 |
Медицинское свидетельство о смерти
|
|
|
|
Учетная форма № 103/у – 98
“Корешок медицинского свидетельства о рождении”
Задание: отпечатать образец, заполнить его, на основании прилагаемой инструкции, представить на проверку на практическом занятии.
Курс 4 группа № ________ ___________________
(ф.и.о. студента)
Образец
Корешок медицинского свидетельства о рождении к форме № 103/у – 98
Серия ___ № __________
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
Наименование учреждения здравоохранения______________________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача ____________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________
район ______, город – 1, село – 2 _______ улица ______________дом _______ кв. ______
3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________
4. Национальность матери _____________________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное –
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже - 6
7. Дата родов: год _______, месяц ____________, число ______, час ______, мин. _______
8. Место родов_______________________________________________________________
в стационаре, на дому, в другом месте
9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2, не определен – 3
10.Ребенок родился при сроке беременности ___________________________ недель
11.Которые по счету роды ________________________________________________
12.Которая по счету беременность _________________________________________
13.Который по счету родившийся ребенок у матери __________________________
14.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
15.Масса ребенка при рождении _________г. Рост ребенка при рождении __________ см.
|
|
|
16.Оценка по шкале Апгар ______________________ 1 мин., __________________ 5 мин.
17.Критерии живорождения: дыхание – 1, сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3,
определенные движения произвольной мускулатуры – 4.
---------------------------------------------------------- Линия отреза ---------------------------------------
| Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения __________________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 103/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241 |
Медицинское свидетельство о рождении
Серия _____ № __________
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
1. Фамилия, имя, отчество матери _______________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область (край) __________ район ___________, город – 1, село – 2 ____ лица _______дом ____кв. _______
3. Дата рождения матери: год ___________, месяц _____________, число _____________
4.* Национальность матери ____________________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит в браке – 2
6. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3
среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6
* заполняется по желанию заявителя
Оборотная сторона ф.103/у-98
| 18. Медицинские факторы риска настоящей беременности: Анемия Болезни системы кровообращения Болезни органов дыхания Инфекционные и паразитарные болезни матери Гипертензия кардиоваскулярная Гипертензия почечная Вызванная беременностью гипертензия Сахарный диабет Болезни почек Гидрамнион (многоводие) Олигогидрамнион Эклампсия Кровотечение в ранние сроки беременности Инфекция мочеполовых путей Недостаточность питания при беременоости Генитальный герпес Недостаточность плаценты Rh-сенсибилизация Крупный плод Гипотрофия плода Другие (указать) Не было 19.Прочие факторы риска во время беременности: Курение, Употребление алкоголя 20.Осложнения родов: Гипертермия во время родов Предлежание плаценты Преждевременная отслойка плаценты Неудачная попытка стимуляции родов Стремительные роды Затрудненные роды вследствие неправильного положения или предлежания плода Кровотечение во время родов Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода (дистресс) Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием пуповины Другие (указать) Не было | 21.Акушерские процедуры: Амниоцентез Мониторинг плода Стимуляция плода Ультрасонография Другие (указать) Не производили 22.Осложнения новорожденного: Анемия Фетальный алкогольный синдром Синдром мекониевой пробки Легочная вентиляция до 30 минут Легочная вентиляция свыше 30 минут Другие (указать) Нет осложнений 23.Врожденные аномалии (пороки развития деформации и хромосомные нарушения) Анэнцефалия Спинно-мозговая грыжа Энцефалоцеле Гидроцефалия Расщелина неба Тотальная расщелина губы Атрезия пищевода Атрезия ануса Эписпадия Редукционные пороки конечностей Омфалоцеле Синдром Дауна Другие (указать) Не было |
|
|
|
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ______________________________
подчеркнуть
---------------------------------------------------------- Линия отреза -------------------------------------
7. Дата родов: год _______, месяц __________, число ______, час ______, мин. _______
8. Место родов_______________________________________________________________
в стационаре, на дому, в другом месте
9. Пол ребенка: мальчик –1, девочка – 2
10.Который по счету родившийся ребенок у матери_________________________________
11.Ребенок родился при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4
12.Врач (фельдшер, акушерка) __________________________________________________
Ф.И.О. и подпись выдавшего свидетельство о рождении
Печать
учреждения здравоохранения Подпись выдавшего свидетельство о рождении
или частнопрактикующего врача
К сведению родителей
В соответствии со ст. Федерального Закона “Об актах гражданского состояния” регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения.
|
|
|
__________________ ______________________________
(число, месяц, год) (подпись студента)
Учетная форма № 106/у – 98
“Корешок медицинского свидетельства о смерти”
Задание: отпечатать образец, заполнить его, на основании прилагаемой инструкции, представить на проверку на практическом занятии.
Курс 4 группа № ________ ___________________
(ф.и.о. студента)
Корешок медицинского свидетельства о смерти к форме № 106/у – 98
Серия _____ № __________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия _____ № _________)
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________________________
2. Возраст ________________________ 3. Дата смерти «____» ________________г.
число, месяц, год
Для детей умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число __, месяц ____, год _____, число месяцев ____ и дней жизни ____
5. Место рождения __________________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________
7. Фамилия, и.о. врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти ____________
Подпись получателя _______________
---------------------------------------------------------- Линия отреза --------------------
| Министерство здравоохранения Российской Федерации Наименование учреждения здравоохранения ____________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | Код формы по ОКУД Медицинская документация форма № 106/у-98 Утверждена приказом Минздрава России от 07. 08. 1998 № 241 |
Медицинское свидетельство о смерти
Серия ____ № ___________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного серия ___ № _________)
Дата выдачи «____» ________________ ________г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________________
2. Пол: мужской –1, женский – 2
3. Дата рождения: год __________, месяц _____________________, число __________
4. Дата смерти: год ____________, месяц _____________________, число ___________
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный – 1, недоношенный - 2
|
|
|
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес) при рождении ________ грамм – 1, число месяцев _______ и дней жизни ____– 2, каким по счету был ребенок у матери ______- 3, возраст матери ______ - 4
*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) ______район _________, город – 1, село – 2 _____ улица ______, дом _____, кв. ______
8. Место смерти: республика, область (край)____район ___, город – 1, село – 2 _______
9. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в другом месте - 3
*10.Национальность умершего _______________________________________________
*11.Семейное положение: состоял(а) в браке – 1, никогда не состоял(а) в браке – 2, вдов(а) – 3, разведен(а) – 4, неизвестно - 5
*12.Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5, начальное и ниже – 6, неизвестно – 7
*13.Где и кем работал умерший _______________________________________________
14.Смерть ребенка произошла от: заболевания – 1, несчастного случая, не связанного с производством – 2, несчастного случая, связанного с производством – 3, убийства – 4, самоубийства – 5, род смерти не установлен – 6
15.В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы: дата травмы (отравления): год ________, месяц __________________, число __________
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая – 1, уличная (кроме транспортной) – 2, дорожно-транспортная – 3, школьная – 4, спортивная – 5, прочие – 6 место и обстоятельства при которых произошла травма (отравление)
______________________________________________________________________________
*для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери
Оборотная сторона ф.106/у-98
8. Причина смерти:
I.а). _________________________________________________________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б).___________________________________________________________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в)._________________________________________________________
основная причина смерти указывается последней
г).____________________________________________________________
внешние причины при травмах и отравлениях
II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней _____________
9. Умерла в течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) - 2
|
|
|
------------------------------------------ Линия отреза ------------------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть – 1, врачом, лечившим умершего – 2, фельдшером - 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом – 5
17. Я, врач (фельдшер) ______________________________________________________
фамилия, имя, отчество
должность _________________________________________________________________
Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти:
I.а). ______________________________________________________
болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти
б).__________________________________________________________
патологические состояния, которые привели к возникновению вышеуказанной причины
в).__________________________________________________________
основная причина смерти указывается последней
г).__________________________________________________________
внешние причины при травмах и отравлениях
II.Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью
или патологическим состоянием, приведшим к ней ___________________
19. Умерла в период беременности, родов, течение 42 дней после окончания беременности, родов (от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или от случайно возникшей причины) – 1, в течение 43 – 365 дней после окончания беременности, родов (от непосредственно акушерской причины или причины, косвенно связанной с ней) – 2 ______________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство о смерти
Учреждения здравоохранения _________________________________
или частнопрактикующего врача
==================================================================
Заполняется в органе ЗАГС
Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти
“____” ____________ ________ г. Подпись врача ________________________
__________________ ____________________________
(число, месяц, год) (подпись студента)
Учетная форма № 066/у
“Статистическая карта выбывшего из стационара”
Задание: заполнить документ, отпечатать, представить на проверку на практическом занятии.
Курс 4 группа № ________ __________________________
(ф.и.о. студента)
Код формы по ОКУД ___________
____________________________ Код учреждения по ОКПО ______
наименование учреждения Медицинская документация Форма № 066/у
(Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030)
|
|
|
