 |
Хирургические методы лечения пульпита Метод витальной ампутации.
|
|
|
|
Консервативные методы Непрямое покрытие пульпы
Метод непрямого покрытия позволяет избежать случайного вскрытия пульпы при удалении глубокого пораженного дентина.
Цель лечения: стимуляция дентиногенеза ─ сохранение жизнеспособности всей пульпы.
Показания:
1. глубокий кариес (глубокие кариозные полости без клинических симптомов воспаления пульпы);
2. гиперемия пульпы.
Условия, обеспечивающие успех лечения:
· Зуб должен быть витальным.
· Пульпа ─ без воспалительных явлений.
· Весь инфицированный, размягченный дентин со стенок полости должен быть удален, на дне кариозной полости может быть оставлено небольшое количество размягченного (деминерализованного и возможно несколько инфицированного дентина, способного реминерализироваться и под которым вырабатывается вторичный заместительный (синонимы ─ репаративный, третичный).
· Лечебная прокладка должна обладать антибактериальным, противовоспалительным и стимулирующим дентиногенез действием.
Техника выполнения:
1. R-логическое исследование с целью определения зоны пульпы наиболее близко прилежащей ко дну кариозной полости.
2. Удаление поверхностных слоев кариозного дентина экскаватором без анестезии до получения первых признаков болевой чувствительности.
3. Локальная анестезия.
4. Наложение коффердама.
5. Тщательное препарирование стенок кариозной полости, щадящее ─ дна.
6. Высушивание полости.
7. Наложение на дно полости цинк оксид эвгенолевой или кальций гидроксид содержащей пасты (например: Life, Dycal, Ultra-blend, Calcimol).
8. Реставрация коронки зуба (отсроченное пломбирование).
Если во время лечения выясняется, что потенциальной опасности вскрытия полости зуба после удаления кариозного дентина нет, препарированный дентин твердый, с минимальными изменениями цвета, повторного посещения не требуется и лечение может быть закончено в одно посещение.
|
|
|
Повторное посещение ─ не ранее чем через 6-8 недель-6 месяцев.
Проводится: рентгенологический и клинический контроль образования заместительного дентина:
– удаляют пломбу;
– допрепарируют дно кариозной полости при наличии оставшегося размягченного дентина;
– проводят постоянную реставрацию. Но следует помнить, что при допрепарировании кариозной полости всегда присутствует риск вскрытия пульпы.
Наблюдение в динамике.
· периодический контроль витальности зуба;
· периодический R-логический контроль с целью наблюдения за формированием корней и выявления возможного появления кальцификатов в полости зуба.
Прямое покрытие пульпы.
Цель лечения:
– Способствовать закрытию перфорационного отверстия (имеющейся точки сообщения кариозной полости и полости зуба).
– Сохранить жизнеспособность (витальность) коронковой и корневой пульпы.
Показания:
1. Случайное обнажение пульпы не более 1мм в диаметре в процессе препарирования кариозной полости при лечении кариеса дентина;
2. Осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба (до 1мм в диаметре, если после травмы прошло не более 12 часов).
3. Клиническое (до 1мм в диаметре) и/или рентгенологическое вскрытие полости зуба кариозного генеза при условии отсутствия жалоб на самопроизвольные боли, длительные боли от температурных и механических раздражителей, а также рентгенологических изменений периодонта (метод выбора; процент случаев успешной пульпотерапии – 30-40%).
Условия, обеспечивающие успех проведения метода:
· Изоляция зуба с помощью коффердама.
· Быстро останавливающееся без применения гемостатиков кровотечение из пульпы.
|
|
|
· Использование стерильных инструментов.
Методика выполнения:
1. Предоперационная рентгенограмма;
2. Локальная анестезия после подтверждения витальности зуба
3. Наложение коффердама.
4. Тщательное, аккуратное препарирование кариозной полости (размягченный инфицированный дентин со дна кариозной полости должен быть удален с помощью стерильного экскаватора или шаровидного бора на небольшой скорости).
5. Промывание кариозной полости от загрязнения дентинными стружками изотоническим раствором, нераздражающими антисептиками (лучше подогретыми до температуры тела).
6. Высушивание операционного поля стерильным ватным шариком.
7. Гемостаз сухим стерильным ватным шариком.
8. Наложение кальций гидроксидсодержащей пасты с высоким pH без давления.
9. Изолирующая прокладка.
10. Реставрация коронки. Успешность метода – 90%.
Биологический метод
Методом выбора для лечения пульпитов постоянных зубов с незаконченным формированием корней является биологический метод, позволяющий сохранить жизнеспособной всю пульпу.
Основанием для проведения метода является способность пульпы молодых, т.н.
«незрелых» постоянных зубов к регенерации, обусловленная гистологическими особенностями ее строения.
Показания:
1) случайное обнажение пульпы в процессе препарирования при лечении кариеса дентина, острая механическая травма зуба (перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба);
2) острый серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1995г.) при отсутствии явлений острого периодонтита;
3) хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995г.);
4) обострение хронического фиброзного пульпита (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995г.), (если обострения возникают не чаще 1-2 раза в год и без явлений острого периодонтита).
5) обострение хронического фиброзного пульпита впервые возникшее (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1995г.).
Необходимые условия, обеспечивающие успех проведения данного метода:
1) разница в показаниях ЭОД причинного зуба и симметричного здорового не должна превышать 25 мкА;
2) компенсированная форма кариеса;
3) адекватное поведение пациента;
|
|
|
4) отсутствие общесоматических и обострения хронических заболеваний у ребенка;
5) наличие возможности создать асептические условия работы (работа с коффердамом, слюноотсосом);
6) локализация кариозной полости на жевательной поверхности, хорошая гигиена полости рта.
Метод проводится при строгом соблюдении принципов асептики и антисептики под обезболиванием с использованием не раздражающих пульпу, подогретых до температуры тела антисептиков. Методика выполнения не имеет принципиальных различий во временных и постоянных зубах и подробно рассмотрена ранее в методических рекомендациях по лечению пульпитов временных зубов.
Эффективность консервативных методов лечения пульпита постоянных несформированных зубов у детей оценивается на основании клинических и R-логических данных.
В ближайшие после лечения сроки критериями успешно проведенного лечения пульпита у детей являются клинические данные:
· Отсутствие боли (самопроизвольной, ночной, от термических раздражителей и при накусывании).
· Безболезненная перкуссия;
· Слизистая оболочка без видимой патологии
· Положительная динамика данных ЭОД в процессе наблюдения.
В отдаленные после лечения сроки оценка эффективности проведенных методов лечения проводится на основании клинических данных:
1. Отсутствие боли
2. Цвет коронки зуба не изменился
3. Перкуссия безболезненная
4. Слизистая оболочка без патологии
5. Показатели ЭОД не отличаются от аналогичного зуба противоположной стороны челюсти
6. R-логических данных:
- продолжение формирования корней (рост корней в длину, закрытие верхушечного отверстия, сужение канала);
- образование заместительного дентина, закрытие перфорационного отверстия;
- отсутствие внутренней и наружной резорбции корня/корней и деструктивных изменений в области верхушек.
Хирургические методы лечения пульпита Метод витальной ампутации.
Метод лечения пульпита, направленный на удаление коронковой пульпы и сохранение жизнеспособной всей корневой пульпы или ее апикальной трети носит название витальной пульпотомии (витальной ампутации, кальций-гидроксид- пульпотомии).
|
|
|
Этот метод особенно эффективен при лечении пульпита постоянных зубов с несформированными корнями. Сохранение жизнеспособности корневой пульпы обеспечивает дальнейшее формирование корней в длину и толщину за счет образования дентина корня и стимуляции цементогенеза, благодаря чему сохраняется функциональность зуба.
Обоснованием целесообразности применения метода витальной пульпотомии при лечении патологии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей является то, что воспалительный процесс в ряде случаев может затрагивать лишь коронковую пульпу без существенных изменений ткани в корневых каналах. В тоже время обширная сеть кровеносных сосудов апикальной трети формирующегося корня с большим количеством анастомозов и клеточных элементов обеспечивают защитную функцию пульпы и окружающих зуб тканей, способствуют предотвращению развития острых воспалительных процессов в формирующихся тканях.
Цели лечения:
· Сохранение жизнеспособности (витальности) корневой пульпы
· Продолжение формирования корня/корней (апексогенез).
Показания:
1. Те же, что и для биологического метода (метод выбора).
2. Возникновение осложнений в ходе лечения консервативными методами.
3. Хронический гиперпластический пульпит (метод выбора).
4. Невозможность технически выполнить метод прямого покрытия пульпы при
осложненном переломе коронки зуба из-за особенности прохождения линия перелома.
Техника выполнения:
1. Предварительная рентгенография
2. Обезболивание
3. Изоляция зуба с помощью коффердама
4. Препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба, удаление всего кариозного дентина
5. Раскрытие полости зуба. Осуществляется при помощи стерильного фиссурного или шаровидного бора в высокоскоростном наконечнике с водяным орошением.
6. Ампутация коронковой пульпы. Выполняется шаровидным (лучше алмазным) бором в низкоскоростном или высокоскоростном наконечнике, либо стерильным экскаватором. Некоторые авторы в однокорневых зубах ампутацию рекомендуют проводить обратноконическим или колесовидным бором с одновременным созданием дополнительной площадки в устье канала с целью снятия излишнего давления с корневой пульпы. Предлагают ампутировать пульпу по возможности глубже в зависимости от степени сформированности корня, сохраняя апикальную треть или половину (в очень молодых зубах) корневой пульпы. В многокорневых зубах удаляют только коронковую пульпу, создавая затем дополнительные площадки в области устьев корневых каналов.
|
|
|
Однако, целесообразность данной техники дискутабельна в связи с увеличением вероятности поперечного перелома корня в окклюзионной трети, особенно передних зубов, из-за тонкости стенок корня несформированного зуба.
7. Оценка и контроль кровотечения.
Полость зуба обильно промывается дистиллированной водой или стерильным изотоническим раствором. Гемостаз осуществляется стерильным ватным шариком. Важно следить, чтобы на поверхности ампутированной пульпы не образовался слишком толстый слой экстрапульпарного тромба.
При отсутствии самостоятельного гемостаза проводится глубокая ампутация пульпы, допустимо применение кровоостанавливающих препаратов (1% раствор ферракрила, гемостатическая губка, 5% раствор e-аминокапроновой кислоты, оксицелодекс, темофибрин т.е. биологических гемостатиков), стерильных растворов антисептиков или антибиотиков.
8. Высушивание полости с помощью стерильных ватных шариков.
9. На устья каналов накладывают кальций гидроксидсодержащую пасту для прямого покрытия, цинк эвгенолевую пасту или цинк оксидэвгенольный цемент.
10. Реставрация коронки зуба.
При глубокой ампутации кальцийгидроксидсодержащий материал на культю пульпы удобнее вносить с помощью шприца и иглы (если это готовый, соответственно, упакованный препарат), или амальгамоносителем (если паста готовится ex tempore).
Критерии успешного лечения методом витальной ампутации:
1. Клинические не отличаются от таковых при консервативных методах лечения.
2. Рентгенологические:
– сужение корневых каналов;
– рост корня в длину;
– образование дентинного мостика;
– закрытие верхушечного отверстия;
– отсутствие кальцификатов в просвете канала; внутренней и наружной резорбции, деструктивных процессов в области фуркации и верхушек корней.
После окончания формирования корня и рентгенологического подтверждения закрытия апикального отверстия ряд авторов считают, что следует провести эндодонтическое лечение, которое заключается в удалении пломбы под анестезией,
экстирпации корневой пульпы, пломбировании каналов гуттаперчевыми штифтами и реставрацию коронки зуба. Обоснованием данной тактики, является то, что после витальной ампутации могут возникать осложнения в виде облитерации корневых каналов с последующим некрозом пульпы или внутренняя резорбция, что затрудняет, а в ряде случаев делает невозможным проведение эндодонтического лечения.
Другие предпочитают не прибегать к превентивному эндодонтическому лечению, так как указанные осложнения возникают относительно редко, эндодонтическое лечение у юных пациентов связано с рядом трудностей.
Широкое применение и большие возможности адгезивной техники, резко снижают необходимость применения внутриканальных ретенций для реставрации коронок и, поэтому эндодонтическое лечение после витальной ампутации является методом выбора, а не обязательной необходимостью.
В последние годы на стоматологическом рынке был представлен новый материал минерал Триоксид Агрегат (МТА) ─ Pro Root MTA (“Dentsply”), который может быть использован при прямом покрытии пульпы, пульпотомии как альтернативный традиционным кальцийгидроксидсодержащим материалом.
|
|
|
