Проблемы и стратегии, связанные с локализацией шумов.

                                                   Шумы.

Шумы – это звуки, производимые турбулентным течением крови. Быстрое течение, расширенные сосуды, низкая вязкость крови и шероховатая или суженная стенка сосуда, всё это предрасполагает к шумам в сердце. Они могут быть физиологическими, например, большой поток крови при выбросе крови в аорту. Патологические шумы отражают болезни сердца, например, перерождение и огрубение поверхности клапана. Ветврачи требуют использования общепринятого метода описания шумов, чтобы облегчить связь друг с другом путём общего понимания. Было разработано 5 параметров, которые служат для того, чтобы описать все важные аспекты шумов. Из 5 параметров, самые важные – место в сердечном цикле, интенсивность, продолжительность и характер интенсивности. Точка наибольшей интенсивности (ТНИ) определяет местоположение, где шум слышен громче и чаще при её описании используется расположение ближайшего клапана (напр., область митрального клапана). На следующей странице расположена таблица, суммирующая параметры и их описание (Нейлор, 2000). У собак систолические или продолжительные шумы более обычны, чем диастолические шумы.

В описании шумов, пан- относится к шуму, который заглушает оба тона сердца или во время систолы или во время диастолы. Холо- относится к шуму, который длится во время систолы или диастолы, но не заглушает никакие тоны сердца. Непрерывный или машинный шум длится в течение большей части или всей систолы и диастолы и может заглушать или не заглушать тоны сердца. “Ранние” или “поздние” описывает шумы, которые распложены ближе к одному сердечному тону, чем к другому. “Нарастающий”, “убывающий” или “ромбический” – термины, которые описывают профили интенсивности шумов как увеличение, уменьшение или увеличение, а затем уменьшение по громкости. “Музыкальный” или “дующий” – термины, используемые для описания профиля частоты шумов. “Степень” относится к абсолютной интенсивности шумов, определяемой по 6-ти балльной шкале, где высшая степень – шум при более тяжёлом состоянии (Пример: степень 2 против степени 5 шума регургитации). Исследование показывает, что большинство клиницистов правильно описывает степень шума. Локализация шума к систоле или диастоле менее последовательна. Ключ – выбор времени сердечных тонов (систолические шумы появляются в короткой паузе), однако громкие шумы могут быть восприняты как более длительные, чем они на самом деле (Нейлор и другие, В печати). Другой полезный метод состоит в том, чтобы пальпировать пульс в течение аускультации. Пан- или холосистолические шумы должны совпадать с пульсовой волной.

Проблемы и стратегии, связанные с локализацией шумов.

   С левой стороны корни лёгочной артерии и аорты лежат рядом друг с другом и трудно отличить звуки соответствующие их клапанам. Оба производят звуки, которые лучше всего слышны кранио-дорсально с левой стороны грудной клетки во 2-ом или 3-ем межреберье. Так как аортальный клапан более центрально расположен и производит более громкие звуки, некоторые аортальные шумы так же слышны и на правой стороне. Проблемы с митральным клапаном производят звуки, которые слышны более каудально, и сосредоточены в 4-ом или 5-ом межреберье. Проблема с определением местоположения источника шумов в том, что громкие шумы могут распространяться на большой площади и по обе стороны грудной клетки. Несмотря на это, точка, в которой они наиболее громко слышны, часто располагается близко к поражению.

Иногда это может развеять сомнения в правильности обнаружения вероятного источника шума. Вообще, согласно логике, аналогично описанному здесь, может стать понятен и тип шума, с которым мы имеем дело. Прежде всего, стетоскоп должен применяться для аускультации областей всех клапанов на каждой стороне грудной клетки, чтобы установить, где расположены ТНИ (точки наибольшей интенсивности) и который; если любой; клапан вовлечён. При установлении местоположения точки наибольшей интенсивности (ТНИ) интенсивность шума может быть точно определена, а характер и качество оценены. Наконец, при одновременном выслушивании ТНИ и пальпации пульса на бедренной артерии могут быть получены точные данные о положении и продолжительности шума в пределах сердечного цикла. Дополнительно, обратите внимание, что, исследуя животное сразу после того, как оно вошло в помещение для исследований или когда оно находится в состоянии стресса, возможность обнаружения временного или малозаметного шума увеличивается, так как интенсивность увеличивается в соответствии с симпатическими эффектами стресса.

Наиболее часто встречающиеся шумы, поражающие собак и их особенности.

   В порядке распространённости:

Регургитация в митральном клапане.

Регургитация в митральном клапане; результат недостаточности митрального клапана; делает возможным обратное попадание крови в левое предсердие. Типичные особенности регургитации митрального клапана включают от нормального до увеличенного артериальный пульс, точка наибольшей интенсивности расположена с левой стороны верхушки сердца, постоянный или убывающий шум и расположена в систолическую фазу сердечного цикла (Фокс, 1988). Регургитация в митральном клапане чаще всего является результатом приобретённой болезни клапана (напр., эндокардиоз митрального клапана) и обычно наблюдается у старших собак.

Незаращение артериального протока.

Незаращение артериального протока происходит, когда артериальный проток не в состоянии закрыться должным образом (функциональное закрытие обычно происходит в течение 72 часов после рождения, в то время как анатомическое закрытие происходит в течение первых нескольких недель). Поэтому НАП (незаращение артериального протока) наиболее часто встречается у молодых собак с более высокой распространённостью у чистопородных и сук (Фокс, 1988). Этот шум будет сопровождаться увеличенным артериальным пульсом, от нормального до увеличенного венозным пульсом, точка наибольшей интенсивности расположена слева у основания сердца и машинный или непрерывный шум в течение большей или всей систолы и диастолы (Фокс, 1988).

Регургитация в трёхстворчатом клапане.

Регургитация в трёхстворчатом клапане; результат недостаточности трёхстворчатого клапана; делает возможным обратное попадание крови в правое предсердие. Как и регургитация в митральном клапане, регургитация в трёхстворчатом клапане чаще всего вызвана приобретённой болезнью клапана и обычно обнаруживается у старших животных. Особенности шума регургитации в трёхстворчатом клапане включают увеличенный венозный пульс, точка наибольшей интенсивности расположена с правой стороны верхушки сердца, постоянный или убывающий шум и расположение в систолическую фазу сердечного цикла (Фокс, 1988). Следующие 2 диаграммы представляют местоположения, где определённые сердечные патологии будут выслушиваться лучше всего.