 |
Патогенез и клинические проявления
|
|
|
|
Особенности болезни определяются следующими свойствами возбудителя:
1. Медленное размножение – инкубационный период до 20 лет и хроническое течение;
2. Поражение нервной системы ведет к инвалидности;
3. Оптимальная температура ниже 37оС, следовательно, поражаются охлаждаемые ткани;
4. Вызывает иммунологическую толерантность у людей с лепроматозной формой, и такие пациенты становятся главным источником заражения.
Mycobacterium leprae проникает в нервные окончания, а оттуда в лимфатические и кровеносные капилляры, не вызывая видимых поражений в месте внедрения. В большинстве случаев возбудитель погибает и элиминируется, или болезнь протекает латентно, не проявляясь в течение всей жизни. Проявление заболевания прямо зависит от состояния факторов резистентности. При небольших отклонениях развивается абортивная инфекция в виде ограниченных гранулематозных высыпаний (иногда могут самопроизвольно исчезать).
У лиц с хорошим иммунитетом развивается относительно доброкачественная туберкулоидная форма. Она характеризуется образованием гранулем, образованных эпителиоидными и гигантскими клетками, окруженными лимфоцитарным валом – на коже и слизистых оболочках, а также поражением периферических нервов, реже поражаются внутренние органы. Кожные элементы сыпи (одиночные слегка пигментированные пятна, папулезные высыпания, бляшки расположенные ассиметрично) постепенно рассасываются, оставляя местную анестезию, атрофию (не растут волосы, не функционируют потовые железы). Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а поражение крупных стволов к парезам, параличам, контрактуре пальцев, трофическим язвам.
|
|
|
Неблагоприятной и тяжелой считается лепроматозная форма с образованием гранулем, содержащих «лепрозные клетки» (клетки Вирхова), плазмоциты, лимфоциты, фибробласты. Основным клеточным элементом гранулемы является макрофаг. Характерен незавершенный фагоцитоз – в таких клетках Mycobacterium leprae размножаются и накапливаются в больших количествах. Эта форма наиболее опасная для окружающих (бугорковая проказа), так как у больных возбудитель содержится в лепромах, органах и тканях, на слизистой носа. Начинается болезнь с появления красных пятен на коже плеч, бедер, ягодиц. Пятна сначала без резких границ, позже они приобретают «ржавый цвет». В течение длительного времени пятна остаются без изменений, но чаще превращаются в инфильтраты или лепромы. Размер их от просяного зерна до лесного ореха. Цвет сине-коричневый. При диффузной инфильтрации формируется «львиная морда» (facies leonina) - морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. Также характерны поражения глаз, приводящие к ослаблению зрения и слепоте. На поздних стадиях лепры у больного формируются множественные лепромы, выпадают брови и ресницы, уродуются пальцы, возникают парезы и параличи. Лепромы могут изъязвляться с образованием язвы с плотными крутыми краями сукровичным отделяемым. Нередки лепромы носовой перегородки, которые вызывают перфорации и деформации. Если лепромы формируются в гортани появляется осиплость голоса, афония, может наступить удушение. Инфильтраты могут сливаться и тогда кисти и стопы приобретают подушкообразный вид. Течение болезни медленное длительное с периодическими обострениями при любом стрессе (простуда, беременность, операция).
Промежуточное положение занимает недифференцированная форма, встречаемая у людей с неустойчивым иммунитетом. Протекает с поражением периферических нервов и слабо выраженными кожными проявлениями. Со временем (3-5лет) этот тип трансформируется в туберкулоидный или лепроматозный.
|
|
|
Кроме того, различают погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную формы.
Иммунитет
Естественная резистентность высокая. В результате контактов с больными заболевают далеко не все (не более 1-2 из каждых 100 контактных). Однако все факторы, способствующие ослаблению иммунитета, повышают риск заболеваемости. Известно много случаев, когда члены семьи больного, жившие с ними с самого начала заболевания, оставались долгое время здоровыми, что может свидетельствовать о формировании иммунитета у контактирующих с больными. Это подтверждается также в очень редких случаях заболевания лепрой врачей, обслуживающего персонала лепрозориев – в редких случаях, когда нарушались, установленные там правила, и контакт с больными выходили за пределы официальных отношений.
Более частая заболеваемость детей, по всей вероятности, связана с несовершенством их иммунной системы.
В процессе заболевания возникают изменения иммунокомпетентных клеток: снижается количество Т-лимфоцитов, падает их активность – в результате теряется способность реагировать на антигены возбудителя. Гуморальный иммунитет не нарушается – в сыворотке крови больных обнаруживаются антитела к микобактериям лепры в высоких титрах, но они не играют защитной роли.
Для определения активности иммунитета больных, с диагностической целью, а также для определения эффективности лечения применяется реакция Мицуды – кожная проба с лепромином. Лепромин – автоклавированная или прокипяченная взвесь лепроматозной ткани. Вводится внутрикожно по 0,1 мл. Стандартный препарат лепромина содержит в 1,0 мл 100 млн микобактерий лепры. Реакция положительна у здоровых людей и у больных туберкулоидной формой. Отрицательна – при лепроматозной форме, что свидетельствует о резком снижении иммунитета. Различают раннюю реакцию (48 ч) – гиперемия, небольшая папула и позднюю реакцию, которая появляется через 2-4 недели в виде бугорка, узелка, иногда с некрозом.
Микробиологическая диагностика.
Исследуемый материал – соскоб слизистой оболочки носа, тканевой сок, пунктат лимфатического узла, кусочки органов.
|
|
|
1. Бактериоскопический метод – окраска по Цилю-Нильсену, Граму.
2. Биологический метод – заражение броненосцев, белых мышей, вскрытие, мазки-отпечатки, посев на питательные среды.
3. Аллергологический метод – реакция Мицуду.
4. Биохимический и молекулярно-биологический метод – ПЦР, ДНК-гибридизация.
Профилактика и лечение
Специфической профилактики и лечения нет.
Основные мероприятия неспецифической профилактики:
· Раннее выявление больных и изоляция их в лепрозории, где они пребывают до излечения;
· Наблюдение за членами семьи больного и их обследование первые 10 лет – 2 раза в год; а в дальнейшем 1 раз в год;
· Новорожденные дети сразу же изолируются от больной матери и вскармливаются искусственно; затем здоровые дети воспитываются в детском доме при лепрозории;
· Применяется превентивное введение вакцины БЦЖ населению тех районов, где часто встречается лепра.
Для лечения проказы испробовано огромное количество различных способов, включая и препараты золота (золото в разных соединениях убивает кислотоустойчивые бактерии) – кризолган, сольганол, санакризин; подсадки растительных и животных тканей с целью стимуляции иммунитета (йодистый калий).
Издавна применяется чаульмугровое (хаульмугровое) масло, добываемое из тропических бобовых растений. Масло содержит ненасыщенные жирные кислоты, которые влияют на содержание в крови липазы, разрушающей клеточную оболочку бактерий.
В настоящее время основными средствами лечения проказы являются:
· Препараты сульфонового ряда (ДДС – 4,4-диаминодифенилсульфон);
· Противотуберкулезные препараты (фтивазид, тибон);
· Чаульмугровое (хаульмугровое) масло и его препараты (мигрол, интилепрол).
· Препаратами выбора считают дапсон, рифампицин, клофазимин, применяемые отдельно или в комбинации.
Лечение проводится комплексное, длительными курсами.
Сибирская язва.
Сибирская язва – это инфекционное заболевание, вызываемое Bacillus anthracis, типичный зооноз.
|
|
|
История
Сибирская язва как инфекционная болезнь животных была известна с давних времен. Еще в Библии описана болезнь, симптомы которой напоминают сибирскую язву. Со времен Гомера, Галена, Цельса и Виргилия, болезнь фигурирует под названием «священный огонь» (ignis sacer) или «персидский огонь» (ignis persicus).
Первые сообщения о сибирской язве в России можно найти в Никоновской летописи (979 г.). в связи с сильными эпизоотиями в 1640 г. вышел царский указ, запрещавший снимать шкуры с павших животных, а трупы закапывать глубоко в землю. С. С. Андриевский, изучавший заболевание во время эпидемии на Урале (1786-1788 гг.), дал ему название «сибирская язва», а в 1788 г. путем самозаражения доказал единство этиологии сибирской язвы у людей и животных. Возбудитель впервые описали Поллендер, Брауэлл (1849 г.) и Давэн (1850 г.). Чистую культуру возбудителя получил Кох (1876 г.), а в 1881 г. Пастер предложил живую вакцину для иммунопрофилактики заболевания. В связи с монополизацией ее производства Пастеровким обществом, Л. С. Ценковский независимо создал отечественную живую вакцину. В России первым чистую культуру микробов получил в 1882 г. Б. К. Высокович. В 1902 г. Асколи разработал диагностическую реакцию преципитации, широко используемую на практике.
Таксономия
Семейство – Bacillaceae
Род – Bacillus
Вид – Bacillus anthracis
Морфология
Крупная толстая палочка с закругленными концами (при образовании цепочек – с обрезанными под прямым углом концами), размер 5-10*1-2 мкм, жгутики отсутствуют, грамположительная, споры окрашиваются по методу Ожешко в красный цвет, капсула выявляется по методу Бурри-Гинса. В клиническом материале распола
гается парами или в виде коротких цепочек, окруженных общей капсулой; на питательной среде образует более длинные цепочки, морфология палочки меняется – они слегка утолщены на концах и образуют сочленения («бамбуковая трость»). Обработка культур пенициллином приводит к разрушению клеточной стенки и образованию цепочек, состоящих из протопластов («жемчужное ожерелье»). Образуют капсулу, состоящую из полипептида, соединенного с молекулами Д - глутаминовой кислоты. Формируют центрально расположенные эндоспоры, для чего необходимы кислород и температура (12-42оС), в живом организме и невскрытых трупах спор не образует.
Возбудитель встречается в 4 формах:
· Вегетативная (безкапсульная) – при культивировании на средах не содержащих кровь или сыворотки;
· Капсульная – в организме людей и животных, на средах с добавлением крови и сыворотки;
· Споровая – при длительном хранении на питательных средах и во внешней среде при доступе свободного кислорода;
|
|
|
· L – форма (протопласт).
Культуральные свойства
Факультативный анаэроб или аэроб. Хорошо растет на обычных питательных средах, температура 35-37оС, рН 7,2-7,6. Через 17-24 часа образует R- форму колоний – беловато-сероватые крупные зернистые колонии, типичными считают характерные волокнистые колонии «голова Медузы» или «львиная грива». На сывороточном и кровяном агарах, а также на свернутой лошадиной сыворотке растет в виде гладких прозрачных колоний (S-форма), тянущихся за петлей. При культивировании в микроаэрофильных условиях образует гладкие (S), слизистые (M) или смешанные колонии (SM). На бульоне при 32-33оС растет в виде ватных хлопьев, взвешенных комком, не вызывая помутнения среды, при встряхивании бульон не мутнеет, осадок разбивается на мелкие хлопья. В молоке растет быстро, свертывая его с последующей пептонизацией за 3-5 сут. Дает характерный рост при посеве уколом в желатин («перевернутая елочка»), позднее верхний слой желатина разжижается, образуя воронку. Bacillus anthracis хорошо размножается в 8-12 суточных куриных эмбрионах, вызывая их гибль через 2-4 дня. На кровяном агаре гемолиза не дает или дает слабый гемолиз в поздние сроки.
Биохимическая активность
Ферментирует глюкозу, мальтозу, сахарозу, трегалозу, фруктозу до кислоты без газа; гидролизует крахмал, свертывает и пептонизирует молоко, образует ацетилметилкарбинол (положительная реакция Фогеса-Проскауэра) и лецитиназу; образует сероводород и аммиак; восстанавливает нитраты в нитриты; разжижает желатин. В отличие от сапрофитов лишены фосфатазы. В связи с окислением тирозина накапливают бурый пигмент.
Антигенная структура
1. О - соматический антиген – группоспецифический, полисахарид клеточной стенки, состоит из Д-галактозы и N-ацетилглюкозамина, термостабильный, не обладает токсигенными и иммуногенными свойствами, длительное время сохраняется в культуре, не разрушается при кипячении, на его обнаружении во внешней среде и трупном материале основана реакция кольцепреципитации по Асколи.
2. К - антиген – видоспецифический, полипептидный, обуславливает антифагоцитарную активность лейкоцитов. По антигенным свойствам выделяют один серотип
3. Протективный антиген – белковый токсин – обладает выраженными иммуногенными свойствами, т.к. к нему образуются антитела, обладающие защитными свойствами.
Факторы патогенности
1. Токсин – экзотоксин – имеет сложную структуру: включает протективный антиген, летальный фактор и отечный фактор.
· Протективный антиген – взаимодействует с мембранами клеток и опосредует проявление активности других компонентов
· Летальный фактор – проявляет цитотоксический эффект и вызывает отек легких
· Отечный фактор – проявляет эффект кальмодулиннезависимой аденилатциклазы и повышает концентрации цАМФ, вызывая развитие отеков.
Эти компоненты по отдельности токсическое действие не проявляют. Синтез компонентов контролируется плазмидой рХ01 – которая состоит из 3-х генов:
· Ген суа – фактор отечности, контролирует синтез аденилатциклазы;
· Ген pag – протективный антиген;
· Ген – lef – летальный фактор.
2. Ферменты – протеазы, обеспечивающие инвазию, приводят к деструкции тканей и обменных процессов; каталаза.
3. Структурные и химические компоненты:
· капсула участвует в адгезии, защищает от действия вне- и внутриклеточных продуктов фагоцитов и препятствует поглощению бактерий; капсула – важный фактор вирулентности;
Синтез капсулы контролируется плазмидой рХ02.
· споры – обеспечивают длительное сохранение во внешней среде.
Резистентность
Вегетативные формы малоустойчивы – при 60оС – 15 мин., 100оС – насколько секунд, споры - очень устойчивы во внешней среде: при 100оС – более 1 часа, сухой жар при 140оС – 2-3 часа; 10% раствор формалина и 5% раствор карболовой кислоты – 6-8 часов. Чувствительны к стрептомицину, левомицетину и другим антибиотикам. Споры десятилетиями сохраняются в почве, в шкурах зараженных животных 4 и более месяцев.
Эпидемиология
Типичный зооноз; среди животных наиболее восприимчивы травоядные, но отмечены случаи заболевания среди зайцев, кошек и собак; у человека носит выраженный профессиональный характер (с/х работники, работники боен, шерстобиты и щеточники). Животные заражаются при заглатывании спор во время выпаса или при поедании загрязненных кормов. У животных преобладают кишечная и септические формы. Больные животные выделяют сибиреязвенные палочки с мочой и испражнениями. Человек заражается при контакте с инфицированным материалом (непрямой контактный путь), при употреблении в пищу мяса больных животных (алиментарный путь), при вдыхании возбудителя (пути – воздушно-капельный и воздушно-пылевой), возможен трансмиссивный путь передачи возбудителя через слепней и мух-жигалок.
Сезонные подъемы заболеваемости связаны с пастбищным содержанием животным.
Значительную эпидемическую опасность носит представляют скотомогильники, особенно если трупы животных, павших от сибирской язвы были зарыты без надлежащих предосторожностей.
Инкубационный период составляет 2-6 сут. При всех формах болезни возможно развитие диссеминированной инфекции с бактериемией и менингитом, приводящей к смерти.
1. Кожная форма – летальность 5%. Во входных воротах сначала больные отмечают усиливающийся кожный зуд, затем появляется красноватое пятно, быстро трансформирующееся в папулу медно-красного цвета. Через несколько часов на месте папулы образуется везикула диаметром 2-3 мм; ее содержимое сначала имеет серозный характер, затем становится темным, кровянистым (pustule maligna); из-за сильного зуда больные часто срывают везикулу, либо она лопается сама, и на ее месте образуется струп, быстро чернеющий или увеличивающийся в размерах. Характерно формирование дочерних пустул, проходящих все этапы развития и сливающихся в один коричнево-черный струп с твердой как бы обгорелой коркой, что определило более известное название – углевик (от греч. – anthrax – уголь). Струп окружает инфильтрат в виде багрового вала; как правило присоединяется отек. При ударе перкуссионным молоточком в области отека наблюдается студневидное дрожание (признак Стефановского), этот признак рассматривают как диагностический. При пальпации отсутствуют болевые ощущения.
2. Легочная форма – развивается при ингаляции спор и протекает крайне тяжело; заболевание также и известно как болезнь сортировщиков шерсти. После короткого инкубационного периода нарастают чувство стеснения в груди, насморк, слезотечение, резко поднимается температура (40оС), развивается пневмония, чаще по типу отека легких; в мокроте выявляется большое количество микробов. Смерть наступает на 2-3 сутки вследствие сердечно-сосудистой недостаточности.
3. Кишечная форма – характеризуются разнообразной клинической картиной; у одних больных симптомы поражения ЖКТ, у других – общая интоксикация. Общие проявления – повышение температуры тела, рвота и диарея с кровью, боли в животе, геморагии и вторичные пустулы на коже. Смерть наступает через 3-4 дня при явлениях прогрессирующей сердечной недостаточности.
Частые осложнения всех форм заболевания – бактериемии и вторичные инфекции (менингит).
Иммунитет
Основная роль в формировании иммунитета принадлежит фагоцитарной функции макрофагов, антитоксическим антителам и протективному антигену – антимикробный и антитоксический напряженный. Возможны повторные заболевания. Развивается состояние ГЗТ.
|
|
|
