Объективное исследование мочевыделительной системы у хирургического больного.

В последние годы с развитием анестезиологии и реаниматологии к исследованию мочевых органов стали относится довольно серьезно, но это делается еще далеко не повсеместно, и сейчас во многих хирургических стационарах не у всех больных до операции и в послеоперационном периоде измеряют суточное количество мочи и проверяют гомеостаз для мотивированной коррекции водно-электролитного баланса.

Объективное исследование органов мочевой и половой системы надо проводить также тщательно, как и изучение других органов, вызывающее меньшее смущение у больного. При осмотре поясничной, подвздошно-паховых и надлобковой областей, обращают внимание на пигментацию кожи (след от применения грелок), послеоперационные рубцы, свищи, выпячивания (опухоли, гидронефроз, задержка мочи). Осмотру подлежат и половые органы. При этом иногда выявляются аномалии развития и болезни, о которых больные рассказывать не хотят. Понятно, что осмотр половых органов вызывает эмоциональную нагрузку у больного, да и у врача, не приучившего себя с первых дней работы спокойно и планомерно выполнять это весьма деликатное исследование. С мужчинами и юношами проще; исследование половых органов у девушек и молодых женщин целесообразнее передать консультанту-гинекологу. При выполнении активных движений можно обнаружить болезненность в области почек или мочевого пузыря и изменение имеющегося выпячивания. Перкуссия позволяет определить границу переполненного мочевого пузыря, увеличенной почки, провести дифференциальную диагностику между водянкой

яичка и пахово-мошоночной грыжей.

Перед пальпацией проверяют симптом Пастернацкого. Он положительный при камнях почек в том случае, когда постукивание по области почки вызывает болезненность, а в моче - появление эритроцитов. Уже много лет назад значение этого симптома расширили и считают его положительным, без учета характера болезни и изменений в моче, в том случае, когда поколачивание в поясничной области вызывает болезненность. Но каков диапазон техники проверки этого симптома? Немало врачей, которые проверяют этот симптом сильным постукиванием по поясничной области кулаком внушительного размера, вызывая резкое сотрясение всего тела больного. При этом больной иногда вскрикивает без всякой почечной патологии. Такая проверка симптома Пастернацкого может вызвать гематурию у здорового человека, при патологии возможность повреждения почки очевидна.

Симптом Пастернацкого надо проверять очень осторожно, и лучше в горизонтальном положении больного. Кончики пальцев помещают в угол, образованный длинными мышцами спины и 12 ребром и делают легкие толчкообразные движения. При отсутствии болевой реакции толчки можно делать более интенсивными и даже допустить осторожное поколачивание кулаком по своей руке, плотно приложенной к области почки.

Пальпацию почек проводят бимануально, причем рукой, помещенной в поясничную область, делают легкие подталкивающие движения, а другой рукой выполняют пальпацию с учетом дыхательных движений больного (как и при пальпации органов кивота), при необходимости давая задание больному делать глубокие вдохи.

Пальпацию мочевого пузыря и патологически измененных мочеточников (в тех случаях, когда они становятся доступными пальпации) проводят обычным способом. Возникшие при осмотре подозрения на патологию половых органов обусловливают необходимость их тщательной пальпации. Женщине-врачу целесообразно больного мужчину исследовать в присутствии другого врача или медицинской сестры, а исследование мужчиной-врачом больной женщины требует непременного присутствия третьего лица (сотрудника отделения). Каждый хирург должен уметь выполнить вагинальное исследование женщины и разобраться в состоянии ее половых органов. При показаниях вызывают на консультацию гинеколога. Однако последний, как показывает опыт, не всегда помогает в правильном решении вопроса, что подчеркивает необходимость для хирурга в совершенстве владеть методом вагинального исследования. Это имеет особенно большое значение в дифференциальной диагностике "острого живота" у женщин

При возникновении показаний проводят дополнительные (урологическое, гинекологическое) исследования

ПРИНЦИПЫ ОБОСНОВАНИЯ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА У ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

По мере выполнения исследования врач вносит дополнения в сделанные раньше выводы о диагнозе, а после завершения исследования дает подробное обоснование диагноза и пишет показания к операции или консервативному лечению. Это очень важный раздел работы, к которому надо относиться творчески, исключая любой шаблон. Надо не только поставить правильный, обоснованный диагноз у данного больного с учетом его индивидуальных особенностей и изменений в организме (связанный с основной болезнью, с другим заболеванием или перенесенной травмой; врожденных, возрастных), но и мотивировать рациональную предоперационную подготовку, показания к операции. Операцию записывает оперировавший хирург в день операции. Изложение хода операции должно быть подробным, отражать особенности найденных патологических изменений и выполненного вмешательства. В заключении необходимо описать препарат. Целесообразна документация с рисунками, схемами и фотографиями.

Назначения больному после операции делают хирург и анестезиолог. Предусматривается применение обезболивающих средств, регуляция водно-электролитного баланса (с учетом количества вводимой жидкости, суточного количества мочи, показателей уровня электролитов), функции сердечно-сосудистого аппарата, дыхательной системы, почек и печени. Непременным условием является назначение лечебной гимнастики (особое внимание уделяется дыхательной гимнастики), контроль за свертывающей и антисвертывающей системой. При показаниях проводят противомикробную терапию, назначают переливание крови и кровезаменителей. Мы считаем непременным условием назначать всем больным препараты пиримидинового ряда (метилурацил или пентоксил), а при показаниях иммуномодуляторы.

Понятно, что особенности послеоперационного лечения больных зависят от объема, характера выполненной операции и состояния больного. Динамика послеоперационного периода отражается в истории болезни и в специальных листках для послеоперационных больных. Нельзя формально относится к ведению истории болезни со всеми ее разделами: заполнение дневника, отражение течения заболевания, выполненные исследования, предоперационная подготовка, особенности оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода, этапы выздоровления или развивающейся катастрофы при самом скрупулезном отражении всех принятых мер, направленных на спасение больного. Все элементы истории болезни имеют большое значение. Строгое выполнение правил ведения этого документа помогает врачу точнее и полнее исследовать и лечить больного. Более того, это обеспечивает наиболее совершенное накопление клинического опыта.

Вдумчивое и педантичное заполнение дневника не позволит лечащему врачу не заметить повышения температуры, учащения пульса, нарушения сна или диуреза, а просмотр назначений, изменение их и дополнение, начиная от диеты и кончая сложными методами исследования, гарантирует своевременное и наиболее рациональное вмешательство в течение заболевания и предотвратит возможные ошибки в лекарственной терапии и нарушения последовательности намеченного исследования.

Необходимо настоящее творческое отношение к истории болезни. В дневнике должны находить место рассуждения лечащего врача, сомнения в диагнозе, ступени распознавания заболевания, обсуждение выполненных исследований и обоснования к назначению более сложных, консультации со старшими товарищами, с другими специалистами, итоги разбора на клинической конференции, и тогда история болезни будет не только юридическим документом, отражающим лечение больного, но и полноценным документом научным, который может быть использован для научных обобщений.

Выше приведен план исследования хирургического больного с довольно подробными разъяснениями. Конечно, надо помнить о том, что при надобности для пользы больного этот план, может быть разумно сокращен или изменен, но ни в коем случае не за счет ущерба информации, обеспечивающей распознавание заболевания и определение общего состояния больного. На сокращение плана исследования чаще всего приходится идти при оказании неотложной помощи. В таких случаях допущенные пробелы в исследовании заполняются после оказания помощи и улучшения состояния больного.

«Из другого источника»:

На основании жалоб больного (указать каких), данных анамнеза (указать) делается первое диагностическое суждение о патологическом процессе (первичная диагностическая гипотеза).

Дело в том, что собирая анамнез, изучая жалобы больного, историю его болезни и жизни, условия окружающей среды, мы при помощи расспроса можем составить вполне определённое представление о том, или ином заболевании, которым страдает пациент или, по крайней мере, предположить, какой орган или система вовлечены в патологический процесс, на что надо обратить внимание при дальнейшем обследовании. Этот метод имеет очень большое значение для ранней диагностики начальных и ещё не выраженных форм заболевания, когда субъективные ощущения больного порой опережают объективные проявления болезни и являются единственными признаками болезненного состояния. Расспрос оказывает нам также неоценимые услуги при выявлении функциональных расстройств нервно-психической системы как самостоятельных, так и вторичных, отягощающих многие заболевания внутренних органов и является первым этапом постановки предварительного диагноза, который обосновывается данными объективного обследования (осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация). Предварительный диагноз может включать в себя несколько заболеваний, обоснование которых должно быть чётким, вытекающим из полученных данных обследования основными клиническими методами.

План обследования.

Исходя из предварительного диагноза назначается дополнительное обследование больного параклиническими методами, объем и характер которых определяется исходными данными, полученными при использовании основных клинических методов. Дополнительное обследование включает лабораторные, инструментальные исследования, консультации смежных специалистов и др.