Ю.З. Розенблюм, О.В. Проскурина

Глава 2

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ, РЕФРАКЦИЯ И АККОМОДАЦИЯ У ДЕТЕЙ

Ю.З. Розенблюм, О.В. Проскурина

Развитие основной функции зрения — Следует сказать также о некоторых

разрешающей способности — тесно особенностях системы измерений. Ос-

связано со становлением оптической новная единица преломления в оптиче-

системы глаза, ее статического (реф- ской системе — 1 диоптрия (дптр).

ракция) и динамического (аккомода- В диоптриях обозначают также рас-

ция) компонентов. Поэтому вее функ- стояние от глаза до объекта: так, 1 м со-

ции, определяющие форменное зре- ответствуёт 1,0 дптр, 0,5 м — 2,0 дптр,

ние, рассматриваются в одной главе. 0,33 м (33 см) — 3,0 дптр. В диоптриях

При изложении материала авторы измеряют также аметропию глаза,

столкнулись с принципиальными причем миопию — со знаком «—», а ги-

трудностями. Во-первых, сложность перметропию — со знаком «+». Таки-

субъективного исследования зритель- ми же знаками обозначают корриги-

ных функций у детей обусловила при- рующие аметропию линзы. Призмати-

менение разных методов объективного ческое действие оптических систем

исследования: оптических, электрофи- обозначают символом 1А = 1 пр.дптр =

зиологических и поведенческих, кото- 1 ср. Они соответствуют отклонению

рые дают различные результаты. Во- луча на 1 см на расстоянии 1 м. По-

вторых, в отличие от взрослых для де- скольку при оценке угла косоглазия в

тей не выработаны возрастные нормы России пользуются градусами, а в дру-

показателей указанных выше функ- гих странах — призменными диоп-

ций. Это определило порядок изложе- триями, то следует иметь в виду, что

ния. Вначале рассмотрены современ- 1 пр. дптр соответствует отклонению

ные методы исследования остроты на 34', поэтому косоглазие в 10° обо-

зрения, рефракции и аккомодации, а значают как 17,6 пр. дптр. В этих же

затем — полученные с их помощью по- единицах определяют отношение ак-

казатели в разных возрастных группах. комодативной конвергенции к акко-

При этом мы попытались отделить па- модации (АК/А), т.е. пр. дптр/дптр и

тологическое развитие от нормального отношение конвергентной аккомода-

и дать хотя бы приблизительные реко- ции к конвергенции: дптр/пр. дптр.

мендации по превращению первого во Естьеще один характерный для зрения

второе. параметр — пространственно-частот-

 

 

является направление его деталей, предлагали использовать силуэт ладо­ни с растопыренными пальцами [Sjog-ren H.A., 1939].

Однако любые исследования по оп-тотипам возможим, как правило, у де­тей в возрасте 3 лет и старше. Для ис­следования разрешающей способно­сти зрения у младенцев предлагаются в основном поведенческие методы. С. Worth (1921) предложил оригиналь­ный тест: поиск ребенком белых ша­риков на темном полу. Минимальный размер шариков, которые ребенок ви-дит с определенного расстояния, опре-деляет его зрительные возможности. Л.П. Хухрина (1968), усовершенство-вавшая и апробировавшая этот метод, сумела проследить развитие зрения с возраста 1 мес.

Важным шагом в исследовании раз-решающей способности зрения яви-лась концепция пространственной частотно-контрастной чувствительно-сти (ЧКЧ). В ее основе лежит предпо­ложение, что элементарным зритель-ным стимулом является не точка и не линия, а решетка из темных и светлых прямых полос определенной ориента-ции, частоты и контраста. Процесс зрительного анализа видимой сцены представляет собой разбиение ее на отдельные решетки, описание их с по-мощью известного многочлена Фурье с различными коэффициентами и опо­знание образов путем сравнения полу-ченного распределения с хранящими-ся в памяти паттернами. Для передачи в головной мозг имеются отдельные каналы для различных ориентаций по­лос, их частот и цветов. Такова в ос­новных чертах селективно-канальная теория, получившая развитие в рабо­тах физиологов в 50—70-х годах XX в. [Глезер В.Д., 1975; Campbell F.W., Robson J.G., 1968].

Для практики визометрии эта тео­рия дала исследование пространствен­ной ЧКЧ, или визоконтрастометрию [Волков В.В. и др., 1976; Шеле-пин Ю.Е. и др., 1985; Arden G.B. et al., 1977]. Суть ее заключается в следую­щём: обследуемому с помощью табли-

цы, проектора или видеомонитора по­следовательно предъявляют решетки темных и светлых полос (обычно вер­тикальных) нарастающей частоты и увеличивающегося контраста. Сниже­ние контраста может производиться во времени или в пространстве, т.е. на той же решетке снизу вверх. При этом на каждой частоте фиксируется поро-говый контраст, т.е. тот, на котором еще видна полосатая структура.

По данным исследования строят кривую ЧКЧ; при этом по оси абсцисс откладывают частоту (в цикл/град) в логарифмическом масштабе, a no оси ординат — контрастную чувствитель-ность (в относительных единицах) так-же в логарифмическом масштабе. Нормальная кривая имеет максимум в области средних частот (5— 6 цикл/град) и сходит на ноль в облас­ти 20—30 цикл/град (рис. 2.2). Следует отметить, что частота 30 цикл/град со­ответствует остроте зрения 1,0, по-скольку ширина темной полосы, т.е. 0,5 цикла, при этом соответствует Г.

Исследование разрешающей спо­собности по решеткам нашло интерес-ное применение в детской практике. В 50—70-е годы прошлего столетия

американские психологи [Fantz R.L., 1958; Teller D.Y. et al., 1975; Dobson V. et al., 1978] разработали тест предпоч­тительного взора (preferential looking). Суть теста заключается в следующём (рис. 2.3): ребенку с определенного расстояния одновременно предъявля-ют два одинаково освещенных поля. Одно из них гомогенно серое, а другое с вертикальной черно-белой решет­кой, полосы которой с каждым сле-дующим предъявлением становятся тоньше. Наблюдатель, скрытый за ширмой со смотровым окошком, не-видимый для ребенка, отмечает, куда тот повернет голову в первый момент предъявления теста. Когда ребенок различает полосы решетки, он чаще обращает взор в сторону структуриро­ванного поля. Каждый размер показы-вают несколько раз (не мёнее 8) и счи-тают число поворотов головы обсле-дуемого. Порогом различения считает-

ся тот размер полос решетки, при ко-тором ребенок в 75 % случаев повора-чивает голову в сторону решетки. Если ребенок не различает решетки, он бу-дет одинаково часто обращать взор то в правую, то в левую сторону.

Как и при исследовании ЧКЧ, раз­решающую способность при этом оце-нивают в циклах на Г. Тест предпоч­тительного взора можно применять у самых маленьких детей, в том числе и у грудных младенцев.

При сравнен ий разных значений остроты зрения используют также тер-мин «октава», означающий ее повыше­ние или снижение в 2 раза. Так, остро­та зрения 1,0 и 0,5, или пространствен­ные частоты 32 и 16 цикл/град, разли-чаются на 1 октаву, a 0,8 и 0,2, или 24 и 6 цикл/град, — на 2 октавы.

Новым шагом в исследовании зри-тельных функций у детей является ме-тод зрительных вызванных потенциа­лов. Как известно, он заключается в регистрации электрических потенциа­лов с затылочной области в ответ на зрительные стимулы. Для исследова-ния остроты зрения используют его ва-риант, называемый «постоянство усло-вий», или «устойчивое состояние» (steady state). При этом обследуемый наблюдает черно-белое шахматное по­ле, в котором черные и белые клетки меняются местами с определенной частотой. Клетки с каждым исследова­нием становятся вее мельче. Мини­мально различимым считается тот раз­мер клетки, при котором на ЭЭГ отме-чаются колебания, синхронные с ре­версом шахматного поля.

Наконец, для исследования остроты зрения у детей применяют метод опто­кинетического нистагма (ОКН), пред-ложенный впервые для экспертных це-лей [Ohm J., 1953]. Для этого метода также используют тест-объекты с пе­риодической структурой: решеткой или шахматным полём. Обследуемому в окошке предъявляется движущаяся черно-белая структура, а исследующий наблюдает за движением его глаза: если нистагмоидные движения есть, обследуемый различает элементы

структуры, если их нет, обследуемый сернокислый атропин. В нашей стране

видит гомогенное поле; на самом деле до сих пор за стандартную циклопле-

тест несколько сложнее: отмечается не гию принимают трехдневную (2 раза в

сам нистагм, а его остановка при сме- день) инстилляцию атропина в конъ-

не структурированного поля на гомо- юнктивальный мешок. При этом кон-

генное. центрация раствора определяется воз-

Таким образом, современная оф- растом: до 1 года — 0,1 %, до 3 лет —
тальмология располагает достаточным 0,3 %, до 7 лет — 0,5 %, старше 7 лет —
набором субъективных и объективных 1 %. Недостатки атропинизации хоро-
методов для оценки разрешающей шо известны: возможность общей ин-
способности зрения ребенка. токсикации, а также длительного паре-

Рефракция. Под рефракцией глаза за аккомодации. В 60— 70-е годы про-

здесь и в дальнейшем мы будем пони- шлого столетия появились заменители

мать клиническую рефракцию, т.е. атропина, дающие при однократном

знак и силу той сферической линзы, закапывании почти тот же циклоплеги-

которая превращает исследуемый глаз ческий эффект. Наибольшее распро-

вэмметропический. Поэтому гиперме- странение получили тропикамид (пре-

тропическая рефракция будет обозна- параты мидрум, мидриажил, мидриа-

чаться знаком «+», а миопическая — цил, тропикамид) и циклопентолат

знаком «—», хотя в физическом смысле (цикложил, цикломед).
первая более слабая, а вторая — более Сравнительное исследование дейст-

сильная. вия этих препаратов с действием атро-

Величина аномалии рефракции пина, проведенное О.В. Проскуриной

(аметропии) отображает расстояние и Н.Ю. Кушнаревич (2001), показало,

фокусной точки глаза от центральной что циклоплегический эффект цикло-

ямки сетчатки, выраженное в диоп- пентолата сильнее, чем у тропикамида,

триях. В случае астигматизма за реф- и приближается к эффекту атропина,
ракцию глаза принимают сферический Новым шагом в исследовании реф-

эквивалент, т.е. среднюю арифметиче- ракции явилось появление автомати-

скую рефракции в двух плавных мери- ческих рефрактометров. При этом спе-

дианах, или алгебраическую сумму циально для исследования рефракции

силы сферической и половины цилин- у детей созданы авторефрактометры

дрической линз, которые полностью PR-1000 фирмы «Торсоп» (Япония) и

корригируют аметропию исследуемого WV-500 фирмы «Grand Seico» (Япо-

глаза. ния). Особенно удачен последний

Для исследования рефракции у детей прибор: в нём ребенок смотрит двумя

применяют в основном объективные глазами через плоскопараллельную

методы. Из них самым старым, но пластинку на предмет, показываемый

по-прежнему не утратившим значения ему (например, матерью) с расстояния

является скиаскопия. В англоязычных 5—6 м. Измерение производят пооче-

текстах бытует термин «ретиноскопия», редно на каждом глазу через ту же

который нельзя признать удачным. Бо- плоскопараллельную пластинку. Ни

лее стабильные и повторяемые резуль- тестирующего луча, ни объектива са-

таты при повторных исследованиях мого прибора ребенок при этом не ви-

дает скиаскопия с использованием дит. Для исследования рефракции у

электрического скиаскопа, формирую- детей можно также применять ручные

щего световой пучок в виде пятна или в авторефрактометры, в которых отсут-

виде полоски (штрих-скиаскопия). ствует головной установ. Точность в

Как известно, скиаскопия даёт раз- определении направления оси цилин-

ные результаты в естественных услови- дра при этом, естественно, снижается.
ях и в условиях циклоплегии. До недав- Однако методом авторефрактомет-

него времени единственным надежным рии удается обследовать детей в воз-

циклоплегическим средством считали расте 1,5—3 лет и старше. Для оценки

рефракции у маленьких детей предло- ют, как правило, первые два компо-

жен фоторефрактор [Howland H.C., нента. Рефлекторную аккомодацию

Howland В., 1974], а затем и видеореф- оценивают по объему абсолютной акко-

рактор [Atkinson J. et al., 1996]. Оба модации (в мировой литературе более

прибора фактически осуществляют принят термин «амплитуда аккомода-

динамическую скиаскопию, т.е. ана- ции»), представляющему собой раз-

лиз отраженного от глазного дна реф- ность положений ближайшей и даль-

лекса от направляемого с разных рас- нейшей точек ясного зрения, выра-

стояний инфракрасного светового женных в диоптриях. Вергентную ак-

пучка. По величине отраженного пят- комодацию оценивают по положи-

на и его изменениям, связанным с из- тельной и отрицательной частям отно-

менением расстояний, судят о характе- сительной аккомодации, т.е. макси-

ре и величине рефракции, по его фор- мально переносимой силе отрицатель-

ме (круглая или овальная) — о нали- ных и положительныхлинз при чтении

чии и степени астигматизма. двумя глазами стандартного текста на

Судя по данным литературы, а так- фиксированном расстояний. Особое

же коммерческой информации, этот значение придают ее положительной

метод даёт достаточно грубые и непо- части, т.е. силе максимальных отрица-

стоянные результаты, поэтому не по- тельных линз. Ее называют запасом

лучил широкого распространения. Та- относительной аккомодации (ЗОА)

ким образом, основными методами (positive relative accommodation),
исследования рефракции у детей no- C помощью объективных методов

прежнему остаются скиаскопия и ав- удается измерять непосредственно от-

торефрактометрия. вет оптической системы глаза на пере-

Аккомодация. Под аккомодацией мещение зрительного стимула, а также

понимают способность глаза изменять связь аккомодации с конвергенцией и

свою рефракцию для выполнения раз- тонус аккомодации в отсутствие сти-

ных зрительных задач. Принято разли- мула.

чать следующие виды аккомодации: Наиболее простым способом объек-

рефлекторную (изменение рефракции тивной аккомодометрии является так

в ответ на изменение расстояния до называемая динамическая скиаско-

фиксируемого глазом объекта с целью пия, проводимая с разных расстояний

его четкого видения); вергентную (из- при одновременной фиксации иссле-

менение рефракции в ответ на сведе- дуемых оптотипов, размещенных на

ние и разведение зрительных линий рукояти скиаскопа. Однако наиболее

двух глаз с целью сохранения единого повторяемые результаты получены с

образа фиксируемого объекта; эта ак- изобретением инфракрасных регист-

комодация может не совпадать с ре- рирующих оптометров [Campbell F.W.

альной потребностью зрения, напри- et al., 1959]. Это те же авторефракто-

мер при пользовании бинокулярными метры, записывающие динамику реф-

оптическими приборами), проксималь- ракции (в одном из меридианов) при

ную (изменение рефракции в ответ на предъявлении стимулов на разном рас-

приближение наблюдаемого объекта стоянии. На рынке оптических прибо-

независимо от того, реальное оно, на- ров наибольшее распространение по-

пример движение встречного человека лучил аккомодограф АА-2000 фирмы

или предмета, или кажущееся: то же на «Nidek» (Япония). Он предполагает

экране кино или телевизора) и топиче- исследование в двух режимах: быстрый

скую (состояние рефракции при отсут- аккомодационный ответ на скачкооб-

ствии зрительного стимула, например разное приближение стимула из «бес-

в полной темноте или при наблюдении конечности» на расстояние 33 см

пустого поля, лишенного каких-либо (3,0 дптр), а затем такое же удаление в

ориентиров) аккомодацию. «бесконечность» и аккомодационное

В клинической практике определя- слежение за стимулом, медленно при-

ближающимся из «бесконечности» до Если поверхность находится в перед-

ближайшей точки ясного видения, за- нём фокусе глаза, то спекл-структура

тем так же медленно удаляюшимся об- крутится на месте, как бы закипает.

ратно. Прибор выдаёт графики изме- Подставляя разной силы линзы, доби-

нения рефракции глаза при выполне- ваются «кипения» и таким образом по-

нии этих заданий (рис. 2.4 и 2.5). лучают аккомодационный ответ на

Аккомодационный ответ пытаются расстоянии 5, 1 и 0,33 м.
определить также субъективным мето- H.W. Leibowitz и D.A. Owens (1974)

дом с помощью когерентных неточни- предлагают таким способом исследо-

ков света [Шаповалов С.Л., 1981]. Как вать тоническую аккомодацию («тем-

известно, при освещении шероховатой новой фокус»); при этом исследование

(например, металлизированной) дви- проводят в полной темноте и спекл

жущейся поверхности пучком света от предъявляют на достаточном удале-

лазера у наблюдателя возникает ощу- ний.

щение движущейся зернистости — так Из других методов исследования ак-

называемая спекл-структура. При этом комодации следует упомянуть спосо-

направление движения зависит от оп- бы, связанные с феноменом Шейне-

тической установки глаза относитель- ра — видимым двоением предметов,

но поверхности: если она гиперметро- если лучи от них попадают в глаз через

пическая, то зерна движутся в том же разные участки зрачка. В приборе

направлении, что и сама поверхность, АКА-01 для этой цели существует

если миопическая, то в обратнем, двухдырочная диафрагма. И.А. Вязов-

ский и В.И. Сердюченко (1984) ис-пользуют диафрагму-решетку из вер­тикально натянутых струн: обследуе-мый наблюдает через неё и сфериче­скую линзу вертикальную темную по­лосу на светлом фоне. Максимальная и минимальная сила линзы, через ко-торую полоска видна одиночной, оп-ределяет границы объема аккомода-ции.

Метод глазной эргографии, впервые предложенный Беренсом [Berens C, 1927] для оценки зрительного утомле-ния, заключается в длительном наблю-дении объекта (обычно кольца Лан-дольта пороговых размеров), находя-щегося в области ближайшей точки ясного видения и постоянно прибли-жаемого исследуемым до расплывания и удаляемого до различения. С помо-щью специального привода обследуе-мый совершает движения, которые за-писываются на ленту кимографа. По характеру кимограмм судят об устой-чивости (работоспособности) аккомо-дации. Э.С. Аветисов и соавт. (1968) применяли этот метод для оценки ак-комодационной способности у детей с развивающейся миопией.

Исследование аккомодации у детей (и не только у детей) является наибо-лее трудным из трех упомянутых выше.

Это связано с тем, что объективные методы практически доступны пока лишь в лабораторных условиях, да и то лишь со школьного возраста, а субъек-тивные методы отличаются разнообра­зием, дают весьма лабильные результа­ты и также неприменимы у маленьких детей.

Следует отметить, что исследование аккомодации не стандартизовано и практически не вошло в обиход кли­нической офтальмологии. Наиболее распространенным способом оценки аккомодационной функци и является исследование с помощью аккомодо-метров (проксиметров, оптометров). Эти приборы, например отечествен­ный АКА-01 (рис. 2.6), содержат ка-ретку с освещенным тест-объектом, рельс-линейку со шкалой в линейных величинах и в диоптриях, по которой она движется, и редуцирующую поло-жительную линзу, которая позволяет определить дальнейшую точку ясного видения, в том числе при эмметропи-ческой и гиперметропической рефрак-ции. Тест-объектом обычно является стандартное кольцо Ландольта, соот-ветствующее остроте зрения 0,7 с рас-стояния 33 см. При определеним бли­жайшей точки ясного видения обсле-дуемый приближает тест-объект к гла-зу до момента различения разрыва в кольце, а при определении дальней-шей точки удаляет объект от глаза до этого момента. Положения каретки на шкале укажут положение ближайшей и дальнейшей точек в диоптриях, а раз-ность этих величин — объем абсолют-ной аккомодации. При этом аметро-пию (в том числе астигматизм) корри-гируют дополнительными линзами, устанавливаемыми перед глазом.

Положение дальнейшей точки ясно­го видения измеряют, используя реду­цирующую линзу, ближайшей точки — без неё.

Прибор АКА-01 не лишен недостат-ков, основным из которых является невозможность определения положе­ния ближайшей точки, если она ближе 8 см. Этого недостатка лишены про-ксиметр С.Л. Шаповалова (1978) и соз-

 

 

снижение остроты зрения обоих глаз, а глазием. Методы ее диагностики и ле-
ее различие на двух глазах. Разница чения описаны в главе 3.
монокулярной остроты зрения между Рефракционная амблиопия может
глазами уже на 1/2октавы, т.е. пример- возникать при некорригированных ги-
но в 1,4 раза, должна вызывать тревогу перметропии и астигматизме. Гипер-
и требовать углубленного обследова- метропия в этом случае, как правило,
ния. При этом, используя таблицы с бывает выше 4,0 дптр (хотя далеко не
картинками, следует иметь в виду ко- всегда такая гиперметропия сопровож-
лоссальный эффект тренировки. Каж- дается амблиопией). Особенностью
дое последующее измерение даёт боль- этого вида амблиопии является то, что
шее значение остроты зрения, нежели снижение зрения не одинаково на двух
предыдущее. Этот эффект часто при- глазах. При этом необходимы тщатель-
водит к ошибкам в оценке результатов ное исследование бинокулярного ста-
лечения амблиопии. При переходе от туса, как можно более полная коррек-
таблиц с картинками к таблице опто- ция и функциональное лечение мето-
типов часто обнаруживается снижение дами, описанными в главе 11. Анало-
остроты зрения, повергающее в шок гичного подхода требуёт анизометро-
родителей и лечащих врачей. Поэтому пическая амблиопия, большей частью
мы рекомендуем как можно раньше возникающая на фоне гиперметропи-
переходить к исследованию остроты ческой рефракции. Амблиопия при ас-
зрения пооптотипам (кольца Ландоль- тигматизме, если она обусловлена
та, знаки «Е»), а при налични у ребен- только им, обычно бывает невысокой,
ка аметропии, снижающей остроту и зрение часто улучшается вскоре по-
зрения, в дальнейшем исследовать по- еле назначения коррекции. Восстанов-
следнюю только с оптимальной кор- ление остроты зрения наступает тем
рекцией. Острота зрения без коррек- быстрее и полнее, чем раньше назна-
ции — чрезвычайно лабильный пока- чена коррекция. Приобретенная мио-
затель, зависящий как от тренировки и пия не сопровождается амблиопией,
детренировки, так и от общего состоя- так как, во-первых, она возникает по-
ния ребенка. Придавать ей значение, еле формирования нейтрального зре-
что, к сожалению, часто делают при- ния и, во-вторых, при ней всегда име-
верженцы «зрительной терапии» во ется расстояние наилучшего видения.
всех ее разновидностях, не имеет ни- Напротив, врожденной миопии всегда
какого смысла. Аметропия требуёт оп- сопутствует относительная амблиопия,
тической коррекции (не исключая которая накладывается на снижение
оперативной), а не функционального остроты зрения вследствие изменений
лечения. сетчатки, а также комбинируется с

Патология. Основные отклонения в амблиопией вследствие астигматизма

развитии остроты зрения у детей свя- и анизометропии, обычно сопровож-

заны либо с заболеваниями, либо с дающих этот вид аметропии.
амблиопией. Первый фактор лежит Истерическая амблиопия может раз-

вне рамок настоящей главы. виваться у детей, как правило, старше-

Амблиопия, по классификации го возраста. Она всегда сопровождает-

Э.С. Аветисова, может быть обскура- ся нарушением аккомодации и будет

ционной (в настоящей главе так- рассматриваться в соответствующем

же здесь не рассматривается, так как параграфе,
связана с органической патологией

глаз), дисбинокулярной, рефракцион- 2 .3. pазвитие рефракции
ной, анизометропической и истериче-

_№п* в норме и при патологии

Дисбинокулярная амблиопия связана с Норма. Распределение частоты реф-

нарушением бинокулярного зрения, ракций («рефракционная кривая») у

чаще всего с содружественным косо- новорожденных представляет собой

4-972

биноминальную, или гауссову, кри- оси, радиусов кривизны и хрусталика,

вую, напоминающую профиль колоко- а также глубины передней камеры

ла и имеет пологий максимум в облас- [Scott R., Grosvenor T., 1993; Grosve-

ти +2,0—3,0 дптр. Реальные исследо- nor T., Scott R., 1994; Ooi C.A., Grosve-

вания [Титов И.Г., 1937; Wibaut R., nor T., 1995]. L. Molnar (1970) показал,

1932] подтвердили эту закономер- что этот процесс в основном заканчи-

ность. Один из таких результатов по- вается к 3 годам жизни, a no данным

казан на рис. 2.9, на котором для срав- R.M. Ingram и соавт. (1991), у 82 % де-

нения приведена реальная кривая рас- тей — даже к концу первого года,
пределения рефракции среди неото- Очевидно, такой целенаправленный

бранной взрослой популяции процесс регулируется каким-то специ-

[Sachsenweger R., 1971]. Она имеет ост- альным механизмом по принципу кон-

ровершинный пик в области слабой тура обратной связи [Medina A., Fari-

(+0,5—1,0 дптр) гиперметропии и не- sa E., 1993]. Есть основание полагать,

симметричные скаты: более крутой в что оператором в этом контуре являет-

сторону гиперметропии и более поло- ся разрешающая способность зрения.

гий в сторону миопии. Поэтому сред- Достижение высокой остроты зрения

няя рефракция в популяции может не служит сигналом к остановке роста

совпадать с наиболее часто встречаю- глаза и его оптических элементов [Аве-

щейся и зависит от частоты миопии в тисов Э.С., Розенблюм Ю.З., 1974;

популяции. Saunders K.J., 1995]. По-видимому, в

Превращение пологой рефракцион- постнатальном периоде развития этот

ной кривой новорожденных в остро- процесс является общим для человека

вершинную с пиком в области, близ- и животных.

кой к эмметропии, кривую взрослых Подтверждение этому факту дают

получило название процесса эмметро- опыты с так называемой депривацией:

пизации [Straub М., 1909]. Этот про- выключением в раннем онтогенезе од-

цесс обеспечивается регулируемым, ного глаза из акта зрения. Выявлено,

согласованным ростом анатомических что такое выключение одного глаза в

элементов, формирующих рефракцию: определенное время и на определен-

роговицы, хрусталика и длины оси ный срок у некоторых животных при-

глазного яблолка. Е.Ж. Трои (1929) водит к развитию осевой миопии на

 

строго согласованный: диоптрические приобретенной миопией и прогресси-
элементы и длина оси глаза тюдстраи- рованием уже имеющейся, особенно у
ваются друг к другу такйм образом, что людей, занимающихся зрительне на-
средняя рефракция несколько усили- пряженным трудом, а также выявлени-
вается и приближается к эмметропии ем скрытой гиперметропии.
[Akiba М., 1969; Азнабаев М.Т., Зайду- Шестой период — пресбиопический,
лин И.С., 1990]. начинается у всех в разном возрасте: от

Третий период — дошкольный (3— 35 до 50 лет, но заканчивается одина-

7 лет). В это время заканчивается про- ково, около 60 лет, когда остается ре-

цесс эмметропизации и рефракцион- зидуальный обьем аккомодации около

ная кривая приобретает свой «взрос- 1,0 дптр. Помимо угасания аккомода-

лый» островершинный вид с максиму- ционной функции, в это время отме-

мом в области слабой (+0,5— чается сдвиг средней рефракции в сто-

+ 1,25 дптр) гиперметропии [Трон рону гиперметропии. В то же время

Е.Ж., 1947; Atkinson J. et al., 1996]. Од- продолжается увеличение разброса

нако, как мы увидим ниже, у некото- рефракции.

рых детей процесс роста глаза не оста- Наконец, седьмой период — инволю-

навливается и появляется ранняя про- ционный (старше 60 лет). Характерны

грессирующая миопия. разнообразные изменения рефракции,

Четвертый период — школьный монокулярных и бинокулярных функ-

(7—18 лет); мы назвали его школьным ций, связанные в основном с общими

(учебным), хотя большинство детей за- и глазными заболеваниями. Так, са-

канчивают школу раньше, и наоборот, харный диабет вызывает разнообраз-

многие молодые люди продолжают ные сдвиги рефракции, причем не

учебу до 23—24 лет. Примерно у поло- только стационарные, но и меняю-

вины детей и подростков рефракция в щиеся в течение суток [Бондарь Н.П.,

это время остается стабильной, а у ое- 1977]. Изменения рефракции и осо-

тальных продолжает расти. Этот рост бенно мышечного равновесия вызыва-

приводит к тому, что у части детей раз- ют заболевания щитовидной железы,

вивается приобретенная миопия. По Из патологии органа зрения на реф-

аналогии с эмметропизацией этот про- ракцию влияет начальная катаракта,

цесс можно было бы назвать миопиза- Парезы и параличи глазных мышц,

цией. Его частота и интенсивность не вызывающие стойкую диплопию, воз-

одинаковы в разных популяциях, по- никают вследствие сосудистых заболе-

этому и средняя рефракция в одних ваний головного мозга,

популяциях ниже, а в других — выше Патология. За патологические изме-

нулевой. Поскольку общая тенденция нения рефракции мы будем принимать

в мире — рост частоты миопии среди не только аметропию, требующую оп-

населения, на нашей схеме средняя тической коррекции, но и астигматизм

рефракция в этом периоде пересекает и анизометропию любой степени,

изолинию и становится отрицатель- Сферическая аметропия в первые

ной. Разброс же рефракции для общей два периода формируется в основном у

группы населения остается минималь- тех детей, у которых врожденная реф-

ным. ракция выходила за рамки нормально-

Пятый период — период активной го распределения (гиперметропия вы-

деятельности (18—45 лет). В это время ше 4,0 дптр, миопия выше 3,0 дптр).

у большинства людей рефракция оста- Риск появления аметропии выше у де-

ется стабильной. Однако с 30 лет, a no тей, матери которых имели патологию

некоторым данным [Grosvenor Т., во время беременности и родов. Осо-

1987], уже с 20 лет разброс рефракции бую группу составляют недоношенные

снова начинает увеличиваться, и про- дети: у них чаще других (по данным

исходит процесс как бы антиэмметро- некоторых авторов, до 50 %) встреча-

пизации. Это обусловлено поздней ется врожденная миопия [Скородин-

 

 

цию гиперметропии выше 3,0 дптр. возникли лишь касательно сроков на-
Л.В. Марасанова (1975), напротив, значения коррекции. Сторонники
считаёт, что показания к коррекции школы А.И. Дашевского считают, что
гиперметропии весьма ограничены, ранняя коррекция может закрепить
так как постоянное ношение очков псевдомиопию и превратить ее в ис-
может задерживать формирование тинную и поэтому предлагают до на-
нормальной рефракции. значения очков с отрицательными

R.M. Ingram и соавт. (1990) провели линзами энергичное лечение псевдо-

раннюю (в возрасте 6 мес) коррекцию миопии.

в группе детей с гиперметропией При назначении очков для работы

4,0 дптр и более хотя бы в одном мери- на близком расстоянии вее больше оф-

диане. Через 2 года разницы в частоте тальмологов считают, что линзы долж-

косоглазия в опытной и контрольной ны быть на 1,5—2,0 дптр слабее линз

группах не обнаружено, но острота для дали и это способствует задержке

зрения была достоверно выше в опыт- прогрессирования [Аветисов Э.С. и

ной группе. др., 1976; Oakley К.Н., Young F.A.,

J. Atkinson и соавт. (1996) при скри- 1975; Young F.A., 1977; Grosvenor T.,

нинговом обследовании большой Goss D.A., 1988]. В недавней тщатель-

группы детей в возрасте 7—9 мес выде- но выполненной работе M.N. Edwards

лили детей с гиперметропией выше и соавт. (2001) показано, что при при-

1,5 дптр и анизометропией; остальные менении у школьников прогрессивных

дети составили контрольную группу, линз с аддидацией +2,0 дптр темп про-

В свою очередь детей с аметропией грессирования миопии был достовер-

разделили на 2 подгруппы: в одной на- но медленнее, чем у детей, носивших

значили частичную коррекцию, в дру- обычные однофокальные минусовые

гой коррекции не проводили. Через очки.

4 года у детей, не носивших очки, по Активно обсуждается вопрос о роли

сравнению с контрольной группой в контактной коррекции миопии в за-

13 раз чаще возникало косоглазие и в держке ее прогрессирования. Вначале

4 раза чаще снижалась острота зрения. считали, что любая контактная кор-

У детей, носивших очки, риск косогла- рекция стабилизирует состояние реф-

зия снизился в 4 раза, риск развития ракции [Шапиро Е.И. и др., 1990;

амблиопии — в 2,5 раза. На процесс Kemmetmuller J.F., 1976], но в послед-

эмметропизации коррекция влияния неё время авторы склоняются к тому,

не оказала. Согласно этим данным, что этот эффект оказывают в основном

ранняя коррекция гиперметропии и жесткие контактные линзы [Шапиро

анизометропии явно полезна. Е.И., Киваев А.А., 2001; Mach R.,

Наш опыт наблюдения за детьми Susicky P., 1995].

более старшего возраста (3 года и стар- Новый аспект в коррекции врож-

ше) позволяет прийти к сходным за- денной миопии открывают упомяну-

ключениям. Коррекция гиперметро- тые исследования на цыплятах с де-

пии, астигматизма (частичная) и ани- привацией [Walman J. et al., 1978].

зометропии (полная) приводит к улуч- Оказалось, что помещение перед де-

шению моно- и бинокулярных зри- привированным глазом положитель-

тельных функций и не влияет на фор- ной (!) контактной линзы уменьшает

мирование рефракции. или вовсе ликвидирует полученную

Что касается коррекции миопии, то путем депривации экспериментальную
дискуссия по этой проблеме, разверну- миопию. Если перенести этот резуль-
тая журналом «Вестник офтальмоло- тат на человека, то это означает, что
гии» в 1976 г., не дала убедительных при врожденной миопии в первые ме-
результатов, свидетельствующих в сяцы (или недели — никто не знает
пользу влияния очков на процесс про- сенситивного периода в развитии реф-
грессирования миопии. Сомнения ракции у человека) следует назначать

плюсовые очки или контактные лий- нальное лечение амблиопии и бино-

зы. Нам не известно, решился ли кулярных расстройств. Врожденную

кто-нибудь на такой смелый экспери- миопию следует корригировать не

мент. полностью: от линз, дающих макси-

Приведенные данные позволяют мальную остроту зрения, нужно

сформулировать следующие практиче- убавлять сферы на 1,0—4,0 дптр в за-

ские рекомендации: висимости от степени миопии, a

приобретенную миопию корригиро-

1. В первом периоде (до 1 года) кор- вать, когда бинокулярная острота
рекции, безусловно, подлежит афа- зрения без коррекции достигает 0,4
кия после удаленной врожденной и ниже. Необходимо назначать очки
катаракты. По мнению некоторых слабее истинной рефракции по сфе-
офтальмологов, уже в этом возрасте ре на 1,0—1,5 дптр, а цилиндры на-
следует частичне корригировать вы- значать, если астигматизм выше
сокие врожденные аметропии. 1,0 дптр.

2. Во втором периоде (1—3 года) веду- 4. В третьем периоде (7—18 лет) прин

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: