 |
Показания для госпитализации.
|
|
|
|
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1.Название протокола: Острый гнойный периостит челюстей.
2. Код протокола:
3. Код(ы) МКБ-10:
К10.2Воспалительные заболевания челюстей.
4. Сокращения используемые в протоколе:
| ACT AЛT ВИЧ ВНЧС КТ ЛФК ОАК СОЭ УВЧ УЗИ УФО ЭКГ | аспартатаминотрансфераза; аланинаминотрансфераза; вирус иммунодефицита человека. височно-нижнечелюстной сустав; компьютерная томография; лечебная физкультура; общий анализ крови; скорость оседания эритроцитов; ультравысокие частоты; ультразвуковое исследование; ультрафиолетовое облучение; электрокардиограмма; |
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: дети и взрослые.
7. Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций. Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
8. Определение [6,9,13]:
|
|
|
Острый одонтогенный периостит — это серозное или гнойное воспаление периоста (надкостницы), при котором зона первичного инфекционновоспалительного процесса в челюсти ограничена пределами пародонта пораженного зуба.
9. Клиническая классификация [7,9,13]:
• Острый: - серозный, гнойный.
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [2]:
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ОАК;
• рентгенография челюстей.
10.2 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
10.3. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• Определение группы крови по системе ABO;
• Определение резус-фактора крови
• рентгенография челюстей.
10.4 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот);
• КТ челюстей.
10.5 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
11.1 Жалобы и анамнез:
• повышение температуры тела до 38-38,5С.
• слабость, потеря аппетита;
• боль в области причинного зуба и челюсти;
• припухлость и отек мягких тканей в области воспаления;
• длительность заболевания – как правило, в течение 2-3 дней беспокоит кариозный зуб, который ранее мог быть лечен, затем появляется боль и припухлость челюсти.
11.2 Физикальное обследование:
Общий осмотр:
• выраженный воспалительный отек околочелюстных мягких тканей. При локализации процесса на верхней челюсти отек распространяется на подглазничную область, область носогубной складки, верхнюю губу. На нижней челюсти отек тканей распространяется на поднижнечелюстную область; Осмотр полости рта:
|
|
|
• открывание рта болезненное, инфильтрация мягких тканей, гиперемия, флюктуация, сглаженность переходной складки, гиперемия слизистой, болезненность при пальпации; Пальпация:
• инфильтрация, болезненность по переходной складке, симптом
«флюктуации»;
11.3 Лабораторные исследования: • ОАК: умеренно выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ.
11.4 Инструментальные исследования:
• Рентгенография челюстей – нарушения в околокорневых тканях зуба, расширение периодонтальной щели.
11.5 Показания для консультации специалистов: не проводится.
11.6 Дифференциальный диагноз [8]:
| № | Нозология | Основные клинические дифференциальнодиагностические критерии |
| 1. | Острый периодонтит | локализуется в пределах одного зуба, характеризуется резкими болями при каждом прикосновении к «причинному» зубу, десна вокруг пораженного зуба только иногда незначительно припухает и краснеет, не вызывает коллатерального отека |
| 2. | Острый одонтогенный остеомиелит | гиперемия, отечность, инфильтрация мягких тканей альвеолярного отростка или альвеолярной части челюсти с обеих сторон (муфтообразный отек), более выраженные симптомы интоксикации, подвижность соседних интактных зубов, гноетечение из пародонтальных карманов «причинного» и соседних зубов. |
| 3. | Острый верхнечелюстной синусит | Затрудненное носовое дыхание на пораженной стороне, гноетечение из носовых ходов, головные боли, более выраженные симптомы интоксикации. |
Показания для госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации:
• повышение температуры тела;
• боль и припухлость мягких тканей;
• сглаженность переходной складки;
• слизистая оболочка переходной складки полости рта гиперемирована, отечна, напряжена;
• нарушение функции жевания;
Показания для плановой госпитализации: нет.
13. Цели лечения:
• ликвидация воспалительного очага;
• купирование симптомов интоксикации; • восстановление функции челюстей;
|
|
|
• профилактика осложнений.
14. Тактика лечения [1,6,7,10,11,12].
1. Клинико-рентгенологическое обследование;
2. Оперативное лечение;
3. Медикаментозное лечение;
4. Профилактические мероприятия;
5. Другие виды лечения (физиолечение, ЛФК, массаж и др).
14.1 Немедикаментозное лечение:
• Режим в раннем послеоперационном периоде – полупостельный, в послеоперационном периоде – общий. При консервативном лечении – общий. • Диета стол - после хирургического лечения – №1а,1б, в последующем №15.
14.2 Медикаментозное лечение:
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность и цель применения |
| Антибиотикопрофилактика | |||
| Цефазолинпорошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,51 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций | |
| Цефуроксим + МетронидазолЦефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций 750 мг и 1500 мг Метронидазол раствор для инфузии 0,5% - 100 мл | Цефуроксим 1,5-2,5 г, в/в (детям из расчета 30 мг/кг однократно) + Метронидазол (детям из расчета 20-30 мг/кг однократно) 500 мг в/в | за 1 час до разреза. Если операция длится более 3 часов повторно через 6 и 12 часов аналогичные дозы, с целью профилактики воспалительных реакций | |
| При аллергии на β-лактамные антибиотики | |||
| Ванкомицинпорошок для приготовления раствора для инфузий 500мг и 1000 мг | 1 г. в/в (детям из расчета 10-15 мг/кг однократно) | 1 раз за 2 часа до разреза кожных покровов. Вводится не более 10 мг/мин; продолжительность инфузии должна быть не менее 60 мин, с целью профилактики воспалительных реакций |
| Опиоидные анальгетики | |||
| Трамадолраствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл или 50 мг перорально | Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50- 100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг. Противопоказан детям до 12 лет. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток | |
| Тримеперидин раствор для инъекций 1% по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. Дозировка для детей старше 2х лет составляет 0.1 - 0.5 мг/кг массы тела, при необходимости возможно повторное введение препарата. | с целью обезболивания в послеоперационном периоде, 1-3 суток | |
| Нестероидные противоспалительные средства | |||
| Кетопрофенраствор для инъекций 100 мг/2мл по 2 мл или перорально 150мг пролонгированный 100мг. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней, с противовоспалительной, жаропонижающей и |
|
|
|
| капс. таб. 100 мг 2 р/д | болеутоляющей целью. | ||
| Ибупрофенсуспензия для приема внутрь 100 мг/5 мл100мл или перорально 200 мг; гранулы для приготовления раствора для приема внутрь 600 мг | Для взрослых и детей с 12 лет ибупрофен назначают по 200 мг 3– 4 раза в сутки. Для достижения быстрого терапевтического эффекта у взрослых доза может быть увеличена до 400 мг 3 раза в сутки. Суспензия - разовая доза составляет 5-10 мг/кг массы тела ребенка 3-4 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг на кг массы тела ребенка в сутки. | Не более 3-х дней в качестве жаропонижающего средства Не более 5-ти дней в качестве обезболивающего средства с противовоспалительной, жаропонижающей и болеутоляющей целью. | |
| Парацетамол200 мг или 500мг; суспензия для приема внутрь 120 мг/5 мл или ректально 125 мг, 250 мг, 0,1 г | Взрослым и детям старше 12 лет с массой тела более 40 кг: разовая доза - 500 мг – 1,0 г (1-2 таблетки) до 4 раз в сутки. Максимальная разовая доза – 1,0 г. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 4,0 г. Детям от 6 до 12 лет: разовая доза – 250 мг – 500 мг по 250 мг – 500 мг до 3-4 раз в сутки. Интервал между приемами не менее 4 часов. Максимальная суточная доза - 1,5 г - 2,0 г. | Продолжительность лечения при применении в качестве анальгетика и в качестве жаропонижающего средства не более 3-х дней. | |
| Гемостатические средства | |||
| Этамзилат раствор для инъекций 12,5% - 2 мл | 4-6 мл 12,5 % раствора в сутки. Детям, вводят | При опасности послеоперационного кровотечения вводят с | |
| однократно внутривенно или внутримышечно по 0,52 мл с учетом массы тела (10-15 мг/кг). | профилактической целью | ||
| Антибактериальные препараты | |||
| Амоксицилин клавулановая кислота(препарат выбора) | Внутривенно Взрослые: 1,2 г каждые 6-8 ч. Дети: 40-60 мг/кг/сут (по амоксициллину) в 3 введения. | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней | |
| Линкомицин (альтернативный препарат) | Применяют внутримышечно, внутривенно (только капельно). Вводить внутривенно без предварительного разведения нельзя. Взрослые: 0,6-1,2 каждые 12 ч. Дети: 10-20 мг/кг/сут в 2 введения. | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней | |
| Цефтазидим(при выделении P.aeruginosa) или | Внутривенно и внутримышечно Взрослые: 3,0 - 6,0 г/сут в 2-3 введения (при синегнойной инфекции - 3 раза в сутки) Дети: 30-100 мг/кг/сут в 2-3 введения; | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней | |
| Ципрофлоксацин(при выделении P.aeruginosa) | Внутривенно Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч. Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч. Детям противопоказан. | При развитии одонтогенного периостита и остеомиелита, курс лечения 7-10 дней |
|
|
|
14.3 Другие виды лечения:
14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
• лечение «причинного» зуба.
14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
• физиолечение (УВЧ-терапия, электрофорез, УФО).
14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
14.4. Хирургическое вмешательство: 14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
• удаление «причинного» зуба - при невозможности стоматологического лечения, подтвержденное рентгенологическим исследованием;
• периостотомия – при наличии воспаления под надкостницей.
14.5 Профилактические мероприятия:
• ежедневная обработка гнойной раны растворами антисептиков
(хлоргексидин 0,05%, раствором йод-повидона);
• санация одонтогенных хронических очагов воспаления;
• ирригация полости рта антисептическими растворами.
14.6. Дальнейшее ведение:
• физиолечение (УЗТ, электрофорез);
• дыхательная гимнастика.
15. Индикаторы эффективности лечения:
• отсутствие воспаления в надкостнице;
• отсутствие воспалительных осложнений;
• восстановление функции полного открывания рта, жевания, глотания.
III. OPГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
16. Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Жаналина Бахыт Секербековна - Главный внештатный челюстно лицевой хирург Актюбинской области, врач высшей категории, профессор, заведующая кафедрой хирургической стоматологии и стоматологии детского возраста. РГКП на ПХВ «Западно-Казахстанского медицинского университета имени М.Оспанова».
2. Утепов Дилшат Каримович - врач детский челюстно лицевой хирург высшей категории - Центр детской хирургии Университетская клиника "Аксай" РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова»
3. Ся Тун Чин Руслан Владимирович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, врач ординатор отделения общей детской хирургии, АО «Национальный Научный центр Материнства и Детства».
4. Ихамбаева Айнур Ныгымановна – ассистент кафедры общей и клинической фармакологии АО «Медицинский университет Астана» клинический фармаколог.
17. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
18. Рецензент: Нурмаганов Серик Балташевич – доктор медицинских наук, профессор, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, заведующий кафедрой стоматологии постдипломного образования РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
Амхадова Малкан Абрашитовна – доктор медицинских наук, профессор, врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, заведующий кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1. Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста /Под ред.Л.В.Харькова. - М.: «Книга плюс». 2005- 470 с.
2. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста: учеб. пособие – Алматы: Стомлит, 2006. – 616с.
3. Зеленский В.А., Мухорамов Ф.С., Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 216с.
4. Стоматология детская. Хирургия: учебник/ ред. С. В. Дьякова. - М.: Медицина, 2009. -384 с.
5. Афанасьев В.В. Хирургическая стоматология - М., ГЭОТАР-Медиа., 2011,-
С.468-479. 6. Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 928 с.
7. Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи (руководство для врачей) М.: ГЭОТАРМЕД, 2002 - 528 с.
8. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика хирургических заболеваний челюстно-лицевой области. МЕДпресс 2001. – 224 c.
9. Oral and Maxillofacial Pathology Brad W. Neville, Douglas D. Damm, Jerry E. Bouquot,Carl M., Allen Saunders, 2008.
10. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery U. J. Moore, Wiley-Blackwell 2011.
11. Operative Oral and Maxillofacial Surgery John Langdon, Mohan Patel, Peter Brennan, Edited by Robert A. Ord, Hodder Arnold, 2011.
12.Current Therapy in Oral and Maxillofacial Surgery Shahrokh C. Bagheri,R. Bryan Bell, Husain Ali Khan, Saunders, 2011.
13. Oral and Maxillofacial Diseases Crispian Scully, Stephen Flint, Stephen R. Porter, Khursheed Moos, Jose V. Bagan, 2010.
|
|
|
