 |
Нурлатская ЦРБ, терапевтическое отделение
|
|
|
|
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
ШЕНТАЛИНСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ
Сестринская История Болезни
(060109 «Сестринское дело»)
Студентка 495 группы
Матвеева Наталья Юрьевна
Методический руководитель
Гарифуллина Диляра Анасовна
Шентала-2012
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(учебная)
Наименование лечебного учреждения Нурлатская ЦРБ
Дата и время поступления 02.05.2012 в 13.00
Дата и время выписки 15.05.2012 в 14.00
Отделение терапевтическое палата №7
Переведен в отделение -
Переведено койко-дней 3 дня
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
Группа крови 1 Резус-принадлежность пол.(+)
Побочное действие лекарств нет
(название препарата, характер побочного действия)
1. Фамилия, имя, отчество Матченко Михаил Александрович
2. Пол муж
3. Возраст 14.09.1954
(полных лет, для детей: до года – месяцев, до 1-го мес. – дней)
4. Постоянное место жительства : город, село (подчеркнуть)
Г.Нурлат, ул.Гиматдинова 70-2
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас.пункт, адрес родственников и № тел.)
Место работы, профессия и должность не работает
(для учащихся место учебы, для детей название детского учреждения, школы, для инвалидов род и группа инвалидности, и о. в., да, нет (подчеркнуть)
5. Кем направлен больной Гарифуллиной Д.И.
6. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через 3 часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
Врачебный диагноз: обострение хронического гастрита,железодифицтная анемия
|
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)
Субъективное обследование:
Причина обращения: Боли в животе по ходу кишечника.
Запоры. Небольшие подташнивания в течение длительного времени.
Мнение больного о своем состоянии удовлетворит.
Ожидаемый результат выздоровление
Источник информации(подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал, другие источники.
Жалобы пациента: Общую слабость, снижение работоспособности. Боли в животе по ходу кишечника.
Запоры. Небольшие подташнивания в течение длительного времени. А также ноющие
Боли в области желудка.
В настоящий момент Ноющие боли в области желудка.
Дополнительные данные опроса пациента:
· Зрение: нормальное, снижено, отсутствует
· Наличие мокроты(да, нет) нет
· Аппетит: не изменен, снижен, отсутствует, повышен
Особенности питания(что предпочитает) молочные супы, пирожки
· Рвота (да, нет) да
· Стул оформлен, запор, понос, недержание(примеси: слизь, кровь, гной)
· Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено
· Сон: нормальный, бессонница, беспокойный, длительность 5 ч.
Требуются снотворные (да, нет) да
История болезни:
· Когда началась неделю назад
· Как началась запор около 10 дней, боли в животе по ходу кишечника
· Как протекала удовлетворит.
· Проводимые исследования ОАМ,ОАК, Колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости
· Лечение, его эффективность лечение оказано во время
· История жизни:
· Условия, в которых рос и развивался хорошие
· Условия труда, проф.вредности, окружающая среда нет
· Перенесенные заболевания, операции не было
· Сексуальная жизнь(возраст, предохранения, проблемы) с 20 лет
Гинекологический анемнез(начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст) -
Аллергический анамнез:
· Непереносимость пищи аллергия на апельсины
|
|
|
· Непереносимость лекарств не выявлено
· Непереносимость бытовой химии не выявлено
Курит ли больной(со скольких лет, сколько в день) Курит с 17 лет, 10 сигарет
· Отношению к алкоголю (подчеркнуть) не употребляет, умеренно, избыточно
Духовный статус:
Образ жизни (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) верит в бога, любит читать_
Социальный статус:
· Роль в семье, на работе (школе) отец
· Финансовое положение нормальное
· Наследственность-наличие у кровных родственников
следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое
давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, заболевания желудка, заболевания почек, щитовидной железы.
Объективное обследование:
Физиологические данные
Сознание: ясное, спутанное, отсутствует
Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное
Рост 165 см
Вес 60 кг
Температура 37.8
Состояние кожи и слизистых:
тургор, влажность в норме
цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)
дефекты (пролежни) да нет
отеки да нет
Лимфоузлы (увеличены, не пальпируются)
Возможность пациента общаться: да нет
Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена
Слух: нормальный, снижен, отсутствует
Дыхательная система:
Изменение голоса да нет
Число дыхательных движений 25 в минуту доходят до 30
дыхание (глубокое, поверхностное)
дыхание ритмичное да нет
Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует
Экскурсия грудной клетки:
симметричность да нет
кашель да нет
характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая,
запах (специфический) да нет
Сердечно-сосудистая система:
Пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность)
Число сердечных сокращений 80 уд.в мин.
Дефицит пульса нет
АД на руках: Левая 120/80 мм рт.ст. Правая 120/75 мм рт.ст.
Отеки, аритмия да нет
Желудочно-кишечный тракт:
глотание: нормальное, затрудненное
съемные протезы да нет
язык обложен да нет
Характер рвотных масс нет
Живот: мягкий, безболезненный, определяется болезненность в эпигастральной области
Обычной формы да нет
Увеличен в объеме: метеоризм, асцит
Асимметричен да нет
|
|
|
Костно-мышечная система:
Деформация скелета да нет
Деформация суставов да нет
Атрофия мышц да нет
Мышечная система в норме
Мочевыделительная система:
Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, «цвета мясных помоев»)
Прозрачность да нет
Эндокринная система:
Характер оволосения: мужской, женский
Распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский
Видимое увеличение щитовидной железы да нет
Нервная система:
тремор да нет
нарушение походки да нет
парезы, параличи да нет
Половая репродуктивная система:
молочные железы: размер --
ассиметрия да нет
деформация да нет
выделения из сосков да нет
пальпация молочных желез --
половые органы наружный осмотр в норме
Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):
Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Сестринский анализ лабораторных и инструментальных данных (сравнить с нормативными показателями)
| Анализ крови | Анализ мочи |
| Нв 68 | Удельный вес 1007 |
| Эритроциты 3.12-4.0 | Цвет с-ж |
| Лейкоциты 4.6 | Эритроциты 1-4 |
| СОЭ 15 | Лейкоциты 1-3 |
| Белок - | |
| Флюорография 5.02.2012 |
Сестринские диагнозы:
1.Боли в животе из-за запора
2.Слабость из-за отсутствия аппетита
3.Головная боль из-за беспокойства
4.Отсутствие аппетита из-за подташнивания
5.Страх из-за болезни
6.Нарушение общения из-за ноющих болей в желудке
7.Нарушение сна из-за подташнивания
8.Нарушение потребности быть чистым из-за слабости
9.Головная боль из-за высокой температуры
10.Беспокойство из-за состояния
11.Раздражительность пациента из-за высокой температуры
12.Нарушение общения из-за тошноты
13.Нарушение движения из-за слабости
14.Боль в области желудка
15.Беспокойство из-за слабости
16.Плохой сон из-за болей в животе
17.Общая слабость из-за отсутствия аппетита
18.Нарушение потребности самообслуживания из-за слабости
19.Нарушение потребности в отдыхе из-за плохого сна
|
|
|
20.Плохое настроение по поводу пребывания в больнице
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ПАЦИЕНТА
| Боль | + | + | + | + | + | + | - | - | - | ||||
| Вес | |||||||||||||
| Суточный диурез | |||||||||||||
| Прием пищи: самостоятельно требуется помощь | + | + | + | + | + | + | + | + | ..+ | ||||
| Объем движений Треб.помощи: костыль трость каталка | с | в | о | б | о | д | н | ы | й | ||||
| Личная гигиена: самостоятельно требует помощи | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||
| Физ.отправления: стул мочеиспускание | + | + | + + | + | + + | + | + | + + | + | ||||
| Купание Душ Ванна Частично В постели | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||
| Полная независимость | + | + | + | + | ..+ | + | + | + | + | ||||
| Осмотр на педикулез | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||||
| Посетители | + | - | - | + | + | - | - | + | + | ||||
| Переносимость лекарственных средств | + | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||
| Пульс | |||||||||||||
| Число дыхательных движений | |||||||||||||
| Наличие отеков | - | - | - | - | - | - | - | - | - | ||||
| Артериальное давление | 120/80 | 120/80 | |||||||||||
Дневник
Учебно-производственной
Практики
Студента (ки)
Ф.И.О.
Матвеевой Натальи Юрьевны
Место прохождения практики (больница, отделение)
Нурлатская ЦРБ, терапевтическое отделение
Общий: Ф.И.О. (его должность)
|
|
|
