Наложение окклюзионной повязки

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ СЕСТРИНСКИЙ УХОД В ХИРУРГИИ

ДЛЯ КОНКУРСА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО МАСТЕРСТВА СТУДЕНТОВ-ВЫПУСКНИКОВ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 34.02.01 «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО» ГОСУДАРСТВЕННЫХ БЮДЖЕТНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТАВРОПОЛЬСКОГО КРАЯ «А НУ-КА, МЕДИКИ!» 2016 г.

Задача № 1

В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль в правой подмышечной впадине. Со слов пациентки, несколько дней назад выбрила волосы в подмышечных впадинах.

При осмотре медицинская сестра обнаружила в правой подмышечной впадине уплотнение округлой формы, болезненное на ощупь, кожа над ним гиперемирована, отмечается местное повышение температуры.

ЗАДАНИЯ

1. Определите, симптомы, какого заболевания появились у больной.

2. Перечислите, удовлетворение, каких потребностей нарушено.

3. Определите проблемы пациента и выделите приоритетную.

4. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

5. Продемонстрируйте технику наложения колосовидной повязки на правое плечо.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. У больной появились симптомы гидраденита правой подмышечной впадины. - 1 балл

2. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, - 1 балл поддерживать общее состояние, температуру тела и работать.

3. Проблемы пациентки: - 1 балл

- настоящие:

- боль и уплотнение в правой подмышечной области;

- дефицит самоухода.

- потенциальная: риск перехода заболевания в стадию абсцедирования.

- приоритетная: боль и уплотнение в правой подмышечной впадине вследствии

развития гидраденита.

4. Алгоритм м/с:

Цель: у пациентки уменьшить боль и предупредить абсцедирование.

№ п/п	План	Мотивация	Баллы
	Вызов врача.	Для получения назначений и лечения	0,5
	Обеспечение асептического окружения (туалет кожи подмышечной впадины, сухое бритье)	Для уменьшения инфицирования окружающей кожи
	По назначению врача, полуспиртовая повязка на правую подмышечную впадину	Для рассасывания инфильтрата
	Наложение косыночной повязки на правое предплечье	Для создания покоя и уменьшения боли
	Обеспечение физиотерапевтического лечения	Для рассасывания инфильтрата
	Обеспечение проведения антибиотикотерапии по назначению врача.	Для проведения противовоспалительного лечения
	Беседа о заболевании, его возможных причинах и мерах профилактики рецидива	Для предупреждения рецидива заболевания	0,5
	Контроль за температурой тела, пульсом, АД, общим состоянием пациентки, повязкой	Для оценки эффективности лечения

Оценка: К концу четвертого дня боль стихла, уплотнение уменьшилось, признаков абсцедирования не выявлено. Цель достигнута.

5. Студент на статисте выполняет колосовидную повязку на правое плечо (максимальная оценка 10 баллов).

Показания: Инфильтрат правой подмышечной области.

Оснащение:

- резиновые перчатки;

- лоток почкообразный;

- бинт шириной 15 см.;

- ножницы;

- емкость с дезинфицирующим раствором;

- булавка

 

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
	Надеть резиновые перчатки.	Обеспечение личной защиты.	0,5
1.	Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции, получить согласие	Психологическая подготовка пациента, возможность контроля за состоянием пациента.	0,5
2.	Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую.	Подготовка к выполнению манипуляции.	0,5
3.	Опустить конечность вдоль туловища.		0,5
4.	Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг верхней трети плеча.	Начало манипуляции.	0,5
5.	Вести бинт по наружной поврежденного плеча сзади через подмышечную впадину на плечо.	Этапы наложения повязки
6.	Вести бинт с плеча на спину, далее по спине через здоровую подмышечную впадину на переднюю поверхность грудной клетки и снова на плечо.
7.	Обвести бинт вокруг плеча, закрывая каждый предыдущий тур на 2/3 ширины бинта.
8.	Повторять ходы бинта, поднимаясь с плеча к плечевому суставу, пока не закроется вся раневая поверхность.
9.	Зафиксировать повязку, прикрепив конец бинта булавкой.
	Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.	0,5

 

ЗАДАЧА 2.

В стационаре находится больная с диагнозом: «Поверхностный варикоз обеих нижних конечностей». Внезапно у нее разорвался варикозный узел и началось значительное кровотечение. Вызванная м/с выявила: все вокруг залито кровью. Пациентка бледная, испуганная, жалуется на слабость, головокружение. По внутренней поверхности обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними истончена, пигментирована. На с/3 боковой поверхности правой голени имеется дефект кожного покрова, из которого истекает темно-вишневого цвета кровь. Пульс - 100 в мин. АД - 105/65 мм.рт.ст. ЧДД - 22 в мин. Нарушений со стороны внутренних органов не выявлено.

ЗАДАНИЯ.

1. Опишите клинические проявления данного заболевания.

2. Перечислите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациентки.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы. Выделите приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациентки венозное кровотечение средней трети правой - 1 балл

голени на фоне разрыва варикозных вен.

2. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей: - 1 балл

быть здоровой, спать, отдыхать, работать, двигаться, быть чистой.

3. Проблемы. - 1балл

Настоящие:

- слабость, головокружение

- нарушение целостности кожи

- венозное кровотечение

- дефицит самоухода.

Потенциальные:

- риск развития анемии

- угроза присоединения инфекции.

Приоритетная проблема - венозное кровотечение.

4. План действий медсестры:

Цель - остановка кровотечения.

№ п/п	Планирование	Мотивации	Баллы
	М/с обработает поверхность кожи вокруг раны раствором антисептика.	Для обеспечения асептики.
	М/с обеспечит наложение давящей повязки.	Для остановки кровотечения.
	М/с проведет иммобилизацию конечности	Для исключения соскальзывания давящей повязки
	М/с вызовет врача.	Для решения вопроса о дальнейшем лечении
	По назначению врача м/с введет кровоостанавливающие препараты.	Для окончательной остановки кровотечения
	М/с будет наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки (пульс, АД)	Для определения эффективности проведенного лечения.

 

5. Студент демонстрирует наложение давящей повязки на статисте в соответствии с алгоритмом (максимальная оценка 10 баллов).

Показания: Остановить венозное кровотечение при повреждении мягких тканей. - 0,5 балла

Оснащение: - 1 балл

- флакон с 1% раствором йодоната;

- стерильные салфетки;

- бинт, вата или индивидуальный перевязочный пакет;

- лоток, ножницы, пинцеты (3 шт.);

- резиновые перчатки;

- емкость с дезинфицирующим раствором.

 

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
1.	Надеть резиновые перчатки.	Соблюдение личной безопасности.	0,5
2.	Осмотреть рану и окружающие ее ткани.	Определить показания к манипуляции.	0,5
3.	Обработать кожу вокруг раны 1% раствором йодоната (от центра раны к периферии) двукратно.	Соблюдение правил антисептики.
4.	Сменить пинцет.		0,5
	Наложить на рану с помощью пинцетов стерильные салфетки, сверху бинт или туго свернутую гигроскопическую вату.	Начало манипуляции.
	Зафиксировать перевязочный материал (бинт или вату) бинтовой повязкой.	Этапы наложения повязки.
	Снять перчатки и опустить их и инструменты в емкость с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.
	Транспортировать пациентку для окончательной остановки кровотечения.

 

Примечание: Если используется индивидуальный перевязочный пакет, то на рану накладывают одну подушечку на другую и фиксируют турами бинта.

 

 

ЗАДАЧА № 3

Медсестра школьного медпункта оказывает помощь ученику, упавшему на перемене с опорой на правую кисть. При расспросе выявлено, что ребенок жалуется на боль в нижней трети правого предплечья, не может пользоваться конечностью.

При осмотре она обнаружила деформацию предплечья в нижней трети, отек. Общее состояние ребенка ближе к удовлетворительному, пульс 88 в мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД 100/70 мм рт. ст. Дыхание через нос свободное, 18 в мин.

ЗАДАНИЯ

1. Определите, симптомы, какого повреждения появились у больного.

2. Перечислите, удовлетворение, каких потребностей нарушено.

3. Определите проблемы пациента и выделите приоритетную.

4. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

5. Продемонстрируйте технику наложения шины Крамера при переломе костей правого предплечья в нижней /3.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. По данным расспроса и осмотра пациента, можно предположить - 1 балл

наличие перелома костей правого предплечья в нижней трети.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей - 1 балл

быть здоровой, есть, одеваться.

3. Проблемы пациента:

- настоящие: - 1 балл

- боль в правом предплечье;

- деформация предплечья;

- дефицит самоухода.

- потенциальные:

- угроза нарастанияотека и побледнения пальцев правой кисти;

- вынужденное положение правой руки;

- нарушение иммобилизации.

- приоритетная: боль в правом предплечье.

4. Алгоритм действия м/с:

Цель: уменьшить боль в правом предплечье.

№ п/п	План	Мотивация	Баллы
	М/с осуществит вызов бригады «Скорой помощи».	Доставка пациента для оказания квалифицированной помощи и лечения.
	М/с по назначению школьного врача введет в/м 1 мл 50% анальгина.	Уменьшить боль
	М/с наложит транспортную иммобилизацию предплечья шиной Крамера придав среднефизиологическое положение конечности.	Уменьшить боль, создать покой конечности

 

 

5. Студент демонстрирует на статисте технику наложения шины Крамера при переломе костей правого предплечья в нижней трети (максимальная оценка 10 баллов).

Показания: Перелом костей предплечья. - 0,5 балла

Оснащение: - 0,5 балла

- почкообразный лоток;

- лестничная шина Крамера;

- 2 бинта;

- косынка;

- ножницы;

- булавка.

Примечание. При наложении шины фиксируются два сустава: сустав выше места

перелома и сустав ниже места перелома.

 

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
1.	Усадить пациента лицом к себе, успокоить. Объяснить ход предстоящей манипуляции. Получить согласие.	Психологическая подготовка пациента, возможность контроля за состоянием пациента.	0,5
	Разрезать одежду по шву в месте травмы (если одежда не свободно облегает конечность).	Подготовка к выполнению манипуляции.	0,5
	Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома.	Определение показаний к манипуляции.	0,5
	Выбрать лестничную шину Крамера: 80 см. длиной и 8 см. шириной. Обернуть с двух сторон шину ватой и прибинтовать вату к шине.	Выбор и подготовка шины.	0,5
	Приложить шину к здоровой конечности пациента от кончиков пальцев до локтевого сустава. Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть её под прямым углом.	Моделирование шины.
	Приложить шину к здоровой конечности и уложить кисть и предплечье.	Проверить правильность подготовки шины.
	Придать поврежденной конечности среднефизиологическое положение (руку согнуть в локтевом суставе, кисть уложить на шине в положение между супинацией и пронацией).	Проведение манипуляции иммобилизации.
	Уложить на подготовленную шину кисть и предплечье. Шину укладывают по задненаружной поверхности конечности от пальцев кисти до верхней трети плеча. Валик под кисть.
	Зафиксировать шину на конечности спиральными ходами бинта от пальцев кисти до плечевого сустава.	Фиксация шины.
	Наложить косыночную повязку для лучшей фиксации конечности.	Фиксация конечности

 

ЗАДАЧА 4.

 

Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил травму предплечья. Вызванная м/с выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности в/3 левого предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой отмечается обильное кровотечение, кровь истекает пульсирующей струей, ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс - 100 в мин., слабого наполнения. АД - 90/50 мм.рт.ст. ЧДД - 20 в мин. Нарушений со стороны других органов не выявлено.

 

ЗАДАНИЯ.

1. Перечислите симптомы острой кровопотери характерные для данного пациента.

2. Перечислите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у данного пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента. Выделите

приоритетную проблему.

4. По приоритетной проблеме определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

5. Продемонстрируйте технику наложения жгута при данной травме.

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. Для данного больного характерны: бледность, нарастающая слабость, - 1 балл

головокружение, тахикардия, одышка, жажда, снижение АД.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, - 1 балл

спать, отдыхать, работать, общаться, дышать, выделять, быть чистым.

3. Проблемы пациента: - 1 балл

н астоящие:

- угроза жизни из-за кровопотери

- боль в левой верхней конечности

- нарушение целостности кожи

- дефицит самоухода.

п отенциальные:

- угроза геморрагического шока

- угроза присоединения инфекции.

Приоритетная проблема - угроза жизни из-за кровопотери.

План действий м/с:

Цель - у пациента остановить кровотечение через 2 мин.

 

№ п/п	Планирование	Мотивация	Баллы
	М/с применит метод пальцевого прижатия плечевой артерии с помощью пострадавшего.	Для прекращения кровотечения
	М/с наложит жгут на н/3 плеча.	Для прекращения кровотечения на время транспортировки
	М/с наложит асептическую повязку на рану	Соблюдение правил асептики
	М/с проведет иммобилизацию конечности	Для предупреждения соскальзывания жгута
	М/с обеспечит обильный прием жидкости	Для восполнения ОЦК
	М/с вызовет «Скорую помощь» и обеспечит транспортировку в стационар в положении лежа.	Для обеспечения окончательной остановки кровотечения
	М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (цвет кожного покрова пульс, АД)	Для своевременного выявления осложнений кровопотери.

 

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию наложения жгута на статисте в

соответствии с алгоритмом (максимальная оценка 10 баллов).

Показания: Временная остановка артериального кровотечения. - 0,5 балла

Оснащение: - 0,5 балла

- почкообразный лоток

- салфетка;

- резиновый жгут;

- лист бумаги, карандаш;

- резиновые перчатки;

- емкость с дезинфицирующим раствором;

- перевязочный материал;

- косынка;

- булавка

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
1.	Надеть резиновые перчатки.	Обеспечение личной защиты.	0,5
2.	Приподнять травмированную конечность. Осмотреть место травмы.	Определение показаний к манипуляции.	0,5
3.	Усадить пациента лицом к себе. Разъяснить смысл манипуляции, успокоить. Получить согласие.	Обеспечение возможности контроля за состоянием пациента. Психологическая подготовка пациента.	0,5
	Наложить выше раны салфетку или расправить одежду пациента над раневой поверхностью.	Подготовка к выполнению манипуляции.	0,5
	Растянуть жгут в средней трети двумя руками, подвести под конечность.	Этапы наложения жгута
	Наложить жгут в растянутом состоянии один виток, затем 2-3 витка так, чтобы участок жгута перекрывался последующим туром.
	Убедиться в правильности наложения жгута по прекращению кровотечения и исчезновению пульсации на периферических сосудах.	Контроль правильности наложения жгута.
	Закрепить конец жгута цепочкой или кнопочным замком.
	Поместить записку под один тур жгута с указанием даты, времени наложения жгута (час, минуты).	Контроль времени проведения манипуляции	0,5
	Обработать раневую поверхность и наложить асептическую повязку.	Соблюдение антисептики.
	Выполнить транспортную иммобилизацию, транспортировать пациента в стационар в положении лежа на носилках.	Создание покоя для поврежденной конечности.
	Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности	0,5

 

Примечание: Жгут накладывают на 1 час, а в холодное время года — не более 30 минут. После истечения заданного времени жгут необходимо ослабить на несколько минут, а затем повторно затянуть. Жгут нельзя накладывать в средней трети плеча из-за возможного повреждения лучевого нерва, лежащего на плечевой кости.

 

ЗАДАЧА 5.

 

В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 40 лет с жалобами на боли в области обеих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза м/с выяснила, что пациент находился на морозе без перчаток в течение 2х часов. При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук цианотичны, определяется мраморность кожи, чувствительность нарушена, имеются пузыри, наполненные светлым содержимым. Пульс - 80 в мин., АД - 130/80 мм.рт.ст., ЧДД - 18 в мин., температура 36,9 град.

 

ЗАДАНИЯ.

1. Определите и обоснуйте вид повреждения на момент осмотра.

2. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите настоящие и потенциальные проблемы пациента.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Продемонстрируйте наложение повязки на кисть «варежка».

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациента отморожение обеих кистей I-II степени. - 1 балл

Информация, позволяющая м/с заподозрить данную патологию:

- пребывание на холоде около 2 часов

- цианоз и мраморность кожи

- наличие пузырей со светлым содержимым.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть - 1 балл

здоровым, поддерживать состояние, одеваться, раздеваться, работать.

3. Проблемы пациента: - 1 балл

- настоящие:

- нарушение целостности кожного покрова при отморожении;

- нарушение периферического кровообращения;

- дефицит самообслуживания;

- потенциальные:

- угроза инфицирования.

Приоритетная проблема - нарушение целостности кожного покрова.

4. План действия м/с:

Краткосрочная цель - уменьшить возможность инфицирования.

Долгосрочная цель - добиться восстановления целостности

кожных покровов.

 

№ п/п	Планирование	Мотивации	Баллы
	М/с обеспечит обработку здоровой кожи и согревание больного.	С целью уменьшения глубины поражения тканей
	М/с наложит асептическую повязку на кисти с утеплительным слоем.	Для предотвращения инфицирования.
	М/с обеспечит консультацию хирурга.	Для получения назначений и решения вопроса о частоте перевязок.
	М/с обеспечит проведение экстренной профилактики столбняка.	Для предотвращения развития столбняка.

 

5. Студент демонстрирует манипуляцию наложения повязки на

кисть «варежка» (максимальная оценка 10 баллов).

Показания: Ранения, ожог, отморожение. - 0,5 балла

Оснащение: - 0,5 балла

- резиновые перчатки

- почкообразный лоток;

- стерильная салфетка;

- пинцет;

- стандартный бинт 7-10 см.

- ножницы;

- емкость с дезинфицирующим раствором.

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
1.	Одеть резиновые перчатки	Соблюдение правил асептики	0,5
2.	Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции. Получить согласие.	Психологическая подготовка пациента, возможность контроля за состоянием пациента.	0,5
3.	Уложить предплечье со стороны травмированной конечности на стол, кисть свободно свисает.	Подготовка к выполнению манипуляции.	0,5
4.	Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую.	Этапы наложения повязки.	0,5
5.	Приложить бинт к лучезапястному суставу.
6.	Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг лучезапястного сустава.
7.	Опустить бинт с лучезапястного сустава по тылу кисти и, огибая пальцы, перейти на ладонную поверхность к лучезапястному суставу.
8.	Сделать возвращающийся тур через ладонь, пальцы, на тыл кисти и далее к лучезапястному суставу (одной рукой бинтовать, другой придерживать повязку со стороны ладони).
9.	Вести бинт спиральными ходами от лучезапястного сустава к концам пальцев и от концов пальцев к основанию кисти.
10.	Зафиксировать повязку двумя закрепляющими турами вокруг лучезапястного сустава, разрезать конец бинта и завязать на узел.	Фиксация повязки.	0,5
11.	Снять перчатки и поместить в емкость с дезраствором.	Обеспечение инфекционной безопасности	0,5

Примечание: При наложении повязки уложить стерильные салфетки между пальцами для предупреждения опрелостей.

ЗадачА № 6

В стационар поступил пациент с колотой раной правой стопы. Из анамнеза выяснилось, что 5 дней назад он наступил на ржавый гвоздь, обработал рану йодом, наложил повязку. Однако самочувствие ухудшилось, появилась боль, гиперемия, отек вокруг раны. Общее состояние средней тяжести, тахикардия, температура тела 40 ⁰С, одышка, рот открывает с трудом, глотание затруднено, судороги лицевых мышц.

 

Задания

1. Определите, симптомы, какого заболевания появились у больного.

2. Перечислите, удовлетворение, каких потребностей нарушено.

3. Определите проблемы пациента и выделите приоритетную.

4. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

5. Наложите бинтовую повязку на стопу.

 

Эталон ответа

1. У больного появились симптомы столбняка. - 1 балл

Заболевание развивается по нисходящему типу.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей быть здоровым, - 1 балл

поддерживать состояние и температуру, есть, пить, двигаться, работать.

3. Проблемы пациента: - 1 балл

- настоящие:

- нарастающая интоксикация;

- судороги;

- нарушения глотания;

- высокая температура;

- боль в области раны.

- потенциальные:

- риск смерти из-за расстройства дыхания.

- приоритетная судороги

4. Алгоритм действий м/с:

Цель: устранить судороги.

 

№ п/п	План	Мотивация	Баллы
	М/с обработает кожу вокруг раны, наложит асептическую повязку.	Для предотвращения инфицирования раны банальной флорой.
	М/с обеспечит лечебно-охранительный режим.	Для профилактики судорожных приступов;
	М/с введет по назначению врача: аминазин 25% 1 мл., анальгин 50% - 1 мл., димедрол 1% - 1 мл.	Противосудорожные
	М/с введет по назначению врача противостолбнячную сыворотку 150-200 тыс. МЕ, 8 мл АС	Специфическое лечение
	М/с обеспечит парентеральное питание.	Невозможность глотать
	М/с проведет катетеризацию мочевого пузыря и опорожнение кишечника.	Затруднение мочеиспускания и дефекации

Оценка: Судороги устранены, цель достигнута.

5. Студент на статисте накладывает бинтовую повязку на стопу (максимальная оценка

Баллов).

 

Показания: Ранения стопы, ожог. - 0,5 балла

Оснащение: - 0,5 балла

- почкообразный лоток;

- резиновые перчатки;

- пинцет;

- стерильная салфетка;

- бинт шириной 15 см.

- ножницы;

- емкость с дезинфицирующим раствором.

1.

 

 

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
	Надеть резиновые перчатки.	Обеспечение личной защиты.	0,5
2.	Успокоить, объяснить пациенту ход предстоящей манипуляции. Получить согласие.	Психологическая подготовка пациента.	0,5
	Усадить пациента лицом к себе.	Обеспечение возможности контроля за состоянием пациента	0,5
	Взять начало бинта в левую руку, головку бинта — в правую, бинтовать слева направо.	Этапы наложения повязки.	0,5
	Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг нижней трети голени.
	Перевести бинт с голени на пятку и вокруг стопы.
	Сделать три тура циркулярными ходами вокруг стопы.
	Вести бинт спиральными ходами от пятки к пальцам и далее от пальцев к пятке.
	Закончить бинтование двумя закрепляющими турами вокруг нижней трети голени.	Фиксация повязки
	Разрезать конец бинта и завязать на узел.
	Снять перчатки и опустить в емкость с дезинфицирующим раствором.	Обеспечение инфекционной безопасности.

 

 

 

ЗАДАЧА 7.

В нейрохирургическое отделение поступил пациент с жалобами на сильную головную боль, головокружение, тошноту, наличие раны в области лба. Ненадолго терял сознание. При обследовании м/с выявила: общее состояние средней тяжести, пациент заторможен. Пульс - 88 в мин., ЧДД - 22 в мин., АД - 110/80 мм.рт.ст., температура тела 37,7 град., в области лба рана 2х0,5 см, умеренное кровотечение.

 

ЗАДАНИЯ.

1. Определите и обоснуйте вид повреждения.

2. Выявите, удовлетворение, каких потребностей нарушено у пациента.

3. Определите проблемы пациента. Выделите приоритетную проблему.

4. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

5. Объясните пациенту необходимость строгого постельного режима.

6. Продемонстрируйте технику наложения повязки «чепец».

ЭТАЛОН ОТВЕТА.

1. У пациента признаки открытой черепно-мозговой травмы и сотрясения головного мозга. - 1 балл

Ушибленная рана в области лба.

Информация, позволяющая м/с думать об ОЧМТ:

- наличие раны в области лба

- наличие у пациента общемозговых симптомов: головная боль,

головокружение, заторможенность, в анамнезе потеря

сознания.

2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей поддерживать состояние, - 1 балл

спать, отдыхать, есть.

3. Проблемы пациента: - 1 балл

- головная боль;

- головокружение, тошнота;

- наличие раны в области лба;

- кровотечение.

Приоритетная проблема: наличие раны в области лба,

кровотечение.

4. Краткосрочная цель - остановить кровотечение.

Долгосрочная цель - уменьшить интенсивность головной боли к

концу 1 недели.

План действия м/с:

№ п/п	Планирование	Мотивация	Баллы
	М/с обработает кожу вокруг раны.	Для предотвращения инфицирования.
	М/с наложит повязку «чепец»	Для остановки кровотечения.
	М/с наложит на место повреждения пузырь со льдом (к голове).	Для уменьшения кровопотери и предупреждения отека головного мозга.
	М/с обеспечит консультацию врача- нейрохирурга.	Для получения назначений и рекомендаций по уходу за больным.
	М/с обеспечит наблюдение за цветом кожных покровов, пульсом, АД.	Для своевременного обнаружения кровопотери и отека головного мозга.

 

Оценка: состояние пациента улучшилось.

Цель достигнута.

4. М/с в доступной форме грамотно и аргументировано

разъяснит пациенту необходимость соблюдения строгого постельного режима.

5. М/с демонстрирует технику наложения повязки «чепец» (максимальная оценка 10 баллов).

Показания: При ранениях лобной и затылочной части головы. - 0,5 балла

Оснащение: - 0,5 балла

- резиновые перчатки;

- почкообразный лоток;

- отрезок узкого бинта 80-90 см.;

- бинт шириной 10 см.;

- ножницы;

- емкость с дезинфицирующим раствором.

№ п/п	Последовательность действий	Мотивация	Баллы
	Надеть резиновые перчатки	Обеспечение личной защиты	0,5
	Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.	Психологическая подготовка пациента, возможность контроля за состоянием пациента.	0,5
	Измерить и отрезать часть бинта длиной 80 см.	Подготовка к выполнению манипуляции	0,5
	Расположить середину отрезка бинта на теменную область головы; концы бинта удерживаются руками пациента или помощника.	Этапы наложения повязки.	0,5
	Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую.		0,5
	Сделать закрепляющий тур вокруг лба и затылка.
	Дойдя до завязки, обернуть бинт вокруг завязки и вести по затылку до завязки другой стороны.
	Обернуть бинт снова вокруг завязки и вести по лобной части головы выше закрепляющего тура.
	Закрыть полностью повторными ходами бинта всю волосистую часть головы.
	Закончить бинтование двумя турами и зафиксировать конец бинта у одной из завязок.	Фиксация повязки
	Завязать под подбородком отрезок бинта, концы которого удерживал пациент.		0,5
	Снять перчатки и поместить в емкость с дезинфицирующим раствором	Соблюдение асептики.

 

Задача 8

В хирургическое отделение доставлен пострадавший с травмой грудной клетки. Больной жалуется на боль в области раны, затрудненное дыхание. Из анамнеза стало известно, что мужчина получил ножевое ранение в драке.

При объективном осмотре: состояние тяжелое, лицо цианотичное, на грудной клетке справа рана размером 2х0,5 см, пенящееся кровотечение, нарастающая с каждым вдохом одышка. Пульс 100 ударов в минуту, АД 100\70 мм.рт.ст., ЧДД- 26 в минуту, температура 36,8С.

Задание:

1. Определить неотложное состояние. Обосновать свое решение.

2.Составить алгоритм оказания медицинской помощи.

3. Наложить окклюзионную повязку.

 

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. У больного проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторокс.

Обоснование:

- рана в области грудной клетки

- наличие пенящегося кровотечения

- наличие выраженной одышки

 

2.Алгоритм оказания медсестринской помощи.

 

Последовательность действий

 

Этапы	Обоснование
1. М\с обработает кожу вокруг раны спиртом и положит окклюзионную п

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: