 |
Сердечно-сосудистая система
|
|
|
|
ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский
Университет» Росздрава РФ
Кафедра общей и факультетской хирургии лечебного факультета
Заведующий кафедрой – д.м.н., профессор В.Р. Корита
Преподаватель – доцент С.И.Михеткина
История болезни
Куратор: студентка 408 группы лечебного
факультета Ладошкина Х.К
Сокуратор: студентка 408 группы лечебного
факультета. Саидова Д.Ю
Г. Хабаровск, 2014 г.
Паспортная часть.
Ф.И.О.: Егоров Юрий Анатольевич
Возраст (год рождения): 13.06.47г 67лет
Место жительства: г.Хабаровск ул.Амурский бульвар 17-21
Профессия: пенсионер
Инвалид II группы
Кем направлен больной: СМП
Доставлен в стационар бригадой СМП по экстренным показаниям
Диагноз направившего учреждения: Тромбофлебит нижней конечности
Диагноз при поступлении: Посттравматический лимфостаз правой нижней конечности? Рожистое воспаление?
Диагноз клинический:
Диагноз заключительный клинический:
А) основной:
б) осложнение основного:
в) сопутствующий:
Дата поступления:10.02.15 г.
Дата курации: 13.02.15 г.
Жалобы:
Боль в правом голеностопном суставе, припухлость, ограничение в движении, общее повышение температуры.
Anamnesis morbi
Со слов больного- заболел около 03.02.15, после падения. Накладывал эластичный бинт. С течением времени болевой синдром нарос, появилось повышение температуры конечности, припухлость. Самостоятельно обратился в п/п ККБ №2 осмотрен и госпитализирован в хирургическое отделение.
Anamnesis vitae
Родился 13.06.15 г., рос и развивался нормально. Сейчас на пенсии. Наследственный анамнез: у родителей была ГБ. Материальное обеспечение, питание, гигиенический режим, жилищные условия признает удовлетворительными. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Контакта с инфекционными больными не было. Аллергических реакций нет. Донорства, а так же гемотрансфузий отрицает.
|
|
|
Status praesens
Общий осмотр:
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В словесный контакт вступает легко. Тип телосложения-нормостеник. Выражение лица - обычное.
Кожа, подкожная клетчатка: кожные покровы обычные, умеренной влажности. Волосы и ногти не изменены. Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Лимфатические узлы: обычной величины, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные, кожа над ними не изменена.
Костно-мышечная система: Видимых деформаций костей и суставов не выявлено, движения ограничены незначительно. Болезненности при пальпации и поколачивании нет.
Череп правильной формы. Лицо симметричное. Глазные щели в норме. Шея цилиндрической формы.
Цвет губ обычный, сухости нет. Слизистая оболочка полости рта розового цвета, влажная, чистая. Десны розовые, кровоточивости нет. Язык влажный, с белесым налетом по всей поверхности. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розового цвета, влажная, без высыпаний. Небные миндалины не увеличены. Живот округлый, симметричный, принимает участие в акте дыхания. Кожа и склеры нормальной окраски(на момент курации желтуха купирована). Видимой перистальтики нет. Локальной болезненности при помощи симптома «кашлевого толчка» не выявлено. При поверхностной пальпации живот напряженный, болезненный в правом подреберье. Грыж, опухолевидных образований, нет. Имеется диастаз прямых мышц живота на 5 см выше пупка. Данные глубокой пальпации: В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка диаметром 2 см эластичная, гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, без урчания. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка диаметром 2 см эластичная, без урчания, гладкая, безболезненная, малоподвижная. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в правом и левом фланках диаметром 1,5 см безболезненные, урчащие, эластичные, гладкие, малоподвижные. Поперечнно-ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется, определяется методом аускультативной фрикции на 3 см выше пупка. Малая кривизна желудка не пальпируется. При пальпации тела желудка и пилоро-дуоденальной области болезненности и новообразований нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Свободной жидкости в брюшной полости нет, перкуторный звук тимпанический над всей поверхностью. Симптом флюктуации отрицательный. Размер печени по Курлову 12х9х7 см. Нижний край печени пальпируется как гладкий тяж, мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Бартомье-Михельсона отрицательные. Положительные симптомы Кера. Размер селезенки 6х4 см. Нижний край ее не пальпируется. Симптом плавающей льдинки отрицательный.
|
|
|
Органы дыхания. Дыхание свободное через нос. Форма грудной клетки гиперстеническая, симметричная. В акте дыхания равномерно участвуют обе половины. Тип дыхания брюшной, 18 дыхательных движений в одну минуту. Дыхание ритмичное, обычной глубины. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии верхние границы легких на 2 см выше ключиц спереди, сзади – на 3 см латеральнее 7 шейного позвонка.
Нижние границы легких
Правое Левое
Огл 5 межреберье -
Скл 6 ребро -
Ппл 7 ребро 7 ребро
Спл 8 ребро 8 ребро
Зпл 9 ребро 9 ребро
Лл 10 ребро 10 ребро
Ол На уровне 11 грудного позвонка
Экскурсия легочного края по ЛЛ справа и слева 4 см, по СПЛ справа и слева по 6 см, по СКЛ справа 3 см. При аускультации легких над всей поверхностью дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки.
|
|
|
Сердечно-сосудистая система
На момент осмотра жалоб не предъявлял. При осмотре патологической пульсации сосудов шеи не выявлено. При осмотре область сердца не изменена; при пальпации определяется верхушечный толчок, расположенный в V межреберье по среднеключичной линии, положительный, по площади равен 2 см2, нерезистентный. Сердечный толчок ограниченный, резистентный, симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.
Данные перкуссии сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая: 5 межреберье на 1 см латеральнее правого края грудины
Левая: 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: на 1 см кнутри от правой ГОТС
Левая: на 1.5 см кнутри от левой ГОТС
Верхняя: на 1 см ниже верхней ГОТС
Конфигурация сердца: нормальная.
Размеры:
MD-4 см, MS-9 см, Поперечник-13 см, L-14 см, Q-9 см.
При аускультации тоны сердца ритмичные, ясные, патологических шумов нет. ЧСС 78 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Пульсация периферических артерий (височных, сонных, плечевых, подключичных, лучевых, бедренных, подколенных, тыльных артерий стоп) нормальная. Пульсация лучевых артерий симметричная, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Вены нижних конечностей не расширены, венозный рисунок не изменен.
|
|
|
