 |
Дата последнего изменения: 11. 02. 2015 16:17:55
|
|
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация:
1. Хроническая артериальная гипертензия.
2. Гестационная гипертензия.
3. Преэкламспия:
- легкая (нетяжелая);
- тяжелая;
- эклампсия.
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2010
ФАКТОРЫ И ГРУППЫ РИСКА
Факторы риска
- преэклампсия/эклампсия во время предыдущей беременности;
- преэклампсия в семейном анамнезе;
- многоплодная беременность.
Хронические соматические заболевания:
- сердечно-сосудистой системы;
- сахарный диабет;
- ожирение (ИМТ>35);
- юные первобеременные;
- антифосфолипидный синдром;
- возраст старше 40 лет;
- интервал между родами более 10 лет.
Версия раздела (ещё: 4): ПДЛ 2010
ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики
Артериальная гипертензия (легкая)
Систолическое давление >140 мм рт.ст. и/или диастолическое давление >90 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Тяжелая артериальная гипертензия
Диастолическое давление >110 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут или систолическое давление >160 мм рт.ст. при двукратном измерении с интервалом не менее 30 минут.
Протеинурия - > 0,3 г/сут. или 0,3 г/л в двукратном анализе мочи, взятом через 4 часа.
Отеки. Умеренные отеки наблюдаются у 50-80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Преэклампсия, протекающая без отеков, признана более опасной для матери и плода, чем преэклампсия с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, являются плохим прогностическим признаком.
Преэклампсия - это артериальная гипертензия с присоединившейся протеинурией.
Легкая преэклампсия - гипертензия в сочетании с протеинурией ± отеки.
|
|
|
Тяжелая форма преэклампсии:
1. Тяжелая гипертензия + протеинурия.
2. Гипертензия любой степени тяжести + протеинурия + один из следующих симптомов:
- сильная головная боль;
- нарушение зрения;
- боль в эпигастральной области и/или тошнота, рвота;
- судорожная готовность;
- генерализованные отеки;
- олигоурия (менее 30 мл/час или менее 500 мл мочи за 24 часа);
- болезненность при пальпации печени;
- количество тромбоцитов ниже 100 × 106 г/л;
- повышение уровня печеночных ферментов (АлАТ или АсАТ выше 70 МЕ/л);
- HELLP-синдром;
- ВЗРП.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Уровень ПМСП:
- измерение АД;
- общий анализ мочи (белок);
- клинический анализ крови (гемоглобин, тромбоциты).
Стационарный уровень:
- измерение АД - ЭКГ;
- общий анализ мочи, протеинурия в суточной моче;
- клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);
- биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин);
- коагулограмма;
- КТГ плода - УЗИ;
- допплерометрия.
Версия раздела (ещё: 4): ПДЛ 2010
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика лечения
ПМСП
После постановки диагноза «Преэклампсия легкой степени» пациентку необходимо направить в учреждение более высокого уровня для уточнения диагноза.
Легкая преэклампсия лечения не требует, только тщательное наблюдение.
Возможно амбулаторное наблюдение, при соблюдении следующих условий:
- пациентка адекватно оценивает свое состояние, выполняет рекомендации врача;
- имеет возможность в любое время обратиться за медицинской помощью.
С признаками тяжелой преэклампсии необходимо начать терапию сульфатом магния и гипотензивное лечение.
Обязательна госпитализация в учреждение III уровня, при отсутствии таковой возможности - в ближайшее родовспомогательное учреждение II уровня машиной скорой помощи после стабилизации состояния на месте.
|
|
|
Стационар
В приемном отделении осмотр беременной с признаками тяжелой преэклампсии проводит врач.
При наличии родовой деятельности или дородовом излитии околоплодных вод беременная должна быть сразу госпитализирована в родовой блок. В зависимости от состояния пациентки акушер-гинеколог совместно с анестезиологом-реаниматологом решает вопрос о госпитализации в профильное отделение (ОПБ, ПИТ). Любая транспортировка пациентки по отделению осуществляются только на каталке.
При сроке беременности до 34 недель беременная с признаками тяжелой преэклампсии без родовой деятельности после начала магнезиальной и гипотензивной терапии также переводится в стационар III уровня.
Родоразрешение является единственным эффективным методом лечения тяжелой преэклампсии.
Показания для досрочного родоразрешения (независимо от срока гестации):
- тяжелая преэклампсия;
- ухудшение состояния плода;
- прогрессирование симптомов преэклампсии.
При сроке беременности 37 недель и более показано родоразрешение независимо от степени тяжести.
Роды через естественные родовые пути предпочтительнее оперативного родоразрешения.
Для индукции родов при незрелой шейке (оценка по Бишопу менее 6 баллов) используется ПГ Е2 или Е1 (интравагинальное введение).
При зрелых родовых путях (оценка по Бишопу более 6 баллов) используется амниотомия, окситоцин.
Метод обезболивания в родах - перидуральная анестезия.
Показания к кесареву сечению при тяжелой преэклампсии являются:
- отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждения при не готовых родовых путях;
- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Необходимо тщательное мониторное наблюдение за состоянием плода - длительная или постоянная КТГ и пациентки.
Уход должен осуществляться в безопасной обстановке, то есть женщина не должна оставаться одна.
Предпочтительным методом для обезболивания при оперативном родоразрешении является проводниковая анестезия: спинальная или перидуральная.
Опасности/трудности общей анестезии:
- трудности при интубации из-за отека гортани;
- высокий риск внутримозгового кровоизлияния из-за резкого повышения САД при интубации и экстубации;
|
|
|
- высокий риск отека легких из-за повышения давления в легочных сосудах.
При тяжелой преэклампсии роды должны произойти в пределах 24-48 часов после установления диагноза.
В исключительных случаях, при стабилизации состояния беременной, удовлетворительном состоянии плода, в сроке гестации до 32 недель возможно пролонгирование беременности в учреждениях ВСМП.
Симптоматическое лечение
На настоящее время имеются основания для рекомендации только двух видов симптоматического лечения: противосудорожной и гипотензивной терапии.
Противосудорожная терапия
Магнезиальная терапия является методом выбора для регулирования преэклампсии/эклампсии как наиболее изученная, эффективная и безопасная.
Нагрузочная доза - стартовая доза 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл, 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.
Поддерживающая доза:
- 1-2 г сульфата магния в час при помощи инфузомата, продолжительность непрерывного в/в введения в течение 12-24 часов;
- при отсутствии инфузомата - на 320 мл физиологического раствора 80 мл 25% раствора сульфата магния, вводить с учетом скорости введения: 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час; 22 кап./мин. - 2 г сухого вещества/час.
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12-24 часов (1-2 г в час) или (при отсутствии возможности внутривенного введения, в крайних случаях) 10 г сухого вещества по 5 г в каждую ягодицу внутримышечно с 1 мл 2% новокаина или 1 мл 1% лидокаина в одном шприце.
Признаки передозировки сульфата магния являются:
- ЧДД менее 16 в минуту;
- отсутствие или снижение сухожильных рефлексов;
- олигоурия (менее 30 мл/час) повышает риск возникновения передозировки сульфата магния. При наличии олигоурии необходимо более тщательное наблюдение.
При передозировке сульфата магния - прекратить введение препарата и ввести 10 мл 10% р-ра глюконата Са в/в в течение 10 мин.
Гипотензивная терапия
Регулирование артериального давления чаще всего следует начинать при АД 160/100 мм рт.ст. и выше, при этом систолическое давление поддерживать на уровне 130-140 мм рт. ст., диастолическое давление поддерживать на уровне 90-95 мм рт. ст. (из-за опасности ухудшения маточно-плацентарного кровообращения).
|
|
|
Подбор гипотензивных средств - индивидуальный.
Гипотензивные препараты быстрого действия: нифедипин (из группы блокатор Са канальцев) - начальная доза 10 мг (можно сублингвально), повторно через 30 мин. (максимальная суточная доза 120 мг) или натрия нитропруссид (вазодилататор миотропного действия) - начальная доза 0,25 мкг/кг/мин. в/в капельно, увеличивая, при необходимости, дозу на 0,5 мкг/кг каждые 5 мин. до достижения дозы 5 мкг/кг (опасно использовать более 4 часов из-за возможного токсического действия на плод).
Гипотензивные препараты медленного действия: допегит (антигипертензивный препарат центрального действия, метилдопа) - начальная доза 250 мг/сутки, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сутки.
Ведение в послеродовом периоде
Наблюдение и лечение должно быть продолжено в условиях ПИТа совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом.
Магнезиальная терапия должна продолжаться не менее суток после родоразрешения или последнего припадка эклампсии при наличии положительной динамики.
Гипотензивная терапия проводится с индивидуальным подбором лекарственных средств с постепенным снижением доз при стабилизации состояния.
При эклампсии родоразрешение должно произойти не позднее 12 часов от начала судорог.
Помощь во время судорог
Подготовьте оборудование (воздуховоды, отсос, маску и мешок, кислород) и дайте кислород со скоростью 4-6 л в минуту.
Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно.
Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови.
После судорог при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
После приступа немедленно начать магнезиальную терапию.
Нагрузочная доза - 5 г сухого вещества сульфата магния (20 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 10-15 минут.
Поддерживающая доза - на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения:
- 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час;
- 22 кап./мин. - 2 г сухого вещества/час.
Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12 - 24 часов (1-2 г в час).
Назначение седативных средств (диазепама) из-за побочного эффекта (угнетение неонатального дыхания) - нежелательно.
Если судороги повторились через 15 минут, введите 2 г сульфата магния (10 мл - 20%) раствора в/в за 20 минут. Если судороги будут продолжаться, введите диазепам.
Нагрузочная доза - в/в 10 мг диазепама в течение 2-х минут, при возобновлении судорог повторно введите 10 мг диазепама.
|
|
|
Поддерживающая доза диазепама - 40 мг диазепама в 500 мл физиологического раствора в течение 6-8 часов, чтобы женщина могла находиться в седации, но могла быть разбужена.
Прекратить введение поддерживающей дозы диазепама, если ЧДД меньше 16 в минуту.
Возможно ректально введение - 20 мг (4 мл) в шприце без иглы (или в мочевом катетере).
Продолжайте лечение сульфатом магния в течение 24 часов после родов или последней судороги, в зависимости от того, что произойдет последним.
Эклампсия не является абсолютным показанием к срочному родоразрешению.
Необходимо сначала стабилизировать состояние пациентки.
Общий алгоритм
| Состояние/ Мероприятие | Хроническая артериальная гипертензия, гестационная гипертензия | Легкая преэклампсия | Тяжелая преэклампсия | Эклампсия |
| Тактика | Обследование, наблюдение амбулаторно | Наблюдение, обследование, тщательное наблюдение (возможно, амбулаторно) в течение 7 дней | Активная | |
| Госпитализация | - | Для обследования | Обязательная госпитализация в учреждение III-II уровня | |
| Специфическая терапия | По показаниям гипотензивная терапия | По показаниям гипотензивная терапия | Магнезиальная, гипотензивная | |
| Родоразрешение | - | Родоразрешение в 37 недель. При переходе в тяжелую форму, тактика другая, (см. тяж. форму) | Независимо от срока беременности при тяжелой преэклампсии - в течение 12-24 ч. при эклампсии - в течение 3-12 часов |
Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2010
ПРОФИЛАКТИКА
- прием малых доз аспирина (низкие дозы аспирина, 75-120 мг в сутки) в группе риска;
- дополнительный прием кальция (1 г/сутки).
Не доказана эффективность:
- ограничения жидкости и соли у беременных;
- добавки или ограничения белков и углеводов в питании беременных;
- дополнительного приема препаратов железа, фолиевой кислоты, магнезии, цинка, рыбьего жира, витаминов Е и С.
Версия раздела (ещё: 4): ПДЛ 2010
ИСТОЧНИКИ И ЛИТЕРАТУРА
I. Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №239 от 07.04.2010)
1. 1. Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007 2. Протокол Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and management of 4. Gynecologists (ACOG); 2002 Jan. 9. 5. Atallah A.N., Hofmeyr G.J., Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing 6. Hypertensive disorders and related problems (Cochrane review). In: The Cochrane 7. Coppage K.H., Polzin W.J. Severe preeclampsia and delivery outcomes: is immediate cesarean 8. Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1988; 158: 892-8. 9. Derham R.J., Hawkins D.R, deVries L. S., Aber V. R., Elder M. G. Outcome of pregnancies 10. Pressure in Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 1990; 163 (5 Pt 11. Management of Eclampsia. RCOG Guidelines. 12. Management of severe preeclampsia and eclampsia. Clinical Resource Efficiency Support Team 13. Pre-eclampsia - study group recommendations. RCOG Guidelines. 14. Sibai B.M., Spinnato J.A., Watson D.L., Hill G.A., Anderson G.D. Pregnancy outcome in 303
Версия раздела (ещё: 3): ПДЛ 2010
ИНФОРМАЦИЯ
Приложение
Правила измерения АД
Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты).
Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 минут).
Положение - полусидя или сидя (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа - на боку.
Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).
Достаточно измерения на одной руке.
Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова (появление), а диастолического - по V (прекращение).
Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
ДАТА ПОСЛЕДНЕГО ИЗМЕНЕНИЯ: 11.02.2015 16:17:55
|
|
|
