Взаимосвязь между заболеваниями пародонта и эндодонтической патологией

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

 

Доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

 

Опубликовано: журнал Дентал Юг № 8(57). Краснодар, 2008. с. 34-40.

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА И ЭНДОДОНТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

В самом начале статьи мне хотелось бы обратить внимание на то, что термин «periodontium» принят в США, Европе, Израиле, Австралии и других странах для обозначения тканей, соответствующих Российскому понятию «пародонт». В своей практической и научной работе я пользуюсь международной классификацией и терминологией заболеваний периодонта (WHO), но тем не менее, я не являюсь сторонником изменения сложившейся в России терминологии, и поэтому в данной статье в основном применяется русская транскрипция «периодонт» и «пародонт».

В настоящее время в литературе не много сведений о диагностики и лечении комбинированных эндодонтических и пародонтологических патологий. Изданий освещающих эти проблемы мало и в основном они опубликованы на английском языке.

В связи с этим, из за отсутствия информации, на сегодняшний день многие врачи до сих пор лечат данную патологию «общепринятым» путём, назначая инъекции антибиотиков в преддверие полости рта. Этот способ лечения противоречит всем принципам антибиотикотерапии, не учитывает анатомо-физиологические особенности строения мягких тканей в этой области, способствует формированию устойчивой микрофлоры, развитию тяжёлых осложнений, дестабилизирует воспалительный процесс в периодонте, дезинформирует врача и пациента о предполагаемом исходе болезни.

Не претендуя на энциклопедическую полноту описания, я постарался осветить всего лишь маленький фрагмент темы, вызывающей интерес у практических врачей и которая по тем или иным причинам обычно «выпадает» из монографий и журнальных статей.

Заболевания тканей пародонта очень часто являются следствием или непосредственного распространения инфекции из корневого канала или прогрессированием воспаления десны в направлении верхушки корня и обычно поражают цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость. Заболевание пульпы может распространяться через апикальное отверстие и вовлекать периодонтальную связку. Воспалительный процесс приводит к замещению периодонтальной связки грануляционной тканью, обычно с сопутствующей резорбцией альвеолярной кости, цемента или дентина.

На современном уровне развития эндодонтии уже ни для кого ни секрет, что апикальное отверстие является не единственным отверстием, через которое пульпа сообщается с периодонтальной связкой. Латеральные каналы являются нормальным анатомическим образованием многих зубов, особенно в апикальной трети корня и в области разделения корней моляров. Поэтому в периодонтальной связке в местах выходов латеральных каналов развивается такая же воспалительная реакция, как и в области верхушки корня. Апикальная область при этом может поражаться или оставаться невовлеченной. Воспаление в области верхушки и местах выхода латеральных каналов может также распространяться вдоль латеральных поверхностей корня к верхушке альвеолярного отростка и в конечном счете поражать область разделения корней, связочный аппарат или все вместе.

Некротизированная ткань пульпы может вызывать и поддерживать воспаление в тканях периодонта не только через латеральные каналы, но и через дентинные канальцы. Таким образом, заболевание пульпы может оказывать прямое воспалительное влияние на ткани пародонта путем его непосредственного распространения через апикальное отверстие, латеральные каналы и дентинные канальцы.

Медикаменты используемые при лечении корневых каналов, так же могут повреждать опорно-удерживающий аппарат зуба. Например, всеми нами любимый гидроксид кальция, применяемый внутриканально в высоких концентрациях, очень неблагоприятно влияет на ткани периодонта. Специалисты следящие за последними американскими изданиями по эндодонтии, наверное обратили внимание, что из журналов исчезли статьи по применению гидроксида кальция. Концепция современного эндодонтического лечения сегодня абсолютно изменилась. Ведущие эндодонтисты мира все больше и больше отказываются от применения гидроксида кальция, до недавнего времени популярнейшего во всем мире внутриканального препарата.

Ятрогенное поражение тканей периодонта может развиться в результате перфорации корня при чрезмерной инструментальной обработке канала или латеральной перфорации во время установки штифта (Рис.1, Рис. 2).

Рис. 1 Рис.2

Причем перфорация может быть не видна на рентгеновском снимке, так как мы знаем, что снимок является двухмерным отображением трехмерного объекта (Рис.1). В данном случае диагноз подтвердился наблюдением в течение 6 месяцев. Очаг разряжения костной ткани заметно увеличился (Рис. 2), несмотря на то, что зуб в данной ситуации был бессимптомный.

Если первичное поражение не лечить, оно может вызвать вторичное вовлечение пародонта. Например, формирование зубного налета, начавшееся в области устья свищевого хода, может вызвать образование зубного камня и гингивита, ведущих к развитию пародонтита. Это усложняет не только диагностику, но и затрудняет прогноз и лечение.

В свою очередь заболевания пародонта могут оказывать влияние на пульпу и апикальный периодонт. Воспаление пародонта может оказывать прямое влияние на пульпу через латеральные каналы и дентинные канальцы.

Пародонтологическое лечение само по себе может привести к вторичному вовлечению пульпы. Удаление зубного камня, кюретаж и образование лоскута могут способствовать открытию латеральных каналов или дентинных канальцев, приводя к заболеванию пульпы. Прогрессирующее заболевание пародонта может привести к некрозу пульпы.

Первым следствием влияния пародонтита на пульпу может быть ее дегенерация. При некоторой резорбции дентина выявлено формирование иррегулярного или репаративного дентина. Было показано, что при нарушении кровоснабжения пульпы усиливаются дистрофическая кальцификация, фиброз, резорбция коллагена и воспаление. Исследования показали, что влияние патологии пародонта на пульпу проявляется позже и реже, чем влияние пульпы на пародонт.

Наиболее частыми осложнениями при эндодонтическом лечении являются неадекватно обработанные или некачественно обтурированые каналы, а так же перфорации корня. Так же не редкость пропущенные каналы при эндодонтическом лечении. В этих каналах остается некротизированная пульпа, которая в свою очередь приводит к заболеваниям периодонта.

Почти все доступные на сегодняшний день учебники по эндодонтии обучают препарированию полостей доступа на примерах, где зубы имеют идеальное анатомическое строение коронки и корневых каналов. Этой статьей я хочу подчеркнуть важность практического разнообразия морфологии канала со всеми его сложностями при сочетанном эндодонтическо – пародонтальном лечении.

Современные исследования, демонстрирующие анатомические особенности строения системы корневых каналов показывают, что корень с плавно расширяющимся каналом и одним апикальным отверстием является скорее исключением, чем правилом. В большинстве зубов выявляется наличие корней с несколькими апикальными отверстиями, выступами, трехгранными поверхностями, петлями, разветвлениями дополнительных каналов и т. д. К лечению зуба врач должен подходить, понимая, что эти "отклонения" встречаются настолько часто, что должны рассматриваться как нормальная анатомия канала.

В связи с этим, я хотел бы показать интересные клинические случаи, которые встретились на рутинном клиническом приеме.

Данные примеры показывают, что на сегодняшний день надо пересмотреть «классический» взгляд на анатомию корневых каналов.

Пример 1. Пациентка обратилась с симптомами локального пародонтита в области ранее леченных нижних премоляров (35, 44, 45). Культи 44 и 45 зубов отсутствовали (Рис. 3, Рис. 4). Так же имелся локальный пародонтит в области 13 и 16 зубов, являющимися опорами мостовидного протеза. Из анамнеза следует, что в 13 зубе пытались проводить эндодонтическое лечение, не снимая мостовидного протеза, через коронку.

При осмотре полости 35, 44, 45 зубов обнаружены не найденные при первичном эндодонтическом лечении каналы (Рис. 5), которые и явились причиной симптомов пародонтального воспалительного процесса.

После снятия мостовидного протеза с 13 и 16 зубов, остатки корней 16 зуба были удалены. В 13 зубе обнаружена причина пародонтальной патологии – это была перфорация (Рис. 9).

После сочетанного эндодонтическо – пародонтального лечения в 35, 44 и 45 зубы были установлены культевые вкладки (Рис. 6, Рис. 7, Рис.13). Для окончательного формирования десны были изготовлены провизорные коронки (Рис.14). Состояние пародонта пришло в норму. Отдаленные результаты удовлетворительны (Рис. 8, Рис. 15).

Рис. 3

Рис. 4 Рис. 5 Рис. 6

 

Рис. 7 Рис. 8

После устранения перфорации и проведения сочетанного эндодонтическо – пародонтального лечения в 13 зубе (Рис.10, Рис. 11), была изготовлена культевая вкладка и провизорная коронка (Рис. 12). Состояние пародонта в области 13 зуба восстановилось (Рис. 15).

Рис. 9 Рис. 10 Рис. 11 Рис.12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Примеры 2, 3 и 4 показывают, что мы часто встречаемся с законами симметрии в человеческом организме. Наблюдая за морфологией зуба при эндодонтическом лечении, мы можем предполагать очень похожую ситуацию с противоположной стороны челюсти. Данные примеры показывают, как иногда можно избежать серьезных ошибок, зная эти законы.

Пример 2. При эндодонтическо – пародонтальном лечении, вскрывая полость 45 зуба, я предположил возможность нахождения в корне двух каналов (Рис. 16). При более широком и глубоком препарировании предварительный диагноз подтвердился (Рис.17). После этого, зная законы симметрии, я расширил полость доступа в недавно запломбированном 35 зубе. Как и предполагалось, нашелся еще один, ранее незамеченный канал (Рис. 18, Рис. 19), который был обработан и запломбирован (Рис. 20). После этого полости зубов были подготовлены под культевые вкладки, с учетом двухканального строения (Рис. 21, Рис. 22).

Рис. 16 Рис. 17 Рис. 18

Рис. 19 Рис. 20

Рис. 21 Рис. 22

Пример 3. Выполняя комбинированное эндодонтическо – пародонтальное лечение, при вскрытии полости 33 зуба был обнаружено устье дополнительного канала (Рис. 23). После инструментальной обработки я получил полноценный канал, доходящий до апекса (Рис. 24). После этого, я расширил полость доступа в недавно запломбированном 43 зубе. Как и предполагалось, нашелся еще один канал (Рис. 25).

Рис. 23 Рис. 24 Рис. 25

Пример 4. Перелечивание 23, 24, 25 зубов производилось по поводу апикального и маргинального периодонтита. Я позволю себе не утруждать вас описанием симптомов данных патологий, так как они всем хорошо известны. 23 зуб находился под коронкой и ранее был запломбирован пастой. При более широком препарировании полости эндодонтического доступа 23 зуба был найден второй канал (Рис. 26), который и являлся причиной данного заболевания. Дополнительные каналы были найдены также в 24 и 25 зубах. Каналы были инструментально и медикаментозно обработаны (Рис. 27, Рис. 28), а затем обтурированы (Рис. 29). Но я вспомнил о недавно запломбированном 13 зубе, и расширив у него полость доступа обнаружил второй канал (Рис. 30), который затем был запломбирован.

В данных клинических примерах пропущенные каналы могли привести не только к пародонтальным процессам в будущем, но и к потере достаточно энергоемких ортопедических конструкций, в состав которых, в дальнейшем были включены данные зубы.

Рис. 26 Рис.27

Рис. 28 Рис. 29

Рис. 30

Я не случайно привел примеры сочетанного эндодонтическо – пародонтального лечения, с пропущенными каналами, так как они показывают, что без знания различных вариаций морфологии полости зубов восстановление данных дефектов было бы не возможно.

Чтобы не сильно утруждать читателей в следующих примерах постараюсь быть еще более краток, чем в описании предыдущих клинических случаев.

Пример 5. Пациент обратился после неудавшегося эндодонтического лечения, которое было осложнено серьезным локальным пародонтитом в области 46 и 47 зубов (Рис. 31). При осмотре перкуссия была резко положительна и наблюдалось обильное гнойное отделяемое из пародонтальных карманов.

Первой мыслью, увидев на снимках такие «шедевры» эндодонтии и значительное отсутствие костной ткани было – удаление. Однако именно комбинированное эндодонтическое и пародонтологическое лечение позволило добиться положительных результатов (Рис. 32). Причем наблюдения в отдаленный период (Рис. 33) позволили нам отказаться от запланированного ранее хирургического вмешательства в области медиального корня 46 зуба, так как зубы были совершенно бессимптомны, и вокруг них наблюдалось восстановление костной ткани.

Рис. 31 Рис. 32 Рис. 33

Пример 6. Пациент обратился с сочетанной эндодонтическо – пародонтальной патологией в области 36 и 37 зубов. На рентгеновском снимке наблюдалась резорбция костной ткани в области данных зубов, так же в корневых каналах остались сломанные инструменты, причем в дистальном корне 36 зуба один из отломков инструмента был далеко за апикальным отверстием (Рис. 34).

После комбинированного эндодонтическо – пародонтального лечения (Рис. 35, Рис. 36, Рис. 37) я позволил себе отказаться от запланированной ранее резекции верхушки корней 36 зуба, несмотря на то, что отломки инструмента оставались за апексом. В отдаленные сроки наблюдения зубы были абсолютно бессимптомны и рентгенологически наблюдалось восстановление костной ткани (Рис. 38).

Рис. 34 Рис. 35 Рис. 36

Рис. 37 Рис.38

Пример. 7 Пациент обратился с просьбой поставить мостовидный протез с опорой на леченый ранее 47 зуб. При осмотре в области 47 зуба - локальный пародонтит. На рентгенограмме резорбция костной ткани (Рис. 39). После повторного эндодонтического лечения симптомы пародонтита исчезли. Через 6 месяцев костная ткань полностью восстановлена (Рис. 40).

Рис. 39 Рис. 40

Пример 8. При комбинированном лечении сочетанной эндодонтическо – пародонтальной патологии 27 зуба на снимке наблюдалась резорбция костной ткани более чем на три четверти корня (Рис. 41). После окончания лечения и обтурации каналов на снимке наблюдалась еще большая резорбция костной ткани, чем до лечения (Рис. 42), однако через 12 месяцев кость практически восстановилась (Рис. 43).

Рис. 41 Рис. 42 Рис. 43

Рис. 44 Рис. 45 Рис. 46

Через 3 года пациент обратился с необратимым пульпитом 26 зуба. Эндодонтическое лечение, по просьбе пациента, производили не снимая мостовидный протез, через коронку 26 зуба (Рис. 44, Рис. 45). Костная ткань в области 27 зуба удовлетворительна. Через год на контрольном осмотре 26 и 27 зубы бессимптомны, рентгенологически резорбции костной ткани не наблюдается (Рис. 46).

Для наиболее адекватного планирования лечения, в первую очередь надо определиться, с какой патологией мы имеем дело. То есть выяснить, что первично эндодонтическое или пародонтологическое поражение.

Позволю себе дать несколько подсказок для практических врачей по дифференциальной диагностике заболеваний пародонта и пульпы.

Значительное разрежение на рентгенограмме в области бифуркации свидетельствует о наличии патологии пародонта. Зуб необходимо обследовать на предмет обнаружения эндодонтических проблем. Чтобы убедиться в соответствии обнаруженной патологии общему пародонтологическому статусу пациента, нужно оценить состояние других отделов полости рта.

Если обнаруженный очаг является единственным, или зуб был подвергнут большой или недавней реставрации, можно предполагать наличие эндодонтической проблемы. В области бифуркации существует большое количество дополнительных каналов, которые вторично вовлекаются в патологический процесс по мере апикального распространения заболевания пародонта. Как правило, в случаях первичного поражения пульпы эндодонтическая терапия может привести к выздоровлению.

При первоначальном проведении пародонтологического лечения из-за наличия эндодонтической патологии добиться регенерации будет трудно или даже невозможно. Поэтому очень важно провести дифференциальный диагноз.

Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта и пульпы представлена в таблице.

Таблица. Дифференциальная диагностика заболеваний пародонта и пульпы

Клинический признак	пульпа	пародонт
Возраст	Любой	Старший
Наличие боли	Да	Иногда
Характер боли	Острая	Тупая
Локализация боли	Локализованная	Диффузная
Витальность пульпы	Нет	Да
Подвижность зуба	Нет	Да
Карманы	Нет	Глубокие карманы вокруг зуба
Свищ	Поддесневой	Свищ ведёт к формированию пародонтального кармана
Вероятность вовлечения бифуркации	Нет	Да
Вероятность разряжения на рентгенограмме	Нет	Да
Рентгенографически
Интерпроксимальная потеря кости	Нет	Да
Вовлечение бифуркации	Да	Да
Разряжение в области апекса	Да	Нет

Многие сочетанные эндодонтические и пародонтологические поражения выявляются до того, как они полностью сформируются, и поэтому они легче поддаются лечению как эндодонтически, так и в пародонтологическом отношении. Клинически первичные эндодонтические поражения обычно излечиваются полностью. При поражениях с эндодонтическим компонентом, добиться успеха можно в области очагов деструкции, имеющих эндодонтическое происхождение. Поэтому обычно можно ожидать, что костная деструкция эндодонтического происхождения будет излечена. Однако это не всегда происходит при деструкции кости вследствие заболеваний пародонта. Она является клинически излечимой только в таком костном кармане, в котором сохранены три стенки.

При первичных эндодонтических поражениях явной апикальной миграции эпителия не отмечается, из-за того, что при обширном местном воспалении она замедляется. При отсутствии длительного контакта с бактериями, токсинами и антигенами, находящихся в полости рта, цемент и волокна периодонта не будут необратимо повреждены при образовании свища эндодонтического происхождения через пространство периодонтальной щели.

Индуцировать заживление могут волокна периодонта, цемент или дентин. Если волокна повреждены, то чтобы вызвать заживление, цемент может индуцировать образование нового цемента и связочного аппарата. Если же повреждены цемент и волокна периодонта, то индуцировать их формирование может дентин. Корень не содержит индукторов образования кости, но он может быть со-индуктором с костью.

При поражениях со вторичным поражением тканей пародонта после эндодонтического лечения может происходить частичное восстановление той области поражения, которая не была обусловлена патологией пародонта. Поэтому прогноз результатов лечения сочетанных эндо - пародонтологических поражений со вторичным вовлечением пародонта обычно зависит от эффективности пародонтологического лечения.

Анализируя результаты наших исследований можно утверждать, что при лечении сочетанных эндо - пародонтологических поражений, чем сильнее поражен пародонт, тем хуже прогноз. И наоборот, чем в большей мере поражение вызвано патологией пульпы, тем прогноз благоприятнее. В данном случае лечение определяется потенциалом заживления.

На основании проведённого исследования можно рекомендовать следующее: при комбинированных эндодонтическо - пародонтологических поражениях необходимо как эндодонтическое, так и пародонтологическое лечение. Причем эндодонтическое лечение необходимо проводить в первую очередь. Если эндодонтическое лечение адекватно, то прогноз зависит от тяжести поражения пародонта и эффективности пародонтологического лечения.

На сегодняшний день диагностика, лечение и профилактика эндодонтических и пародонтологических патологий является приоритетным направлением Кубанской научной стоматологической школы. Исследования в этом направлении не прекращаются и по сей день. Нами запатентовано более 25 авторских методик лечения данных заболеваний, разработаны уникальные способы введения препаратов в ткани пародонта. Предложенная нами программа терапии данных заболеваний введена на федеральном уровне. Кубанской научной школой впервые в мире теоретически объяснен механизм возникновения и поддержания процессов при эндодонтическо - пародонтальных воспалительных заболеваниях. Конечно, рассказать обо всем этом в одной статье невозможно даже вкратце. Если Вас заинтересовала тема диагностики и лечения сочетанных эндодонтическо – пародонтальных патологий, то более подробную информацию можно получить из литературы, список которой приведен ниже.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Маланьин И.В. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта. Монография. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2004, - 144с.

Маланьин И.В. Клиника, диагностика и лечение эндодонтических и пародонтологических патологий. Монография. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2005, - 436с.

Маланьин И.В., Павлович О.А. Руководство по фармакологии в эндодонтии. Руководство. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2006, - 112с.

Маланьин И.В. Клиническая периодонтология. Учебник. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2006, - 454с.

Маланьин И.В. Материаловедение в эндодонтии. Учебник. Издательский дом «Плехановец». Краснодар, 2008, - 144с.

Маланьин И.В. Закономерность изменений тканей пародонта и пульпы зуба человека при сочетанных эндодонтическо-пародонтальных воспалительных поражениях. Открытие № 305. Заявка на открытие № А-382 от 31.01.2006. Приоритет открытия 22.02.2005.

Маланьин И.В., Бондаренко И.С., Пономаренко Н.Ю. Явление снижения интенсивности развития кариозного процесса в полости рта человека и животных под действием пародонтальной микрофлоры. Открытие № 358. Заявка на открытие № А-448 от 06.03.2008. Приоритет открытия 02.07.2007.

 

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: