские инфекции: отрицает. На «Д»-учете у специалистов не стоит. Наследственность: не отягощена.

Контакт с больными tbc, вен заболеваниями, ВИЧ инфекцией, ВГ: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с больными ОРВИ отрицает.

Аллергологический анамнез: Данная аллергическая реакция во второй раз, впервые в 4 года на сладкое.

Наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям: у бабушки – аллергическая крапивница.

Непереносимость лекарственных препаратов – нет.

Инсектной аллергии - нет.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ: Состояние при осмотре средней степени тяжести, тяжесть состояния обусловлена кожно-аллергическим синдромом, симптомов интоксикации. Температура тела 36,5С. Реакция на осмотр адекватная. Лицо: симметричное. Активность: сохранена. Менингеальные знаки: отрицательные. Телосложение правильное. Видимые пороки развития: нет. Цвет кожных покровов: бледно-розовый, имеются бледные эритематозные мелкоточечные элементы сыпи по всему телу. Отеков нет, зуда кожных покровов умеренный. Конечности теплые на ощупь. Влажность кожных покровов: кожные покровы сухие. Наличие цианоза: нет. Эластичность кожных покровов: эластичная. Подкожно-жировая клетчатка развита: удовлетворительно. Распределение подкожно-жировой клетчатки: равномерно. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Зев не гиперемирован. Язык розового цвета, чистый. Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Аускультативно в легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Живот при пальпации: мягкий, безболезненный, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не увеличены. Стул со слов мамы 1 раз/день. Мочеиспускание: безболезненное, свободное.

Результаты лабораторно-инструментальных исследований:

ОАК от 04.01.16г: Hb-135г/л, Эр-4,3, ЦП-0,94, Ht-37%, Тр-309,0, L-6,5, с/я-30, мон-9, лим-61, СОЭ-13мм/ч.

ОАК от 08.01.16г: Hb-127г/л, Эр-4,1, ЦП-0,92, Ht-38%, Тр-275,0, L-7,1, с/я-33, мон-12, лим-55, СОЭ-10мм/ч.

Б/х анализ крови от 06.01.15г: общ.белок-67,4 г/л, АЛТ-0,62 Ед/л, АСТ-0,56 Ед/л, глюкоза-4,28 ммоль/л, о.бил.-10,0мкмоль/л, пр.бил.-1,6 мкмоль/л, непр.бил.-8,4 мкмоль/л, мочевина-3,2ммоль/л, креатинин-63мкмоль/л, СРБ-0,75.

ОАМ от 05.01.16г: св.желт., пр., уд вес-1004, бел-отр., глюк-отр., р-ция-7,0, пл.эпит.-0-1 в п/зр., лейк.-един., слизь+.

Анализ кала на я/глист от 05.01.16г: отрицательно.

Соскоб кала на я/глист от 05.01.16г: отрицательно

Копрологическое исследование от 05.01.16г: форма-оформ, консист.-тверд., цвет-черн., запах-обычный; р-ция на кровь-отр.; микроскопическое исследование: мыш.волокна+++, жирн. к-ты+, неперев.кл.+, слизь+, лейк.-0-1-1 в п/зр, эпителий 1-2-2 в п/з.

В лечении: 1. Режим общий, совместное пребывание. 2. Гипоаллергенная диета. 3. ИТ: Физ.р-р 50,0+преднизалон 20 мг*2 р/д в/в. 4. Супрастин по 0,5 мл*2 раза/день в/м №5. 5. Ксизал по 10 кап*2 раза/день №5. 6. Активированный уголь 1 таб*2 раза/день ч/з рот №3. 7. Креон 1/2кап*3 раза/день №5.

Состояние при выписке ближе к удовлетворительному. Жалоб не предъявляет. Самочувствие не страдает. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, правильного ритма. Живот мягкий б/б. Стул и диурез адекватный.

Рекомендации:

- Наблюдение участкового педиатра, аллерголога.

- Контроль ОАК ч/з 7 дней (амбулаторно).

- Избегать переохлаждений, контактов с инфекционными больными.

- Соблюдение режима дня (дневной отдых, ночной сон 8-10 часов). Прогулки 2-3 часа в день.

- Антигистаминный препарат: Зиртек по 10 кап*2 раз/день ч/з рот №14 (в течении 2-х недель).

- Сорбент: Тагансорбент по 1пак*3 раз/день через рот (растворять в ½ стакана воды), не принимать с другими препаратами, принимать за 1ч до еды или 1-1,5ч после еды №14.

- Увлажнение кожных покровов – Avene XeroCalm или Мустела Стелатопия 2 раза/день после купания или увлажнения кожных покровов, в течении двух месяцев.

- Рациональное питание – строгое соблюдение гипоаллергенной диеты в течении 1 месяца.

Рекомендуется исключить	В пищу можно употреблять
-цитрусовые (апельсины, мандарины, лимон и др.);	-мясо отварное – говядина, конина;
-орехи (фундук, миндаль, арахис и др.);	-супы крупяные, овощные (на вторичном говяжьем бульоне вегетарианские);
-рыбу и рыбные продукты (свежая и соленная рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и др.);	-масло сливочное, оливковое;
-птицу (гусь, утка, индейка, курица и др.изделия из них);	-картофель (вымоченный в воде 5-6 часов), капусту, патиссоны, кабачки, зелень;
-шоколад и шоколадные изделия;	-каши: гречневую, рисовую, геркулесовую, перловую;
-кофе, какао;	-молочно-кислые продукты свежие – кефир, творог (однодневные);
-копченные изделия;	-яблоки зеленые
-уксус, горчицу, майонез, прочие специи;	-компоты из яблок, слив, смородины, сухофруктов;
-хрен, редис, редьку;	-сухарики без добавок;
-томаты, баклажаны;	-чай без сахара;
-грибы;	-минеральная вода
-яйцо;
-молоко цельное;
-клубнику, землянику, дыню, ананас;
-сдобное тесто;
-мед;
-подсолнечное масло, халва, семечки.

Карантина нет. Выписка выдана на руки.

Ф.И.О.врача: Габдуллина Д.М.

Ф.И.О. зав.отд.: Елеманова Ж.К.

Воспользуйтесь поиском по сайту: