 |
Менеджмент в здравоохранении на примере медицинских клиник
|
|
|
|
В течение последних пяти лет, на фоне мифа о бесплатности и нищете медицинских клиник стало приходить понимание, что медицинский бизнес (даже платные услуги в государственной больнице) дело прибыльное, а рентабельность минимум 14%, оказалась выше, чем в соседнем супермаркете. И для многих предпринимателей наступил момент, когда медицинские клиники стали объектом инвестиционного анализа, изучения всех особенностей данного бизнеса и в первую очередь профессионального управления. И тут мнения инвесторов, менеджеров, экспертов разделились. Часть из них считает, что законы управления едины для предприятий любой отрасли (и с этим трудно поспорить, особенно после того как в 1912 году Ф. Тейлор в докладе Конгрессу США в качестве примера «научного управления» привел медицинскую клинику), и о каких-либо принципиальных особенностях в управлении медицинской организацией говорить смысла нет. Другие считают, наоборот, что здравоохранение - столь специфическая сфера услуг, что наравне с традиционным менеджментом нужно знать также хорошо само врачевание и систему здравоохранения. Не один другой вид предпринимательской деятельности так глубоко не вплетает в один неразделимый клубок профессиональные (т.е. медицинские), психологические, этические принципы и принципы менеджмента, рождая новый специфический вид управления, который «окрестили» как «медицинский менеджмент». От уровня этого менеджмента, который фактически обеспечивает не только сервисные услуги, но и медицинские зависит подчас не только наше здоровье, но и жизнь. Так что же особенного в управлении медицинским учреждением? Врач, как основной сотрудник предприятия. Задача менеджмента обеспечить совместную и эффективную работу врачей. Что может быть проще? Вот тут и начинаются испытание для менеджера. Врач, и об этом писал Мишель Фуко в своей работе «Рождение клиники», это представитель свободной профессии, которая подразумевает, что он исторически «работал» только на самого себя, оказывая помощь страждущим. Плохо вписывается психология и самоидентификация врача (и даже современного), в статус наемного, подневольного работника, работающего на собственника. Вот почему и сегодня на рынке труда мы видим шокирующее традиционных менеджеров поведение врачей: постоянная миграция в поисках идеальной клиники, страх врачей академий и университетов перейти на постоянную работу в новую, хорошо оснащенную частную клинику, желание врачей за дверьми кабинета решать вопросы вознаграждения за свою консультацию напрямую с пациентом, минуя кассу или бесплатные обследования своих родственников на дорогостоящем оборудовании, «звездная» болезнь, отказ от принятых традиционных форм контракта и пр. Во многих клиниках врачи открыто говорят о нахлебниках - бухгалтерии, исполнительной дирекции, специалистах IT, - они искренне не понимают куда уходят ими заработанные деньги и почему они получают зарплату не более 30% от полученных за консультацию денег. Как учитывая эти «врожденные черты» современного доктора, построить прибыльный медицинский бизнес? Руководители - поборники жесткой дисциплины, слежки и стукачества терпят фиаско - врачи, получив от них знания, сертификаты и базу пациентов бегут в другое учреждение, на их место на 2-4 месяца приходят другие и т.д. и так по кругу. Другие - уже отчаялись бороться, и особенно в стоматологии, где нарастает тенденция сдачи в аренду помещения клиники медицинскому персоналу. И только редкие руководители пытаются строить действительно клиники новой формации, где качество лечения соответствует лучшим мировым стандартам. Не секрет, что в большинстве организаций господствует дух соперничества между сотрудниками, а неформальная атмосфера стимулирует индивидуализм. Все это может двигать развитие предприятия другой сферы, но губительно для медицинской организации, где задача менеджера выстроить систему обмена информацией и сотрудничества. Не случайно в медицинской традиции есть такой институт как консилиум, подразумевающий обсуждение несколькими врачами сложной ситуации и поиск оптимального решения. Да и пациент имеет право потребовать его проведения, что закреплено в Основах законодательства об охране здоровья граждан РФ (ст.30.). При всех негативных чертах доктора Хауса, - героя одноименного американского медицинского сериала, его неоспоримым достоинством было то, что он смог обеспечить совместную и эффективную работу врачей своего диагностического отделения, давая им возможность реализовать в максимальной степени свои сильные стороны и нейтрализуя их недостатки. Результат - одно из лучших отделений диагностики в США. Очень часто, меня как консультанта по менеджменту частных клиник спрашивают - в чем ключ к коммерческому успеху медицинского предприятия. И я всегда свой ответ иллюстрирую примером из одной клиники, где боролись за коммерческую тайну создав положение, в котором тайной назвалось все, от оборудования до прейскуранта. К сожалению там не понимали, что самая большая тайна в здравоохранении кроется в другой плоскости, в том, как доктор умеет общаться с пациентом и оказывать качественные современные медицинские услуги. Ключ к коммерческому успеху всей клиники хранится в кабинете врача, в том «таинстве», которое происходит между врачом и пациентом, на нем и стоит весь медицинский бизнес со времен царя Хаммурапи.
|
|
|
|
|
|
Фундаментальная роль миссии клиники в медицинском бизнесе. В медицинской клинике остро и по дьявольски искусительно сталкиваются вопросы финансовой прибыли и качественной медицинской помощи. Информационная асиметрия, в которой пребывает пациент на приеме у доктора, делает его легкой добычей врачей, не отягощенных этическими и профессиональными принципами и желающими заработать. Кто хочет стать жертвой врача скорой, который везет в тот стационар, который ему платит за каждого «привезенного» или получить рецепт на абсолютно не нужное лекарство, но назначенное доктором спонсируемым фармкомпанией? В медицинском бизнесе предприятие становится заложником врача и подчас потеря доверия к врачу - это потеря доверия ко всей, даже идеальной, клинике, к ее репутации. А медицинский бизнес - это прежде всего доверие. Поэтому столь важна роль менеджмента, который несет ответственность не только перед акционерами, но и перед своими пациентами и который должен создать еще на стадии проектирования нового медицинского бизнеса главное - идеологию клиники и сформулировать четкую, понятную и емкую миссию. Для магазина или ресторана отсутствие миссии плохо, но отсутствие миссии у клиники - это превращение ее в сборище врачей-совместителей, желающих подработать на платных пациентах. А это уже опасно для нашего здоровья. Многие пациенты, побывав в хорошо оснащенных, отремонтированных, отрекламированных клиниках убедились, что там нет соблюдения прав пациентов, нет качественных медицинских услуг, нет уверенности, что тебе назначат только нужные тебе исследования, а за красивыми стенами скрывается обычный «совок».
|
|
|
Особые требования к руководителю клиники. Существуют несколько сложившихся в нашей практике моделей руководства. В первой, всем руководит генеральный директор, не имеющий медицинского образования и в его подчинении находится главный врач, отвечающий за всю медицину. На мой взгляд, это не самая лучшая ситуация, т.к. лицо, ответственное за все предприятие, не в полной мере знает всю специфику того бизнеса, которым руководит, что увеличивает риск принятия неверных решений, попадание под влияние и зависимость своего медицинского окружения и главного врача, фактически курирующего основную деятельность и определяющего спектр оказываемых услуг. Известный пример, когда директорское кресло Михайловского театра занял один из самых богатых людей России - бизнесмен Владимир Кехман, до этого работающий в сфере оптовой продажи фруктов. Он в первую очередь поступил на курс факультета театроведения Санкт-Петербургской театральной академии по специальности «театральный менеджер». Вряд ли для столь занятого человека это только имиджевый шаг, скорее понимание того, что есть объективная необходимость классического и серьезного изучения театрального дела и возможность лучше понимать театр и его артистов. Примеров, когда бы кто-то из руководителей клиник пошел получать медицинское образование я не знаю, во многом, наверно, потому что у них уже есть ощущение, что они все знают. На заре появления частного бизнеса, когда медиков, знающих основы менеджмента было единицы, этот вариант назначения руководителем менеджера-«не медика» был самым распространенным. Но сейчас ситуация меняется. Все больше врачей приобретают дополнительное профессиональное образование в области менеджмента, получают степень МBA. Руководитель, имеющий два образования, более системно видит свое предприятие, и в городе есть позитивные примеры как получение главным врачом знаний по менеджменту позволяло качественно изменить клинику. Но объективно оценивая рынок труда, можно с сожалением сказать, что менеджеров, которые могут успешно руководить клиникой 21 века и понимающих особенности менеджмента в здравоохранении - единицы. У нас нет серьезной и профессиональной школы специализирующейся в этой сфере, а краткосрочные курсы по медицинскому менеджменту могут только обозначить направления для самостоятельного и глубокого изучения предмета. У руководителя клиники существует еще одна сложная задача - взаимодействие с акционерами инвесторами, которые вложили деньги для получения прибыли, и подчас их не интересует как она получается. И здесь очень легко перейти грань, когда с целью максимизации прибыли будет снижаться качество медицинских услуг, не будет обновляться и должным образом обслуживаться оборудование, будут использовать многоразовый инструментарий, нарушать технологические циклы, упрощать схемы лечения. В странах, где существует прозрачность и жесткий контроль, в т. ч. и со стороны самого медицинского сообщества объединенного в Ассоциации, такое поведение клиники быстро приведет к ее закрытию. А в нашей стране нам стоит уповать в большей степени на порядочность менеджеров клиник и репутацию клиники, чем на контролирующие органы и Росздравнадзор. Инновационный менеджмент - основа развития клиники. Менеджмент в клинике должен давать возможность роста и развития как самому предприятию, так и его врачам и медицинским сестрам. В медицине, где научно-технический прогресс внедряется в практику быстрее чем где либо, и меняет технологии диагностики, лечения, реабилитации, важно быть в курсе всего и быстрее применять на практике самое современное и совершенное. Уже стал реальностью робот-хирург Da Vinci (http://www.davincirobot.ru) работающий в частных клиниках Лондона и оперирующий предстательную железу, сердечные пороки, выполняющий гинекологические операции, с потрясающей точностью выделяя опухоли, обеспечивая малую травматичность. В медицинском бизнесе следование за передовыми технологиями - это один из самых важных факторов конкурентного преимущества, ведь пациент ищет и выбирает лучшее, что есть в области диагностики, лечения. Непрерывное обучение врачей требует создать самообучающую организацию в клинике, при этом это не стратегическая задача менеджера (как в предприятиях другой сферы), это задача сегодняшнего дня. Юридический аспект в менеджменте клиники. Медицинская деятельность это лицензируемый вид деятельности и один из самых «зарегулированных» видов бизнеса, где жесткие требования по пожарным нормам, санитарно-эпидемиологическому режиму, хранению лекарств, сертификации персонала, оборудования и технологий. Не случайно ряд многопрофильных клиник выделяет специалистов, которые занимаются только этими вопросами ввиду их большой значимости и «забюрократизированности». Медицинская деятельность - это еще и колоссальная ответственность перед пациентами. В соответствии с нашим законодательством ответственность за оказание медицинских услуг несет юридическое лицо, а это значит что за все «грехи» своих врачей материально отвечает клиника, которую к тому же могут лишить лицензии на занятие медицинской деятельностью. Пациенты сейчас знают свои права и настаивают на их соблюдении, что требует от каждого врача, а не только от руководителя, знания и соблюдения всех юридических норм при оказании медицинских услуг.
|
|
|
|
|
|
Сложность оценки качества работы. Эффективность работы клиники сложно измерить. И особенность медицинских предприятий в том, что в них крайне важно выбрать правильные критерии эффективной работы и оценку качества оказываемой медицинской помощи. Создать систему контроля качества и мотивации персонала в клинике сложно не столько в силу организационных моментов, сколько в силу специфики медицинской деятельности. Внедрение во всем мире принципов доказательной медицины, стандартов позволяет более объективно оценивать работу врачей в части оказания медицинских услуг. Существующие стандарты диагностики и лечения позволяют выбирать оптимальный с точки зрения результата и финансовых затрат метод. Кроме того, качество медицинских услуг тесно связано с качеством менеджмента, поэтому неслучайно уже 2 стоматологические клиники в городе прошли сертификацию своего менеджмента по ISO 9001. Завершая краткий обзор особенностей менеджмента в медицинских клиниках хочется еще раз подчеркнуть, что многие инвесторы начинают понимать, что построить и оснастить клинику - это самое простое, а вот сделать так, чтобы клиника оказывала медицинские услуги соответствующие самым высоким стандартам, успешно использовала самые современные технологии диагностики лечения, реабилитации и в ней работали врачи, как одна команда - сложнейшая задача.
Бюджетные учреждения
Главные кардинальные изменения, которые коснутся бюджетных учреждений здравоохранения в 2012 году это изменение их типа, что повлечет за собой смену стиля управления и мышления руководителя.
Закон № 83-ФЗ нормативно закрепляет существование трех типов учреждений: бюджетных, автономных и казенных. При этом предусматривает изменения правового положения большинства существующих государственных и муниципальных учреждений. В связи с этим перед всеми органами государственной власти и местного самоуправления, в ведении которых находятся государственные (муниципальные) учреждения, встает ряд вопросов:
· чем отличаются новые учреждения (бюджетные, казенные, автономные) от ныне действующих;
· какие меры и насколько оперативно следует предпринять в связи с принятием данного закона;
· как правильно распределить существующие учреждения между типами;
· какие правовые акты следует принять в субъектах РФ и муниципальных образованиях для того, чтобы выполнить нормы Закона № 83-ФЗ;
· как грамотно организовать взаимодействие с бюджетными и автономными учреждениями в условиях минимизации предварительного контроля за расходованием ими бюджетных средств и т. д.
Чтобы ответить на поставленные вопросы, необходимо особенно внимательно изучить некоторые наиболее существенные положения российского законодательства, а именно:
· новую редакцию Федерального закона «О некоммерческих организациях», который теперь распространяется на бюджетные и казенные учреждения, а частично и на автономные;
· новую редакцию Бюджетного кодекса;
· новую редакцию Федерального закона от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях» (далее - Закон № 174-ФЗ);
· для органов местного самоуправления - новую редакцию Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»;
· статьи 30, 31 и 33 Закона № 83-ФЗ.
Найди отличия
Итак, вопрос первый: чем отличаются автономные, казенные и бюджетные учреждения нового типа от существующих учреждений (см. табл. 1)
Таблица 1. Сравнение казенных, бюджетных и автономных учреждений
| Позиции для сравнения | Казенные учреждения | Бюджетные учреждения | Автономные учреждения |
| Состав закрепляемого имущества | Недвижимое, движимое | Недвижимое, движимое, особо ценное движимое | |
| Пределы ответственности учреждения | Отвечает по своим обязательствам денежными средствами | Отвечает по своим обязательствам всем имуществом, за исключением закрепленных на праве оперативного управления недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества | Отвечает по своим обязательствам всем имуществом, за исключением закрепленных на праве оперативного управления недвижимого имущества и особо ценного движимого имущества |
| Ответственность собственника | Субсидиарная (в случае недостаточности у учреждения денежных средств по обязательствам учреждения отвечает собственник) | Собственник не несет ответственности по обязательствам учреждения | |
| Применение Закона № 94-ФЗ | Применяется | Не применяется | |
| Документы о планах деятельности | Смета, государственное задание | План финансово-хозяйственной деятельности, государственное задание | |
| Источники финансирования | Сметное финансирование из бюджета | Субсидии из бюджета на выполнение государственного задания (включая оплату налогов на недвижимое имущество и землю), субсидии на иные цели, средства из бюджета на исполнение публичных обязательств, доходы от оказания платных услуг | Субсидии из бюджета на выполнение государственного задания (включая оплату налогов на недвижимое имущество и землю) с учетом мероприятий, направленных на развитие автономных учреждений, перечень которых определяется учредителем, доходы от оказания платных услуг |
| Объемы бюджетного финансирования | Объем финансового обеспечения задания не зависит от типа учреждения (ст. 20 Закона № 174-ФЗ) | ||
| Счета по учету средств бюджета и доходов от предпринимательской деятельности | Лицевые счета в казначействе | Счет в кредитной организации или лицевые счета в казначействе | |
| Контроль | Предварительный, текущий, последующий | Предварительный и текущий в части субсидий на иные цели и исполнения публичных обязательств, последующий | Последующий |
| Независимый аудит | Не проводится | Проводится ежегодно | |
| Органы управления | Руководитель | Руководитель, коллегиальные органы (худсовет и т. д.) | Руководитель, наблюдательный совет, коллегиальные органы |
| Учет | Бюджетный учет | Бюджетный учет по кодам КОСГУ | Бухгалтерский учет |
| Отчетность | Бюджетная отчетность, статистическая отчетность | Бюджетная отчетность, статистическая отчетность | Бухгалтерская отчетность, статистическая отчетность |
| Отчет о деятельности и об использовании имущества | |||
| Банкротство | Невозможно | ||
| Последствия ликвидации | В случае недостаточности денежных средств учреждения собственник исполняет обязательства перед кредиторами | Обязательства исполняются только за счет имущества, которым учреждение отвечает по обязательствам. Собственник по неисполненным обязательствам учреждения не отвечает | Обязательства исполняются только за счет имущества, которым учреждение отвечает по обязательствам. Собственник по неисполненным обязательствам учреждения не отвечает |
Казенные учреждения по своему правовому статусу, ответственности по обязательствам, механизмам бюджетного финансирования представляют собой бюджетные учреждения, лишенные права на получение доходов от приносящей доход деятельности. Бюджетные учреждения нового типа в свою очередь приобрели значительное число черт автономных учреждений:
· они будут получать субсидии на выполнение государственного (муниципального) задания, расходование которых не будет подвергаться предварительному контролю, а остатки - изыматься в конце финансового года;
· объем субсидии на выполнение задание учредителя будет определяться на основе нормативных затрат;
· для бюджетных учреждений будет составляться не смета, а план финансово-хозяйственной деятельности;
· в составе движимого имущества бюджетных учреждений будет выделяться особо ценное движимое имущество;
· отвечать по своим обязательствам бюджетные учреждения будут всем имуществом, за исключением недвижимого и особо ценного движимого имущества, закрепленного за учреждением собственником;
· собственник по обязательствам бюджетных учреждений ответственности нести не будет;
· в особом порядке - по согласованию с учредителем - бюджетные учреждения будут осуществлять крупные сделки и сделки с заинтересованностью.
В то же время у бюджетных учреждений нового типа сохраняются и черты ныне существующих бюджетных учреждений:
· счета бюджетных учреждений будут открываться в органах казначейства или финансовых органах;
· бюджетные учреждения сохранят возможность получения средств от приносящей доход деятельности;
· как и в настоящее время, учредители будут утверждать для учреждений государственные (муниципальные) задания;
· приобретение товаров, работ, услуг для бюджетных учреждений будет осуществляться в соответствии с Федеральным законом № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» (далее - Закон № 94-ФЗ);
· бюджетным учреждениям не потребуется создавать дополнительных органов управления (аналогичных наблюдательному совету автономного учреждения);
· в отношении бюджетных учреждений не установлено требование о проведении ежегодного аудита.
Все учреждения независимо от типа будут подготавливать и размещать в сети Интернет отчет о результатах деятельности и об использовании имущества.
|
|
|
