Образец правильного ответа

В приведенном описании все говорит за истерическую картину болезни. Обращает на себя внимание наивность суждений, примитивность логических операций у больной, ее неспособность понять элементарную «симулятивность» своего поведения и предвидеть отношение к этому со стороны окружающих. Все это протекает на фоне большой яркости и гротескности эмоциональных реакций. У больной наблюдались также типичные истерические припадки без глубокой потери сознания, без нарушения сухожильных рефлексов, с ярко окрашенным чувствам поведением. Сама «симуляция» больной несуществующих у нее болезненных нарушений (необоснованные соматические жалобы, невозможность стоять и ходить - астазия-абазия) является истерической и определяется неосознанным стремлением защитить себя в трудной ситуации (одиночество). Это стремление диктуется не сознанием, а доминирующими эмоциями. Такие больные - «не пассивные носители симптомов; они сами их создают. Это придает неврозу тот вид искусственности, который сбивает с толку врача, не привыкшего общаться с невротиками» (Э. Бернар и Бриссе).

Это истерический синдром.

СИНДРОМ НАВЯЗЧИВОСТЕЙ

Состояния навязчивости. В клинической картине этих состояний преобладают, а порой становятся единственными явления навязчивости: разнообразные фобии, тревожные сомнения, ритуалы, «умственная жвачка» и др. В одних случаях больного беспокоит один вид навязчивости, в других они разнообразны, усложнены ритуальными действиями. Навязчивости нередко настолько интенсивны, что делают больных неработоспособными, лишают их возможности выполнять домашние обязанности, общаться с окружающими и жить обычной жизнью. Преобладает угнетенное настроение с чувством безнадежности, неполноценности, душевной уродливости, ипохондрическими сомнениями. Довольно часто обнаруживаются педантичность в поведении и обстоятельность мышления.

Навязчивые явления (обсессии)

Суть явлений навязчивости (обсессии - от obsido - захватить, завладеть) заключается в принудительном, насильственном, неодолимом возникновении мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, стремлений, действий, движений. Человек при этом осознает их болезненность и относится к ним критическом.

К навязчивостям относятся бесплодное мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, фамилий, терминов, определений, разложение слов на отдельные слоги.

Навязчивые воспоминания заключаются в назойливом, непреодолимом, образном воспоминании какого-либо крайне неприятного, позорного события в прошлом. Это воспоминание сопровождается мучительным чувством стыда, раскаяния. Все попытки забыть его, не думать о нем не удаются.

Навязчивое чувство антипатии - возникает помимо воли и вопреки действительному отношению; появляется чувство неприязни, ненависти, отвращения к близкому человеку.

Навязчивые влечения (компульсии) - появление вопреки разуму, воле и чувствам стремления совершить какое-либо бессмысленное, часто опасное действие. Внезапно появляется желание ударить прохожего по лицу, оскорбить его, цинично выругаться в общественном месте, сбросить с верхнего этажа на голову прохожих тяжелый предмет и т. п. Возникающий при этом страх связан не только с представлением о возможности подобных действий, но и с непонятностью появления чуждого влечения. Навязчивые влечения, как правило, не выполняются. Этим они отличаются от импульсивных действий.

Навязчивый страх (фобия) - интенсивный и непреодолимый страх, охватывающий больного, несмотря на понимание его бессмысленности и попытки с ним справиться. Содержание фобий, как иреальных человеческих опасений, исключительно разнообразно. Перечень фобий составляет, по выражению Levi-Valensi (1948), «сад греческих корней».

Навязчивые сомнения - назойливо, неустранимо вопреки воле и разуму возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий. Выполнив какое-либо дело, поручение, но, сомневаясь в правильности и точности исполнения, больные вновь и вновь его проверяют. Многократная проверка не успокаивает.

К навязчивым сомнениям примыкают навязчивые опасения в удачном выполнении привычных или автоматизированных действий, двигательных актов.

Навязчивые действия проявляются неоднородно. Одни из них не сопровождаются фобиями, другие - возникают одновременно с ними или навязчивыми сомнениями и носят название ритуалов.

К навязчивым действиям первого вида относятся движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям их сдержать. В отличие от гиперкинезов, которые непрозвольны, такие движения волевые, но привычные, от них трудно избавиться. Некоторые люди, например, время от времени, опускают нижнюю или поднимают верхнюю губу, другие постоянно прикасаются рукой к лицу, третьи оттягивают кожу в области щеки; четвертые непрерывно поправляют волосы на голове, пятые особым образом поводят плечами, вытягивают шею, время от времени шмыгают носом, прищелкивают губами, щурят глаза, трясут ногой. К навязчивым действиям относится и употребление засоряющих речь вводных слов вроде добавления к каждой фразе «значит», «понимаете» и др. Невыполненное навязчивое действие начинает преобладать в со­знании, отвлекать до тех пор, пока оно не будет осуществлено.

Ритуалы - навязчивые движения и действия, возникающие совместно с фобиями, навязчивыми сомнениями или опасениями и имеющие значение заклинания, защиты. Они производятся вопреки разуму, для предупреждения мнимого несчастья или преодоления навязчивого сомнения. Страдающий навязчивым страхом смерти, например, уходя из дома, три раза оглядывается на окна своей квартиры, «предотвращая» возможное несчастье.

Обсессивный синдром встречается при невротических расстройствах, психопатиях, вялотекущей шизофрении, в дебюте психозов. Требует дифференциального диагноза с бредом, сверхценными идеями, психическими автоматизмами, пароксизмальными состояниями.

ЗАДАЧА.

Больной О., 42 лет, инженер. Однажды в связи с неприятностями на работе почувствовал себя плохо, появились одышка, боли в области сердца. Диагноз, поставленный врачом скорой помощи: инфаркт миокарда - в дальнейшем был отвергнут. Однако с этого времени больного стала преследовать мысль о том, что он может в любой момент упасть и умереть. Эти тревожные мысли усиливались, когда больной находился в душном помещении, в большой толпе. Он перестал ездить в автобусе, в трамвае - как только закрывались двери вагона, больного охватывал непреодолимый страх смерти. Долгое время он старался скрыть от всех эти тяжелые переживания, под разными предлогами уклонялся от присутствия на заседаниях, не ходил в кино. Объясняет это тем, что опасался насмешек: ведь необоснованность его опасений была для самого больного совершенно очевидна. В дальнейшем появились новые страхи и тревожные мысли. Выходя утром из дома, со страхом думал, что на работе в этот момент по его вине произошла крупная авария. Попытки отогнать эту мысль были безуспешны. С бьющимся сердцем он прибегал на предприятие и убеждался, что там все благополучно. Десятки раз проверял исправность механизмов, выполнение правил техники безопасности, из-за чего запустил основную работу. В один из таких дней, когда по дороге на работу, больной переходил железнодорожные пути, ему пришла в голову мысль: если ему удастся пройти под медленно движущимся вагоном маневрирующего поезда, то на работе все будет в порядке. В последующем больной несколько раз, с большим риском для жизни, проделывал это, хотя и отдавал себе отчет, что между подобным рискованным поступком и опасностью аварии на заводе нет никакой связи. Все это в конечном итоге заставило больного обратиться к врачу, и он был помещен в психиатрический стационар.

К какой психической патологии можно отнести описанную картину заболевания?