 |
Осмотр и физикальное обследование
|
|
|
|
ГЕМАТУРИЯ
С.Х. Аль-Шукри, И.В. Кузьмин
Определение
Гематурия - наличие крови в моче. Выделяют микрогематурию (эритроцитурию), выявляемую при микроскопическом исследовании осадка мочи, и макрогематурию, которая определяется визуально. Для обнаружения примеси крови в мочи невооруженным глазом достаточно наличия 1 мл крови в 1 л мочи.
Этиология и патогенез
Гематурия является одним из ведущих урологических симптомов, но может встречаться и при неурологических заболеваниях (табл. 7.2).
Необходимо отметить, что макрогематурия всегда является признаком какого-либо патологического процесса. В первую очередь необходимо заподозрить онкологическое заболевание мочевой системы. При раке мочевого пузыря макрогематурия наблюдается в 70% случаях, а при раке почки - в 40% случаев.
Классификация
Гематурию можно классифицировать по нескольким параметрам.
• По интенсивности:
◊ микрогематурия;
◊ макрогематурия;
• по продолжительности:
◊ однократная;
◊ многократная;
◊ постоянная;
• по отношению к потоку мочи (может быть оценена визуально и по результатам лабораторного исследования - трехстаканной пробы мочи):
◊ инициальная (только в первой порции мочи) - характерна для локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (при опухоли, воспалении и др.);
◊ терминальная (только в последней порции мочи) - типична для локализации патологического процесса в шейке мочевого пузыря и предстательной железе (острый цистит, простатит, камни и опухоли мочевого пузыря);
Таблица 7.2. Причины гематурии
| Урологические заболевания | Мочекаменная болезнь; опухоли почки, мочеточника, мочевого пузыря; инфаркт почки; нефроптоз; травма почки и мочевых путей; доброкачественная гиперплазия предстательной железы; рак предстательной железы; туберкулез почки и мочевых органов; геморрагический цистит; некротический папиллит; шистосомоз |
| Нефрологические заболевания | Гломерулонефрит; наследственные нефропатии; нефриты при системных васкулитах: узелковый периартериит; геморрагический васкулит; гранулематоз Вегенера |
| Заболевания системы крови | Лейкозы; геморрагические диатезы; гемофилия |
| Передозировка лекарственных пре- паратов | Антикоагулянты; ненаркотические анальгетики; циклофосфамид; пероральные контрацептивы; винкристин |
◊ тотальная (во всех порциях мочи) - патологический процесс в почках, мочеточниках или мочевом пузыре:
|
|
|
- опухоли почек;
- опухоли мочеточника;
- опухоли мочевого пузыря;
- опухоли уретры;
- туберкулез почки;
- пиелонефрит и др.;
• по отношению к болям в поясничной области:
◊ постболевая гематурия: возникает после прекращения болей и восстановления проходимости мочеточника, например, при купировании почечной колики, и является следствием попаданием мочи с примесью крови из ранее обтурированной почечной лоханки в мочевой пузырь;
◊ преболевая гематурия: характерна для опухолей почки и мочеточника, при которых кровотечение их опухолевых узлов может приводить к обтурации мочеточника сгустком крови и появлению боли.
Клиническая картина
Макрогематурия может быть единственной жалобой у больного, а может сопровождаться другими симптомами. К ним относятся:
• боль в поясничной области различной интенсивности (от незначительной до сильной - по типу почечной колики);
• боль в надлобковой области;
• затрудненное и болезненное мочеиспускание;
• головокружение, обморок;
• тахикардия, снижение артериального давления.
Наличие в моче червеобразных сгустков крови указывает на то, что источник гематурии располагается в почке или мочеточнике, а бесформенных сгустков - в мочевом пузыре. Преболевая гематурия характерна для опухолей почки и мочеточника, постболевая - для мочекаменной болезни. Сочетание гематурии с дизурией и болями в надлобковой области типично для острого цистита. Предшествующая появлению гематурии физическая нагрузка характерна для нефроптоза, а ушибы поясничной области - для травмы почки.
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Гематурию следует отличать от:
• уретроррагии (выделения крови из уретры вне акта мочеиспускания) встречают только при заболеваниях мочеиспускательного канала (травма, опухоли);
• кровотечения из половых органов у женщин;
• изменения цвета мочи, не связанного с гематурией (табл. 7.3).
Таблица 7.3. Дифференциальная диагностика макрогематурии по результатам экспресс-анализа мочи с помощью тест полосок
| Гематурия | Эритроцитурия «+», гемоглобин «-» |
| Гемоглобинурия, миоглобинурия | Эритроцитурия «-», гемоглобин «+» |
| Окрашивание мочи, не связанное с присутствием в ней элементов крови (приема ряда лекарственных препаратов - доксорубицина и др. и пищевых продуктов (свеклы и др.) | Эритроцитурия «-», гемоглобин «-» |
Советы позвонившему
• Больному необходимо принять удобное для него положение тела;
• собрать мочу в какую-либо емкость и оставить ее для демонстрации врачам СМП;
• подготовить медицинские документы и лекарственные препараты, которые принимает пациент.
Обязательные вопросы
• Какого цвета моча?
• Когда было последнее мочеиспускание?
• Когда впервые отмечена примесь крови в моче?
• Примесь крови в моче была однократной или повторялась?
• Что предшествовало появлению примеси крови в моче (травма, физическая нагрузка, переливание крови и т.д.)?
• Были ли в моче сгустки крови, и если были, то какие (червеобразные или бесформенные)?
• Сопровождается ли кровотечение болями в поясничной области, учащением или затруднением мочеиспускания, болями при мочеиспускании?
• Ощущает ли больной сердцебиение, головокружение?
• Проводились ли операции на почках, мочевых путях, предстательной железе, дистанционная литотрипсия, цистоскопия и другие инвазивные диагностические процедуры, например катетеризация мочевого пузыря?
|
|
|
• Принимал ли пациент лекарственные препараты, влияющие на свертываемость крови?
• При сборе анамнеза необходимо уточнить, когда было последнее мочеиспускание, какого цвета моча была при последнем мочеиспускании, когда впервые появилась примесь крови в моче. Ярко-красная моча указывает на свежее кровотечение, а коричневый цвет мочи - на закончившееся.
Осмотр и физикальное обследование
У пациента с гематурией с целью диагностики причины следует провести:
• осмотр кожных покровов и видимых слизистых для выявления их бледности, признаков травматического поражения, наличия дренажей;
• осмотр наружных половых органов для выявления их повреждения и уретроррагии;
• исследование пульса, измерение ЧСС и АД для выявления симптомов острой кровопотери (малый пульс, тахикардия, гипотензия);
• оценку напряжения мышц и определение болезненности в проекции брюшной полости;
• пальпацию поясничной области для оценки напряжения мышц, болезненности в области пальпации;
• пальпацию почек - определение увеличения и/или болезненности в области пальпации;
• симптом поколачивания по поясничной области - положителен при выявлении болезненности на стороне поражения;
• визуальную оценку цвета мочи, в зависимости от степени макрогематурии моча может иметь розовую, красную, бурую или темно-вишневую окраску; степень кровопотери нельзя оценивать только по окраске мочи, поскольку содержание в 1 л мочи 1 мл крови уже придает ей красный цвет, ярко-красный цвет мочи свидетельствует о продолжающемся кровотечении, наличие кровяных сгустков указывает на интенсивное кровотечение, коричневая моча, как правило, указывает на то, что кровотечение прекратилось;
• экспресс-анализ мочи с помощью тест-полосок для подтверждения наличия эритроцитов и гемоглобина в моче.
Лечебные мероприятия
Основная задача оказания СМП при продолжающейся макрогематурии - скорейшая доставка больного в стационар. Симптоматическая терапия проводится строго по показаниям.
|
|
|
При гипотензии и признаках геморрагического шока (тахикардии, артериальной гипотензии, одышке, олигурии, похолодании конечностей, бледности кожных покровов, цианозе, холодном поту и др.):
• обеспечить внутривенный доступ и начать болюсное введение жидкости - 0,9% раствор натрия хлорида взрослым 1 л и более (детям из расчета 20 мл/кг);
• при продолжающейся артериальной гипотензии целесообразно внутривенное капельное введение допамина со скоростью 4-10 мкг/кгхмин, но не более 15-20 мкг/кгхмин (развести 200 мг допамина в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% растворе декстрозы и вводить по 2-11 капель/мин) до достижения систолического АД 90 мм рт.ст.
При интенсивном болевом синдроме применяют ненаркотические анальгетики:
• кеторолак (группа НПВС) в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (в/м, аналгетический эффект развивается через 30 мин).
Показаниями для экстренной доставки в стационар являются продолжающаяся макрогематурия, а также тяжелое состояние вследствие гематурии. При отсутствии макрогематурии и удовлетворительном состоянии пациент может быть оставлен для амбулаторного наблюдения с рекомендацией обратиться к урологу в поликлинику по месту жительства для дополнительного обследования.
|
|
|
