Антиретровирусная терапия (АРТ) назначается пожизненно и не прекращается даже после полного клинического выздоровления пациентов.

ВИЧ-инфекция у детей

 

Определение

ВИЧ-инфекция – хроническое вирусное заболевание человека с преимущественным поражением иммунокомпетентных клеток крови (Т-хелперов) и органов иммуногенеза, заключительным этапом которого является тотальное угнетение иммунной системы и развитие синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), проявляющегося рядом характерных оппортунистических инфекций и ВИЧ-ассоциированных новообразований.

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. Патологическое состояние, развивающееся после его проникновения в организм человека, называется «ВИЧ-инфекция». СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) – последняя, терминальная стадия ВИЧ-инфекции.

 

Этиология

ВИЧ относится к семейству ретровирусов, подсемейству лентивирусов. Зрелый вирион имеет диаметр около 100 нм. Наружная мембрана вируса пронизана оболочечными белками gp41 и gp120. Сердцевинная часть построена из молекул белка р24. Внутри неё заключён геном вируса (две молекулы РНК), а также комплекс ферментов: обратная транскриптаза, интеграза и протеаза.

Общей особенностью всех ретровирусов является обязательный этап их жизненного цикла: после проникновения в клетку-мишень на матрице вирусной РНК при помощи уникального фермента ретровирусов – обратной транскриптазы (ревертазы) синтезируется двуспиральная ДНК, которая в дальнейшем транспортируется в ядро клетки и встраивается в её геном при помощи ещё одного вирусного фермента – интегразы, образуя, таким образом, провирус. Исходно провирус неактивен, но под влиянием некоторых факторов он может активироваться, что в конечном итоге приводит к прогрессированию заболевания. По той же причине ВИЧ-инфекция (пока) неизлечима – провирус невозможно удалить из ДНК человеческой клетки доступными науке способами.

 

Эпидемиология

В настоящее время распространение ВИЧ-инфекции носит характер пандемии. По очень приблизительным оценкам, в мире насчитывается 34-46 млн. ВИЧ-инфицированных, в том числе в Африке к югу от Сахары проживает 25-28,2 млн из них, в Восточной Азии – 4,6-8,2 млн, в Латинской Америке – 1,3-1,9 млн, в Восточной Европе и Центральной Азии – 1,2-1,8 млн, в Северной Америке – 0,79-1,2 млн, в Восточной Азии и Тихоокеанском регионе – 0,7-1,3 млн, в Западной Европе – 0,52-0,68 млн. 95% ВИЧ-инфицированных живут в странах со средним или низким уровнем дохода.

ВИЧ-инфекция передается тремя путями:

1) при гетеросексуальных и гомосексуальных половых контактах;

2) парентерально – с инфицированной кровью и ее препаратами;

3) вертикально, от инфицированной матери плоду или новорождённому (трансплацентарно, в процессе родов или при кормлении грудью).

Эффективность различных путей передачи ВИЧ-инфекции неодинакова. Наиболее опасно внутривенное введение ВИЧ-инфицированной крови (вероятность инфицирования реципиента – до 95%).

На втором месте – вертикальная передача при условии отсутствия антиретровирусной профилактики во время беременности и в ходе родов (по данным исследователей из разных стран, вероятность передачи ВИЧ-инфекции – от 20% до 46%, причём очень сильно зависит от социальных условий).

На третьем месте – гомосексуальные половые контакты (вероятность передачи инфекции – от 0,5% до 12-15% на 1 контакт, что зависит от интенсивности и продолжительности контакта, а также наличия ЗППП).

На четвёртом месте – биологические аварии в ходе выполнения парентеральных манипуляций (кроме переливания ВИЧ-инфицированной крови): уколы либо порезы инструментарием, контаминированным кровью ВИЧ-инфици­рованных (либо другими их биологическими жидкостями, содержащими вирус). Вероятность передачи варьируется в зависимости от особенностей биологической аварии (растёт с увеличением глубины ранения; выше при уколах толстыми иглами, особенно – с полостью внутри; массивная контаминация инструментария кровью опаснее незначительной). В среднем указанная вероятность составляет от 0,1% до 3-5% на одну биологическую аварию.

На пятом месте – гетеросексуальные половые контакты (вероятность передачи зависит от травматичности и продолжительности контактов, резко возрастая во время месячных и при изнасиловании; кроме того, к резкому – до 100-150 раз – росту вероятности передачи ВИЧ-инфекции приводит наличие ЗППП у одного или (особенно) у обоих половых партнёров). В среднем указанная вероятность составляет от 0,001% до 0,5% на 1 половой контакт.

В глобальном масштабе на половой гетеросексуальный путь приходится ≈70-80% всех зарегистрированных случаев заболевания, на все остальные (половой гомосексуальный, вертикальный и парентеральный пути) приходится приблизительно по 5-10% случаев. Данный феномен связан с тем, что половой гетеросексуальный путь подавляющим образом преобладает в тех регионах, где распространённость ВИЧ-инфекции максимальна: в Африке южнее Сахары, Юго-Восточной Азии и Латинской Америке; эффективность передачи при этом резко увеличивается из-за массового распространения ЗППП среди населения соответствующих регионов, прежде всего – Африки. В Северной Европе преобладает половой гомосексуальный путь передачи (в Норвегии – до 90% всех регистрируемых случаев, в Швеции и Дании – до 65%), в Южной Европе – парентеральный, прежде всего – при употреблении инъекционных наркотиков (в Италии и Испании – до 70%). В Африке среди больных ВИЧ-инфекцией гомосексуалисты и наркоманы составляют вместе лишь 5%, в ЮАР — 10%. В Республике Беларусь, равно как и в США, в первом десятилетии 21 века преобладала половая передача ВИЧ-инфекции (до 65% регистрируемых случаев).

Не все биологические жидкости ВИЧ-инфицированных содержат инфицирующую дозу ВИЧ. К опасным биологическим жидкостям относятся кровь, спинномозговая жидкость (особенно при наличии у пациентов серозных менингитов, когда концентрация лимфоцитов в ликворе повышается), грудное молоко, сперма и влагалищное отделяемое. К относительно безопасным биологическим субстратам относятся пот, слюна, моча, фекалии и слёзы (могут представлять эпидемическую опасность в случае наличия в них видимой глазом примеси свежей крови). ВИЧ относительно нестоек вне человеческого организма: погибает при высыхании крови, попавшей на объекты окружающей среды, быстро уничтожается под воздействием обычно используемых дезинфицирующих средств (как химических, так и физических), но в трупах умерших ВИЧ-инфицированных лиц может сохранять жизнеспособность до 14 суток.

У новорождённых детей, равно как и детей в возрасте до 15 лет, в 90-95% случаев инфицирование ВИЧ связано с внутриутробным проникновением вируса, инфицированием во время родов или при вскармливании грудным молоком. 5-10% детей инфицируются инъекционным путем, в частности, 3-5% – при переливании ВИЧ-инфицированной крови и ее препаратов. Дети старше 15 лет заражаются ВИЧ-инфекцией так же, как и взрослые (половым либо парентеральным путями), но со значительно меньшей частотой (пик заболеваемости ВИЧ-инфекцией приходится на возрастной период 20-29 лет).

Группой риска инфицирования являются подростки с их беспорядочными половыми связями, увлечением наркотиками, отсутствием страха к СПИДу.

В структуре вертикальной передачи ВИЧ-инфекции преобладает (≈50%) передача в процессе родов (интранатальная), когда имеет место взаимная травматизация матери и плода: разрывы слизистой половых путей, осаднения кожных покровов новорождённого, что резко увеличивает риск перемешивания их крови. По ≈20-30% приходится на истинную внутриутробную (трансплацентарную) передачу и постнатальную передачу (в ходе кормления грудью).

Трансплацентарная передача обычно имеет место в последние 1-2 недели беременности, когда проницаемость гемато-плацентарного барьера увеличивается из-за дистрофических явлений, неизбежно развивающихся в плаценте к концу беременности (здоровая плацента непроницаема для большинства парентеральных инфекционных агентов, включая ВИЧ). В связи с этим оптимальный метод родоразрешения ВИЧ-инфицированных беременных, у которых имеются любые клинические признаки ВИЧ-инфекции, либо уровень СD4+ лимфоцитов <350 в 1 мкл, либо вирус-нагрузка в плазме крови превышает 1000 копий/мл – плановое кесарево сечение в срок до 38 недель.

Передаче ВИЧ-инфекции при кормлении грудью, помимо присутствия вируса в грудном молоке, способствуют трещины соска и ареолы, а также эрозии в ротовой полости новорождённых, образующиеся у матери и ребёнка в ходе взаимной адаптации к грудному вскармливанию; при этом сукровица, выделяющаяся из трещин материнского соска, может непосредственно попадать в эрозии на слизистой ротовой полости новорождённого, реализуя гемоконтактный путь передачи. В связи с этим ВИЧ-инфицированным матерям запрещается практиковать грудное вскармливание, независимо от жизненной ситуации; допустимо только искусственное вскармливание новорождённых.

Средний уровень вертикальной передачи в отсутствие специфической профилактики составляет в разных странах от 20 до 46%, но при условии проведения антиретровирусной профилактики в ходе беременности и родов по утверждённым схемам он снижается до <2% (например, в США риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции составляет 0,9%, во Франции – 1,6%).

Вероятность раннего выявления ВИЧ-инфицированных новорождённых приближается к 100%, поскольку все беременные в ходе дородового наблюдения трижды (раз в триместр) обследуются на ВИЧ-инфекцию, а в случае родоразрешения женщины, не вставшей на учёт по беременности, такое обследование проводится непосредственно перед родами в экстренном порядке.

 

Патогенез

Инфекционный процесс при заражении ВИЧ носит последовательный, фазовый характер:

1. Проникновение вируса через слизистую оболочку половых путей или непосредственное поступление его в кровоток.

2. Связывание вириона с рецепторами поверхности клетки.

3. Слияние мембраны клетки и вириона, обеспечивающее проникновение вируса внутрь.

4. Высвобождение геномной РНК вируса, обратная транскрипция и образование двуспиральной вирусной ДНК.

5. Интеграция генома вируса в геном инфицированной клетки.

6. Латентная фаза.

7. Фаза активации транскрипции с ДНК провируса и последующая трансляция белков вируса.

8. Наработка всех компонентов вируса и формирование новых (дочерних) вирионов, их высвобождение из заражённой клетки.

Мишенями для ВИЧ являются CD4+ клетки, в первую очередь – Т-хелпе­ры первого типа (Тх1), ответственные за координацию различных звеньев клеточного иммунитета. Помимо Тх1, ВИЧ может поражать макрофаги любой локализации и все клетки, родственные им (меланоциты кожи, клетки Лангерганса в островках поджелудочной железы, Купферовские клетки печени, клетки микроглии), а также некоторые линии В-лимфоцитов и клетки-предшественни­ки сперматозоидов (впрочем, настоящая вертикальная передача ВИЧ-инфекции через половые клетки не описана). В некоторых из этих клеток (Тх1, макрофагах) ВИЧ способен активно размножаться, в остальных (т.н. клетках-депо) – только сохраняться. CD4-рецептор взаимодействует с белком gp120 вируса, причём в процессе взаимодействия участвует также один из двух корецепторов – CCR-5 или CXCR-4. После того, как рецепторы вируса и клетки-мишени связались между собой, белок gp41 вируса сокращается, приводя к слиянию двуслойной липидной мембраны, покрывающей вирус, и такой же мембраны, окружающей клетку – и содержимое вируса сразу оказывается в цитоплазме клетки (без этапа фагоцитоза), где наружные белки капсида разрушаются клеточными протеазами, освобождая обе молекулы вирусной РНК и вирусные ферменты, находящиеся в сердцевинной пулевидной части капсида. Под действием обратной транскриптазы на матрице вирусной РНК синтезируется двуспиральная ДНК, которая транспортируется в ядро клетки и встраивается в её геном при помощи вирусной интегразы и человеческой ДНК-полимеразы - образуется провирус. Изначально он неактивен, но его транскрипция может активироваться под воздействием провоспалительных цитокинов – таких, как ИЛ-1b, ИЛ-6 и ФНО-α. Указанные цитокины продуцируются в избыточном количестве макрофагами, поражёнными ВИЧ, с чем связано, в числе прочего, частое развитие персистирующей лихорадки и ВИЧ-кахексии при прогрессировании ВИЧ-инфекции. Также считается, что активацию провируса может вызвать воздействие иммуностимуляторов, таких, как ИЛ-2 и ему подобные, ввиду чего иммуностимуляторы при ВИЧ-инфекции противопоказаны.

Поскольку провирус невозможно удалить из генома поражённых клеток, ВИЧ-инфекция на современном этапе развития медицины неизлечима.

ВИЧ не обладает прямым цитопатическим эффектом, т.е. не уничтожает клетки-мишени непосредственно. Поражённые клетки, циркулирую в крови, взаимодействуют с другими CD4+ клетками через молекулы gp120 и gp41, которые остаются связанными с клеточными рецепторами после проникновения вируса в цитоплазму. При этом мембраны взаимодействующих клеток сливаются, и образуются огромные многоядерные клетки (т.н. синцитиальные), которые теряют свою функциональную активность, а потом уничтожаются иммунной системой организма. Средний срок жизни многоядерных клеток – 22 дня (против ≈6 месяцев для здоровой иммунокомпетентной клетки). Помимо этого, CD4 рецепторы непоражённых клеток могут блокироваться молекулами gp120, свободно плавающими в крови, из-за чего нарушается координация клеточного иммунного ответа. Ввиду того, что при ВИЧ-инфекции в первую очередь страдает клеточный иммунитет, ответственный преимущественно за подавление вирусов и опухолевых клеток, ВИЧ-инфекция в первую очередь проявляется рецидивирующими вирусными инфекциями (у взрослых – герпетическими, у детей – банальными ОРВИ) и ВИЧ-ассоциированными опухолями.

Гуморальное звено иммунитета также страдает при ВИЧ-инфекции. Во-первых, некоторые линии В-лимфоцитов имеют на поверхности CD4 рецепторы, ввиду чего поражаются ВИЧ обычным способом с последующим формированием многоядерных клеток. Во-вторых, недостаток Тх1 приводит к компенсаторному возрастанию количества Т-хелперов 2 типа (CD8+), ответственных за координацию клеточного иммунитета. Значительный (в 5-10 раз выше нормы) избыток Тх2, типичный для поздних стадий ВИЧ-инфекции, приводит к поликлоновой активации В-лимфоцитов, что постепенно истощает их функциональные возможности, а также нарушает процесс клональной селекции, стартующий при развёртывании гуморального иммунного ответа. Таким образом, поздние стадии ВИЧ-инфекции характеризуются также недостаточностью гуморального звена иммунитета, что приводит к развитию рецидивирующих бактериальных и грибковых инфекций, вызванных как банальными, так и оппортунистическими (условно-патогенными или непатогенными) возбудителями.

ВИЧ-инфекция у новорождённых часто (в ≈70% случаев) протекает злокачественно и приводит к летальному исходу значительно быстрее, чем у взрослых, поскольку наносит удар по функционально незрелой иммунной системе (особенно неблагоприятно внутриутробное инфицирование). Средний срок жизни ВИЧ-инфицированных взрослых в отсутствие антиретровирусной терапии – 10-15 лет, в то время как ВИЧ-инфицированных детей – 4-8 лет.

 

Клиника

Рабочие классификации ВИЧ-инфекции у детей несколько отличаются от таковых у взрослых. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей по критериям комитета экспертов ВОЗ приведена в таблице 1.

 

Таблица 1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции у детей (ВОЗ, 2002 г.)

 

Клинические стадии	Клинические проявления
I стадия	– бессимптомное течение; – генерализованная лимфаденопатия.
II стадия	– необъяснимая хроническая диарея; – тяжелый персистирующий или рецидивирующий оральный кандидоз после неонатального периода; – потеря веса или отставание в физическом развитии; – постоянная лихорадка; – тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции.
III стадия	1. Оппортунистические инфекции, характерные для стадии СПИД: – кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких; – диссеминированный кокцидиоидомикоз (внелегочный, прикорневых и шейных лимфоузлов); – внелегочный криптококкоз; – криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей, продолжающейся дольше 1 месяца; – цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 месяца (с поражением любых органов, кроме печени, селезенки и лимфатических узлов); – инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: герпетические язвы кожи и слизистых, не заживающие в течение 1 месяца, или герпетические бронхит, пневмония, эзофагит любой продолжительности у ребенка старше 1 месяца; – диссеминированный гистоплазмоз (внелегочный, прикорневых и шейных лимфоузлов); – диссеминированный или внелегочный туберкулез, вызванный M. tuberculosis; – диссеминированная микобактериальная инфекция, вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium intracellulare или Mycobacterium kansasii) (внелегочная, кожи, прикорневых и шейных лимфоузлов); – пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii/ jiroveci); – церебральный токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца; – рецидивирующая септицемия. 2. Выраженная задержка физического развития. В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным симптомам, наблюдаются: а) упорная потеря веса на >10% от исходного, или б) снижение кривой «вес/возраст» с пересечением, по крайней мере, двух процентилей (например, 95-го, 75-го, 50-го, 25-го, 5-го) диаграммы у ребенка 1 года и старше, или в) сохранение в течение 30 дней и более кривой «вес/рост» на уровне 5-го процентиля, или г) хроническая диарея (т.е. жидкий стул не реже 2 раз в сутки в течение 30 дней и более), или д) постоянная или периодическая лихорадка в течение 30 дней и более (по данным регулярных измерений температуры тела). 3. Прогрессирующая энцефалопатия. В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным проявлениям, в течение 2 и более месяцев наблюдается и прогрессирует по крайней мере один из следующих симптомов: а) задержка психомоторного развития или утрата ранее приобретенных навыков, умственная отсталость (по стандартным шкалам оценки развития или нейропсихологическим тестам); б) задержка развития головного мозга, приобретенная микроцефалия (по данным измерений окружности головы) или атрофия коры головного мозга (по данным КТ или МРТ, которые показаны детям младше 2 лет); в) приобретенное симметричное двигательное расстройство, проявляющееся, по крайней мере, двумя из следующих нарушений: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки. 4. Злокачественные новообразования: – саркома Капоши; – первичная лимфома ЦНС; – kимфома Беркитта или диффузная В-крупноклеточная лимфома (иммунобластная, диффузная гистиоцитарная), или лимфома неизвестного иммунологического фенотипа.

 

Клинико-иммунологическая классификация ВИЧ-инфекции у детей по критериям CDC США приведена в таблице 2.

 

Таблица 2. Классификация ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет, CDC (1994 г.)

 

Иммунологические критерии	Клинические критерии
Н – без симптомов	А – слабо выраженные симптомы	В – умеренно выраженные симптомы	С – тяжелая симптоматика или СПИД
Без иммуно­супрессии	Н1	А1	В1	С1
Умеренная иммуносупрессия	Н2	А2	В2	С2
Тяжелая иммуносупрессия	Н3	А3	В3	С3

 

Клинические категории ВИЧ-инфекции у детей по классификации CDC:

Категория Н – нет симптомов или один симптом из категории А.

Категория А – маловыраженные симптомы.

Эта категория («ни В, ни С») включает 2 или более проявления из нижеперечисленных:

– лимфаденопатия (лимфоузлы более 0,5 см по длиннику, увеличенные более чем в 2 несмежных областях);

– гепатомегалия;

– спленомегалия;

– дерматиты;

– паротит;

– рецидивирующие респираторные инфекции, отит, синусит.

Категория В – умеренно выраженные симптомы. Эта категория («ни А, ни С») включает следующие проявления:

– анемия, тромбоцитопения и/или нейтропения (более 30 дней);

– бактериальная пневмония, менингит, сепсис (один эпизод);

– орофарингеальный кандидоз, персистирующий более 2 месяцев, у детей старше 6 месяцев;

– кардиомиопатия;

– цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 месяца;

– диарея рецидивирующая или хроническая;

– гепатит;

– рецидивирующий герпесвирусный стоматит (более 2 эпизодов в год);

– герпесвирусный бронхит, пневмония, эзофагит (не ранее 1 месяца);

– опоясывающий герпес (два или более эпизода);

– лейкомиосаркома;

– лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) или гиперплазия прикорневых лимфоузлов;

– нефропатия;

– нокардиоз;

– персистирующая лихорадка, сохраняющаяся долее 1 месяца;

– токсоплазмоз у ребенка 1 месяца и старше;

– диссеминированная ветряная оспа.

Категория С – тяжелая симптоматика (СПИД-индикаторные болезни, исключая ЛИП), а также состояния, определяющие диагноз СПИДа.

 

Иммунологические критерии классификации CDC у детей отличаются от таковых у взрослых, поскольку физиологическая норма уровня CD4+ лимфоцитов у детей до 5 лет существенно выше, чем у взрослых (см. таблицу 3). С 6 лет и далее уровень CD4+ лимфоцитов у детей соответствует таковому взрослых.

 

Таблица 3. Иммунологические категории ВИЧ-инфекции у детей моложе 13 лет по классификации CDC (1994 г.)

 

CD4+ лимфоциты (клеток/мкл)	Возраст детей
До 12 месяцев	1–5 лет	6–12 лет
Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Нет данных за иммуносупрессию	>1500	>25	>1000	>25	>500	>25
Умеренная иммуносепрессия	750-1500	15-25	500-1000	15-25	200-500	15-25
Тяжелая иммуносупрессия	<750	<15	<500	<15	<200	<15

 

У детей, заразившихся ВИЧ-инфекцией в возрасте 6 лет и старше, заболевание протекает так же, как у взрослых. В этом случае в течении ВИЧ-инфек­ции выделяют следующие (достаточно условные) периоды:

– инкубационный (бессимптомное носительство);

– фаза острых проявлений ВИЧ-инфекции (т.н. «острый ретровирусный синдром»);

– персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). Также нередко обозначается как «латентная фаза» или «асимптомная фаза»;

– пре-СПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс (САК);

– собственно синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Инкубационный период, фаза острых проявлений ВИЧ-инфекции, а также асимптомная фаза соответствуют I стадии по классификации ВОЗ, а также категориям Н и А по классификации CDC (нужно помнить, что у взрослых в классификации ВИЧ-инфекции ВОЗ не 3, а 4 клинические стадии заболевания, а в классификации CDC – наоборот, не 4, а 3).

Стадия пре-СПИД соответствует II стадии по классификации ВОЗ, а также категории В по классификации CDC.

Стадия СПИД соответствует III стадии по классификации ВОЗ, а также категории С по классификации CDC.

 

Инкубационный период – это промежуток времени с момента заражения до появления любых клинических симптомов ВИЧ-инфекции. Если у пациента в дальнейшем развивается острый ретровирусный синдром (≈20% случаев), то продолжительность инкубационного периода обычно составляет 1-3 недели. Если же острый ретровирусный синдром не развивается, то инкубационный период ВИЧ-инфекции включает в себя и асимптомную фазу, а его продолжительность в этом случае достигает 12 и более (до 18) лет.

 

Острый ретровирусный синдром – это фаза острых проявлений ВИЧ-инфекции, он развивается далеко не у всех ВИЧ-инфицированных. Различают две разновидности острого ретровирусного синдрома: гриппоподобную и мононуклеозоподобную.

– гриппоподобный вариант характеризуется внезапным повышением температуры тела (обычно до 38°С и более); высокая лихорадка сохраняется в течение 1-6 недель (в среднем – 2-3 недели), не реагируя на назначение антибактериальных и противовирусных препаратов, после чего спонтанно нормализуется. Как правило, катаральных и диарейных явлений при этом не отмечается; возможно умеренное диффузное увеличение лимфатических узлов, а также разнообразная неврологическая симптоматика умеренной выраженности.

– мононуклеозоподобный вариант также характеризуется затяжным течением; при этом пациент демонстрирует типичную клиническую симптоматику мононуклеозоподобного синдрома (высокая лихорадка; диффузное увеличение лимфатических узлов, в первую очередь – заднешейных; острый гнойный тонзиллит; заложенность носа без насморка; ночной храп; одутловатость лица; гепатоспленомегалия; полиморфные эфемерные сыпи – мелкоточечные, мелкопятнистые, а также пятнисто-папулёзные, т.е. кореподобные или краснухоподобные; в общем анализе крови – лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом, а также высокий процент атипичных мононуклеаров).

В обоих случаях возможно развитие нетяжёлой и быстропроходящей неврологической симптоматики – серозных менингитов и менингоэнцефалитов, перферических нейропатий, включая парезы и параличи лицевого нерва или его ветвей, а также радикулопатии). Возможно развитие психозов.

 

Независимо от варианта течения, явления острого ретровирусного синдрома спонтанно проходят, после чего наступает асимптомная фаза ВИЧ-ин­фекции, или фаза ПГЛ. В том случае, если острые явления ВИЧ-инфекции не развиваются (≈80% пациентов), асимптомная фаза является частью инкубационного периода. Она может длиться от 2 до 11 (в редких случаях – до 18) лет без существенных клинических проявлений болезни. Из незначительных проявлений заболевания, типичных для данной фазы, можно отметить постепенное системное увеличение лимфатических узлов – т.н. персистирующую генерализованную лимфаденопатию, или ПГЛ (стойкое, не менее 3 месяцев, увеличение лимфатических узлов двух и более несмежных групп, за исключением паховых, до 1 см и более по длиннику). Лимфоузлы всегда мягкие, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Помимо этого, в данной фазе нередко имеет место потеря менее 10% массы тела пациентов.

 

Фаза пре-СПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс, помимо вышеперечисленных, характеризуется следующими клиническими маркерами:

– потеря 10 и более процентов массы тела (т.н. ВИЧ-кахексия);

– эпизоды персистирующей лихорадки (повышение температуры тела до 38,5°С и более на протяжении 1 месяца и долее, которое нельзя объяснить другими причинами);

– эпизоды персистирующей диареи (жидкий стул 2 раза в сутки и чаще, сохраняющийся более 1 месяца, который нельзя объяснить другими причинами);

– профузные ночные поты;

– синдром хронической усталости;

– волосатая лейкоплакия языка;

– рецидивирующий оральный и/или генитальный кандидоз;

– другие рецидивирующие грибковые, вирусные и бактериальные поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов без тенденции к тяжелому затяжному течению и генерализации. В частности, очень распространены рецидивирующие герпетические инфекции, вызванные герпес-вирусами 1-3 типов, а также онихомикоз ногтей пальцев ног и себорейный дерматит;

– туберкулез легких и внелёгочный, вызванный M. tuberculosis.

Список заболеваний, признанных ВОЗ клиническими маркерами умеренно выраженного приобретенного иммунодефицита, приведён ниже:

1. бактериальные инфекции сочетанные или рецидивирующие (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, артрит, остеомиелит, синусит, гнойный средний отит, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой или стрептококками, у ребенка в возрасте до 13 лет;

2. кокцидиоидомикоз диссеминированный внелегочный;

3. ВИЧ-энцефалопатия;

4. гистоплазмоз диссеминированный внелегочный;

5. изоспороз с диареей, сохраняющейся долее 1 месяца;

6. саркома Капоши у лиц любого возраста;

7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина – лимфогранулематоза): лимфома Беркитта, лимфомы неизвестного иммунофенотипа;

8. туберкулез внелегочный, вызванный M. tuberculosis;

9. сальмонеллезная (нетифоидная) рецидивирующая септицемия;

10. ВИЧ-кахексия.

Длительность данного этапа заболевания без лечения составляет 3-7 лет.

 

Стадия СПИД, или синдрома приобретенного иммунодефицита, характеризуется прежде всего развитием у пациента т.н. оппортунистических инфекций, т.е. инфекций, вызванных малопатогенными или непатогенными возбудителями (вирусами, бактериями, грибами, простейшими), которые никогда не развиваются у лиц с нормальной реактивностью иммунной системы или с иммунодефицитами незначительной выраженности. Инфекции же, вызванные банальными патогенными микроорганизмами, в этой стадии отличаются необычной локализацией, нетипичными клиническими проявлениями, тенденцией к тяжёлому, затяжному или рецидивирующему течению, а также к хронизации и генерализации. Помимо этого, могут развиться ВИЧ-ассоциированные новообразования. Всё это протекает на фоне явлений, типичных для предыдущей стадии, прежде всего ВИЧ-кахексии, персистирующей лихорадки и персистирующей диареи, которые настолько часто развиваются вместе, что объединены в т.н. вэйстинг-синдром, типичный для поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Список заболеваний, признанных ВОЗ клиническими маркерами стадии синдрома приобретенного иммунодефицита, приведён ниже:

1. кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, лёгких (т.н. инвазивный кандидоз);

2. внелегочный криптококкоз (европейский бластомикоз);

3. криптоспоридиоз с диареей, продолжающейся более 1 месяца;

4. цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов (т.н. инвазивная цитомегаловирусная инфекция). Как правило, развивается ЦМВ-энцефалит с явлениями перивентрикулита, ему нередко сопутствует ЦМВ-хориоретинит; возможно появление ЦМВ-эзофагита, ЦМВ-пневмонита или ЦМВ-колита;

5. инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся образованием язв на коже и слизистых оболочках, развитием некрозов, а также персистенцией поражений в течение 1 месяца и долее;

6. саркома Капоши у лиц моложе 60 лет;

7. первичная лимфома ЦНС у лиц моложе 60 лет;

8. лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфо-идная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет;

9. диссеминированная инфекция с внелегочной локализацией, вызванная атипичными микобактериями (Mycobacterium avium, intracellulare или kansasii);

10. пневмоцистная пневмония;

11. прогрессирующая многоочаговая (мультифокальная) лейкоэнцефалопатия, или ПМЛ;

12. Токсоплазмоз с поражением головного мозга (токсоплазмоз ЦНС), легких, глаз (токсоплазменный хориоретинит) у пациентов старше 1 месяца.

Перечисленные заболевания могут комбинироваться между собой в любых сочетаниях, поражая одни и те же локализации, что затрудняет диагностику, создаёт сложности при назначении терапии и ухудшает прогноз. При этом проявлениями собственно ВИЧ-инфекции являются только ВИЧ-кахексия, персистирующая лихорадка (развивающиеся из-за избыточной продукции провоспалительных цитокинов макрофагами, поражёнными ВИЧ), а также ВИЧ-де­менция (связана с проникновением ВИЧ в клетки нейроглии). Остальные СПИД-ассоциированные заболевания являются сопутствующей патологией.

Продолжительность данной фазы ВИЧ-инфекции без лечения обычно не превышает 2-3 лет, затем неизбежно наступает смерть больного.

Скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков – индивидуальна, зависит от исходного состояния иммунитета, а также ряда привходящих факторов. В частности, глубокий иммунодефицит значительно быстрее развивается у алкоголиков, наркоманов и лиц в состоянии психоэмоциональной депрессии; интенсивные физические нагрузки также способствуют прогрессированию данного заболевания, равно как и сопутствующее или фоновое инфицирование туберкулёзом, хроническими гепатитами В и С.

Практика показывает, что явлениям САК соответствует уровень CD4+ лимфоцитов менее 350 в 1 мкл, а явлениям СПИДа – менее 200 в 1 мкл, а нередко – и ниже; такие заболевания, как пневмоцистная пневмония, инвазивная ЦМВ-инфекция, криптококковый менингит, диссеминированная саркома Капоши, атипичный внелёгочный микобактериоз, бациллярный ангиоматоз и др. развиваются при уровне Тх1 существенно менее 100 клеток в 1 мкл.

 

ВИЧ-инфекция у детей до 6 лет протекает не так, как у лиц старшего возраста. Как указывалось ранее, она часто (в ≈70% случаев) протекает злокачественно и приводит к летальному исходу значительно быстрее, чем у взрослых, поскольку наносит удар по функционально незрелой иммунной системе (особенно неблагоприятно в этом плане внутриутробное инфицирование). Средний срок жизни ВИЧ-инфицированных взрослых в отсутствие антиретровирусной терапии – 10-15 лет, в то время как ВИЧ-инфицированных детей – 4-8 лет.

У 78% детей, инфицированных внутриутробно или перинатально, первые симптомы ВИЧ-инфекции появляются на первом году жизни (стадия N в среднем длится 10 месяцев); до 20% детей на первом году жизни имеют признаки СПИДа. Большая часть детей, инфицированных ВИЧ в результате вертикальной передачи, умирает, не дожив до 5 лет.

У детей, инфицированных в возрасте старше 1 года (обычно – при выполнении инвазивных медицинских манипуляций), ВИЧ-инфекция протекает благоприятнее: до развития СПИДа у них в среднем проходит 5,5-7 лет, заболевание диагностируется в среднем через 17 месяцев после рождения.

Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в большинстве случаев имеют меньшую массу при рождении, чем здоровые новорождённые, и чаще рождаются преждевременно, причём это касается как ВИЧ-инфицирован­ных детей, так и ВИЧ-экспонированных (у ВИЧ-инфицированных дефицит роста и веса при рождении выражен больше). Так, 12,9% ВИЧ-экспонированных детей рождаются с гестационным сроком менее 37 недель, в то время как у здоровых матерей показатель недоношенности не превышает 5%.

При внутриутробном инфицировании ВИЧ у новорождённых наблюдается характерный симптомокомплекс: задержка роста (75%), микроцефалия (50%), выступающая лобная часть черепа, напоминающая по форме коробку (75%), уплощение носа (70%), умеренно выраженное косоглазие (65%), удлиненные глазные щели и голубые склеры (60%), значительное укорочение носа (65%). Кроме того, у них значительно чаще, чем у здоровых новорождённых, встречаются различные врожденные дефекты (51% против 26%, соответственно).

У всех детей, инфицированных ВИЧ перинатально, уже на первом году жизни отмечается увеличение периферических лимфоузлов (100%), гепатоспле­номегалия (100%), персистирующая анемия (90%). Анемия наблюдается также у 25% ВИЧ-экспонированных детей.

Одним из наиболее ранних и постоянных проявлений ВИЧ-инфекции у детей первого года жизни являются персистирующий дефицит массы тела, стабильная или нарастающая задержка физического и психоэмоционального развития. Нередко (в 75% случаев) имеет место перинатальная энцефалопатия.

В отличие от взрослых и подростков, в клинике ВИЧ-инфекции у детей раннего возраста преобладают явления часто и упорно рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекций, вызванных банальными возбудителями; оппортунистические инфекции встречаются значительно реже. Так, 78% ВИЧ-инфицированных детей имеют высокую заболеваемость вирусными респираторными инфекциями со склонностью к рецидивированию и длительному течению. У ВИЧ-экспонированных детей заболеваемость респираторными инфекциями также выше, чем у здоровых, но без тенденции к рецидивированию

Поделиться: