 |
Е. Гепато-лиенальная система
|
|
|
|
II. ЖАЛОБЫ.
На момент начала курации пациентка предъявляет жалобы на почти постоянный дискомфорт в эпигастральной области, не зависящий от приема пищи или положение тела, иррадиирует за грудину, на отсутствие стула с 7 октября, на отсутствие аппетита.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Заболевание началось остро в 6 часов утра с эпизодов рвоты, перемежающихся с эпизодами диареи, рвота была 10 раз вначале желудочным содержимым (первые 2-3 эпизода), после этого пациентка принимала неоднократно активированный уголь (за 3 часа было принято около 10 таблеток), после чего рвота была водой и активированным углем. Диарея была 3 раза с промежутками в 30 мин., безболезненная, носила каловый характер, коричневого цвета, без патологических примесей и запахов. После нескольких эпизодов рвоты возникла боль в эпигастрии по типу «пустого желудка» умеренной интенсивности, ноющая. Спустя три часа (в 9 часов утра) в связи с непрекращающейся рвотой пациенткой было принято решение вызвать бригаду скорой помощи, которая госпитализировала ее в инфекционную больницу г. Казани. Температура тела на момент госпитализации составляла 37,3°С.
Со слов больной накануне было застолье, длившееся с 8 часов вечера до 3-х утра, на котором пациентка активно употребляла алкогольные напитки (шампанское и вино), а также различные блюда (в том числе заправленные майонезом салаты), отмечает что «ела все, что ели другие и ничего особого», однако никто из присутствующих на застолье не жаловался на следующий день на недомогание. Отрицает, что могла съесть продукт плохого качества до застолья.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.
1. Перенесенные заболевания и оперативные вмешательства.
|
|
|
Полгода назад была госпитализирована по поводу правостороннего острого пиелонефрита, в больнице был диагностирован хронический холецистит.
Оперативных вмешательств не было.
2. Сопутствующие заболевания
Хронический тонзиллит. Хронический холецистит (пациентка не отмечает каких- либо жалоб по поводу ЖКТ кроме редко появляющейся (1 раз в полгода, после принятия острой пищи) изжоги кислым.
3. Аллергологический анамнез
Без особенностей.
4. Эпидемиологический анамнез.
Без особенностей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, живет в благоустроенной квартире. Правила личной гигиены соблюдает. Больная отрицает контакт с инфекционными больными и любыми животными и выезд за пределы Татарстана за последние полгода. В течение последней недели питалась дома, в кафе на работе. Накануне своего заболевания была на застолье с 8 вечера до трех ночи следующего дня, где употребляла алкоголь (вино и шампанское), а также ела салаты с разной заправкой, с чем и связывает больная развитие своего заболевания.
V. ДАННЫЕ ФИЗИЧЕСКИХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
А. Настоящее состояние больного.
1. Общий вид больного: общее состояние на момент курации удовлетворительное, положение больного - активное; сознание - ясное.
2. Температура тела – 36, 7°.
3. Антропометрические данные: Рост 165 см, вес 55 кг.
4. Кожные покровы: цвет – нормальный, чистые, эластичность кожи в норме. Подкожные кровоизлияния отсутствуют. Степень влажности - нормальная. Шелушение, сыпь отсутствуют. Волосы, ногти в удовлетворительном состоянии.
5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет – розовый, высыпания отсутствуют; зев чистый, не гиперемирован, язык обложен белым налетом, влажный.
6. Подкожная клетчатка: развитие подкожно-жирового слоя – нормальное; отеки и пастозность кожи отсутствуют. Тургор тканей: упругий.
|
|
|
7. Лимфатические узлы: не увеличены, эластичные, безболезненные.
Б. Костно-мышечная система.
Костно-мышечная система без деформаций, общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Тонус мышц одинаковый с обеих сторон. Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Амплитуда движений в норме.
В. Органы дыхания.
1. Носовое дыхание – свободное, выделений нет. Кашель отсутствует.
2. Осмотр и пальпация грудной клетки: симметричная, западения над- и подключичных пространств отсутствуют; ширина межреберных промежутков в норме. Положение лопаток - нормальное прилегание. Отмечается равномерное движение грудной клетки при дыхании.
Тип дыхания: смешанный. Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД 18 в минуту. Одышка отсутствует. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает.
Болезненность при пальпации грудной клетки не отмечается. Эластичность грудной клетки в норме. Голосовое дрожание в норме.
3. Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки одинаковый, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено. Размеры легких в пределах нормы.
Границы легких.
Справа Слева
| Нижняя граница по окологрудинной линии | V ребро | - |
| Нижняя граница по срединно-ключичной линии | V межреберье | - |
| Нижняя граница по передней подмышечной линии | VI ребро | VI ребро |
| Нижняя граница по средней подмышечной линии | VII ребро | VII ребро |
| Нижняя граница по задней подмышечной линии | VIII ребро | VIII ребро |
| Нижняя граница по лопаточной линии | IX ребро | IX ребро |
| Нижняя граница по околопозвоночной линии | остистый отросток ThX | остистый отросток ThX |
4. Аускультация легких: дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких, хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют; бронхофония не изменена.
Г. Органы кровообращения
1. Осмотр и ощупывание сердечной области:грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца ненаблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, без особенностей, по силе нормальный, локализованный, нерезистентный. Шумы при ощупывании области сердца отсутствуют.
|
|
|
2. Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Справа: по III межреберью – по правому краю грудины, по IV межреберью – на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Слева: по III межреберью - по левой окологрудинной линии, на уровне IV и V межреберий – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Верхняя: - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Ширина сосудистого пучка 4 см на уровне второго межреберья.
Конфигурация сердца нормальная.
3. Аускультация сердца: тоны сердца ритмичные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Шумов нет.
4. Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 70 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.
5. Артериальное давление: 120/80 мм рт.ст.
Д. Органы пищеварения
1. Полость рта, губы, зубы, десны, язык, глотка, миндалины: губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, обложен белым налетом. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована.
2. Исследование живота: Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и околопупочной области, симптом раздражения брюшины отрицательный.
При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая.
|
|
|
Восходящая ободочная кишка пальпируется в правой фланке живота, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Нисходящая ободочная кишка пальпируется в правой фланке живота, цилиндрической формы, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая.
Поперечная ободочная кишка в левой околопупочной области пальпируются плотным, подвижным, безболезненным, неурчащем цилиндром.
Методом аускультоперкуссии нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.
Стул отсутствует с момента госпитализации по настоящую курацию.
Е. Гепато-лиенальная система
1. Печень: Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10см, по передней срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. Нижний край печени не выходит из под реберной дуги. Край печени мягкой консистенции, ровный, гладкий, безболезненный.
2. Желчный пузырь: не прощупывается при пальпации. Симптомы Кера, Ортнера, Мерфи отрицательны.
3. Селезенка: не пальпируется.
Ж. Органы мочевыделения
1.Визуально припухлости в поясничной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
2. Мочеиспускание: безболезненное, не затруднено, не учащено.
3. Моча: цвет соломенно-желтый, прозрачная, без примесей (со слов больной).
З. Нервная система
Сон не нарушен, засыпание быстрое. Настроение ровное, спокойное, резкой смены настроений не наблюдается. Память и внимание без нарушений. Черепные нервы без явных патологий. Менингеальные симптомы отсуствуют.
|
|
|
