 |
Биохимический анализ крови 26/10/15
|
|
|
|
| Показатель | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 12,0 мкмоль/л | 3,4-17,1 мкмоль/л |
| АЛТ | до 45 | |
| АСТ | до 41 | |
| Мочевина | 5,1 ммоль/л | 2,4-6,4 ммоль/л |
| Общий белок | 66 г/л | 64-83 г/л |
| СРБ | Нет реактива | до 5 мг/л |
| Креатинин | 70 мкмоль/л | 62-115 ммоль/л |
| Холестерин общий | 5,6 ммоль/л | 3,6-6,0 ммоль/л |
| К+ | 4,2 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 4,0 ммоль/л | 3,88-5,83 ммоль/л |
Биохимический анализ крови 30/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Билирубин общий | 8,9 мкмоль/л | 3,4-17,1 мкмоль/л |
| АЛТ | до 45 | |
| АСТ | до 41 | |
| Мочевина | 5,8 ммоль/л | 2,4-6,4 ммоль/л |
| Общий белок | 68 г/л | 64-83 г/л |
| СРБ | Нет реактива | до 5 мг/л |
| Креатинин | 62 мкмоль/л | 62-115 ммоль/л |
| Холестерин общий | 4,7 ммоль/л | 3,6-6,0 ммоль/л |
| К+ | 4,4 ммоль/л | 3,5-5,5 ммоль/л |
| Глюкоза | 3,8 ммоль/л | 3,88-5,83 ммоль/л |
Общий анализ мочи 23/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет мочи | Сол-жел | Соломенно-желтая |
| Прозрачность мочи | Прозр | Прозрачная |
| Реакция мочи или pH | Кисл | Кислая, pH меньше 7 |
| Относительная плотность | 1,011 | 1,018 |
| Белок в моче | Отсут | Отсутствует |
| Глюкоза в моче | Отсут | Отсутствует |
| Кетоновые тела | Отсут | Отсутствует |
| Билирубин в моче | Отсут | Отсутствует |
| Гемоглобин в моче | Отсут | Отсутствует |
| Эритроциты в моче | 0-1 в п/з | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты в моче | 1-2 в п/з | 0-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | 1-2 в п/з | 0-10 в поле зрения |
| Цилиндры в моче | Отсут | Отсутствует |
| Соли в моче | Отсут | Отсутствует |
| Бактерии в моче | Отсут | Отсутствует |
| Грибы в моче | Отсут | Отсутствует |
| Паразиты в моче | Отсут | Отсутствует |
Общий анализ мочи 27/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Цвет мочи | Сол-жел | Соломенно-желтая |
| Прозрачность мочи | Прозр | Прозрачная |
| Реакция мочи или pH | Кисл | Кислая, pH меньше 7 |
| Относительная плотность | 1,015 | 1,018 |
| Белок в моче | Отсут | Отсутствует |
| Глюкоза в моче | Отсут | Отсутствует |
| Кетоновые тела | Отсут | Отсутствует |
| Билирубин в моче | Отсут | Отсутствует |
| Гемоглобин в моче | Отсут | Отсутствует |
| Эритроциты в моче | 0-1 в п/з | 0-1 в поле зрения |
| Лейкоциты в моче | 1-2 в п/з | 0-3 в поле зрения |
| Эпителиальные клетки | 2-3 в п/з | 0-10 в поле зрения |
| Цилиндры в моче | Отсут | Отсутствует |
| Соли в моче | Отсут | Отсутствует |
| Бактерии в моче | Отсут | Отсутствует |
| Грибы в моче | Отсут | Отсутствует |
| Паразиты в моче | Отсут | Отсутствует |
|
|
|
Коагулограмма 28/10/15
| Показатель | Результат | Норма |
| Тромбиновое время | 16 сек | 11-17,8 секунд |
| МНО | 1,02 | 0,82-1,18 |
| Фибриноген | 6,2 мкмоль/л | 5,9-11,7 мкмоль/л |
| АЧТВ | 32,5 сек | 24-35 секунд |
Общий анализ мокроты 24/10/15
Цвет зеленовато-серый, характер слизисто-гнойная, консистенция вязкая, лейкоциты 30-40 в поле зрения, эритроциты 3-5 в поле зрения, альвеолярный эпителий единичные. Эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена, АК, БК не обнаружены.
RW 23/10/15
Отрицательно
Анализ мокроты на АК, БК.
23/10/15 отрицательно
24/10/15 отрицательно
25/10/15 отрицательно
Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам 24/10/15
Streptococcus viridans 106
Чувствителен к азитромицину, цефазолину, цефтриаксону
Анализ кала на я/глист и простейших 23/10/15
Не обнаружено.
Рентгенограмма грудной клетки 23/10/15
Описание: На обзорной рентгенограмме грудной клетки. Сердце не увеличено. Усилен рисунок корней легких, признаки хронического бронхита. Гиперпрозрачность легочных полей, уплощение купола диафрагмы. Признаки повышенной воздушности легочной ткани.
Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки. Признаки хронического бронхита. Эмфизема легких.
ЭКГ 23/10/15
1. Ритм синусовый, правильный.
2. ЧСС- 88 уд в мин.
3. Угол a = +80 (нормальное положение электрической оси сердца).
|
|
|
По II отведению:
4. Зубец Р высота = 2 мм, продолжительность = 0,06 с
5. Зубец Q глубина = 1 мм, продолжительность = 0,02 с
6. Зубец R высота = 18 мм, продолжительность = 0,02 с
7. Зубец S глубина = 2 мм, продолжительность = 0,02 с
8. Зубец Т высота = 3,5 мм, продолжительность = 0,1 с
9. Сегмент PQ продолжительность = 0,06 с
10. Комплекс QRS продолжительность = 0,1 с
11. Сегмент ST продолжительность = 0,08 с
12. Интервал Q-T продолжительность = 0,34 с
13. Интервал R-R продолжительность = 0,7 с
Заключение: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.
ЭхоКГ 26/10/15
УО-37 мл, ФВ-75%, умеренная легочная гипертензия. Уплотнение стенок аорты, аортального клапана. Незначительное увеличение правого предсердия. Сократимость миокарда не снижена.
Спирография и тест на обратимость от 26/10/15
| Параметр | Фактически | Должное | Процент | Градация |
| ЖЕЛ | 4,09 л | 5,28 | Умеренно пониж | |
| ФЖЕЛ | 3,88 л | 5,10 | Умеренно наруш | |
| ОФВ1 | 2,57 л | 4,11 | Умеренно наруш | |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 66,2 | 78,86 | Умеренно наруш | |
| ПОС | 6,79 л/с | 9,44 | Умеренно наруш | |
| МОС 50 | 2,21 л/с | 5,78 | Умеренно наруш | |
| МОС 75 | 1,09 л/с | 2,59 | Умеренно наруш |
Заключение: предположительный характер нарушений смешанный с преобладанием рестрективного. Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости. Распространенная обструкция. ОФВ1 63% (менее 70%), ФЖЕЛ 76%, ОФВ1/ФЖЕЛ 66,2%– вентиляционная недостаточность II степени.
Бронхолитическая проба.
| Параметр | Испыт 1 | Испыт 2 | Должное | (р1-р2)/д*100% |
| ФЖЕЛ | 3,65 | 3,88 | 5,10 | 4% |
| ОФВ1 | 2,54 | 2,75 | 4,11 | 5% |
| ОФВ1/ФЖЕЛ | 69,41 | 70,90 | 76,86 |
Заключение: проба отрицательная, после сальбутамола прироста показателей не получено. Обратимость 5%, ниже 15% следовательно процесс не обратимый и подтверждает, что у больного ХОБЛ.
Клинический диагноз и его обоснование
Основной: ХОБЛ, среднетяжелое течение (стадия II), смешанная форма (эмфизематозно-бронхитическая), фаза обострения.
Осложнения: ДН III ст. Эмфизема легких.
Диагноз поставлен на основании:
1. Жалоб больного: кашель с отделением мокроты зеленого цвета, повышение температуры до 37,5 градусов, общую слабость, нарастание одышки в течении трех последних дней. На основании 3 жалоб, кашель, одышка, отделение мокроты, складываются данные об бронхообструктивном синдроме. Повышение температуры тела, общая слабость дают данные о синдроме общей воспалительной реакции организма. Появление одышки в покое свидетельствует о дыхательной недостаточности III степени
|
|
|
2. Данных анамнеза: длительный стаж курения, 30 лет. Ранее диагностированный хронический обструктивный бронхит, неоднократное лечение по поводу обострений. Профессиональные вредности. Так же поставленный диагноз ХОБ c 2005 года, свидетельствует о хроническом течении воспалительного процесса в легких.
3. Данных объективного обследования: Признаки эмфиземы легких, коробочный перкуторный звук, ограничение подвижности нижнего края легких, ослабленное голосовое дрожание, расширение межреберных промежутков, ослабление везикулярного дыхания. Признаки бронхита, в легких выслушиваются сухие разнотональные хрипы по всем легочным полям.
4. Данных лабораторных исследований. Признаки общей воспалительной реакции организма, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гнойный характер мокроты, с выраженным лейкоцитозом. Свидетельствующих об обострении процесса.
5. Данных инструментальных исследований. На рентгенограмме грудной клетки, признаки эмфиземы легких и хронического бронхита, гиперпрозрачность легочных полей, уплощение купола диафрагмы, усиление рисунка корней легких.
6. Данных исследования ФВД, ОФВ1 63% (менее 70%), ФЖЕЛ 76%, ОФВ1/ФЖЕЛ 66,2%– вентиляционная недостаточность II степени, а так же отрицательная бронхолитическая проба свидетельствует о необратимости процесса бронхиальной обструкции.
План лечения
1) Режим палатный
2) Диета: стол №15
3) Оксигенотерапия: инсуфляция увлажненного кислорода. 5 л/мин по 20 мин 4 раза в день.
4) Бронхолитическая терапия: Беродуал 2 мл + 2 мл NaCl 0,9% через небулайзер, 4 раз в день.
5) Антибактериальная терапия: табл. Азитромицин 500 мг 1 раз/сут, 7 суток.
|
|
|
6) Ингаляционно Пульмикорт 0,25 мг – 1,0 мл + 3,0 мл NaCl 0,9%, 2 раза в сут.
7) Муколитическая терапия: табл. Лазолван 30 мг, по 1 табл 3 раза/сут.
Дневник
24/10/15г
Состояние средней степени тяжести, температура тела – 37,0. Жалобы на кашель с отхождением мокроты, одышку. Пульс 78 уд.в мин. АД – 130 и 95 мм.рт.ст., ЧДД 24/мин. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются хрипы больше в нижних отделах. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Назначена антибактериальная, симптоматическая терапии.
26/10/15г
Состояние оносительно удовлетворительное, температура тела – 36,9. Жалобы на кашель с отхождением небольшого количества мокроты, одышку. Со слов пациента дышать стало легче. Отмечает улучшение общего самочувствия.
Пульс 75 уд.в мин. АД – 135 и 90 мм.рт.ст. ЧДД 20/мин. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, в лёгких выслушиваются сухие свистящие хрипы больше в меньшем количестве. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Продолжить лечение в прежнем объеме
30/10/15г
Состояние удовлетворительное, температура тела – 36,6. Жалобы на кашель не предъявляет. Мокрота практически не отделяется. Отмечает улучшение общего самочувствия. Одышка не беспокоит.
Пульс 80 уд.в мин. АД – 130 и 90 мм.рт.ст. ЧДД 20/мин. При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Живот мягкий безболезненный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. Продолжить лечение в прежнем объеме
Выписной эпикриз
Кокорин Николай Иннокентьевич, 62 года, пенсионер. Проходил стационарное лечение в терапевтическом отделении БСМП, с 23/10/15 по 30/10/15.
С диагнозом:ХОБЛ, среднетяжелое течение (стадия II), смешанная форма (эмфизематозно-бронхитическая), фаза обострения. ДН III ст. Эмфизема легких.
Поступил с жалобами: На жалобы на чувство нехватки воздуха в покое, общую слабость, повышение температуры до 37,5о, головную боль, шум в ушах. Кашель с отделением мокроты, зеленовато-серого цвета, вязкой консистенции, чувство заложенности в груди. Нарушение сна. Повышенную потливость.
|
|
|
В анамнезе: Почувствовал ухудшение самочувствия с 21/10/15, когда начал отмечать повышение температуры. Появилась общая слабость, головная боль, кашель с отделением мокроты. Усилилась одышка. Связывает свое состояние с переохлаждением накануне заболевания. За медицинской помощью не обращался, принимал лечение самостоятельно (парацетамол, горячее питье). 23/10/15 в связи с нарастанием интенсивности симптомов и появления одышки в покое, вызвал бригаду СМП и был госпитализирован в ТО БСМП.
Считает себя больным с 2005 года, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. Ранее беспокоил постоянный кашель с отделением мокроты, обычно в утренние часы. Связывает свое заболевание с длительным стажем курения (более 30 лет) и вредными условиями труда (работа зимой на открытом воздухе), работал сварщиком. Обращался за медицинской помощью к участковому терапевту по месту жительства. С 2005 года поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит. Неоднократно проходил лечение амбулаторно по поводу обострений основного заболевания, с периодичностью 1-2 раза в год. Постоянно принимает «Сальбутамол» при одышке.
Были проведены исследования:
Рентгенограмма грудной клетки 23/10/15. Заключение: На обзорной рентгенограмме грудной клетки. Признаки хронического бронхита. Эмфизема легких.
Спирография и тест на обратимость от 26/10/15. Заключение: предположительный характер нарушений смешанный с преобладанием рестриктивного. Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости. Распространенная обструкция. ОФВ1 63% (менее 70%), ФЖЕЛ 76%, ОФВ1/ФЖЕЛ 66,2%– вентиляционная недостаточность II степени.
ЭКГ 23/10/15 Заключение: все показатели находятся в пределах нормы; нарушения ритма сердца, нарушения проводимости, гипертрофии миокарда желудочков и предсердий, а также повреждений миокарда не выявлено.
| ОАК | 23/10/15 | 26/10/15 | 30/10/15 |
| Гемоглобин | 124 г/л | 121 г/л | 118 г/л |
| Эритроциты | 4,2*1012 | 4,0*1012 | 3,9*1012 |
| Лейкоциты | 12,2*109 | 12,1*109 | 10,3*109 |
| Сегментоядерные | 75 % | 76 % | 69 % |
| Палочкоядерные | 6 % | 5 % | 4 % |
| Лимфоциты | 10 % | 12 % | 23 % |
| Моноциты | 7% | 7 % | 3 % |
| Эозинофилы | 1 % | 1 % | |
| Базофилы | |||
| Тромбоциты | 277*109/л | ||
| СОЭ | 20 мм/ч | 18 мм/ч | 14 мм/ч |
Было проведено лечение:
1) Режим палатный
2) Диета: стол №15
3) Оксигенотерапия: инсуфляция увлажненного кислорода. 5 л/мин по 20 мин 4 раза в день.
4) Бронхолитическая терапия: Беродуал 2 мл + 2 мл NaCl 0,9% через небулайзер, 4 раз в день.
5) Антибактериальная терапия: табл. Азитромицин 500 мг 1 раз/сут, 7 суток.
6) Ингаляционно небулайзеротерапия ГКС: Пульмикорт 0,25 мг – 1,0 мл + 3,0 мл NaCl 0,9%, 2 раза в сут.
7) Муколитическая терапия: табл. Лазолван 30 мг, по 1 табл 3 раза/сут.
На фоне комплексной терапии состояние больного улучшилось, кашель уменьшился, мокрота почти не отходит, одышка не беспокоит. Также снизилась температура, в анализах крови уменьшились признаки общей воспалительной реакции организма. Выписывается в удовлетворительном состоянии. Пульс 80 уд.в мин. АД – 130 и 90 мм.рт.ст. ЧДД 20/мин. Температура 36,6.
При пальпации снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно коробочный звук. В легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Рекомендовано:
1. Диспансеризация, наблюдение у участкового терапевта.
2. Отказ от курения
3. Профилактика ОРЗ, ежегодная вакцинация от гриппа.
4. Занятия дыхательной гимнастикой
5. Санаторно-курортное лечение
6. Поддерживающая терапия: Беродуал(аэрозоль) 1-2 дозы 3 раза в день. (до 8 ингаляций)
7. Пульмикорт® Турбухалер®(будесонит) 100 мг/сут, 1 ингаляция в сутки.
30/10/15
|
|
|
