Клинико-психопатологическая феноменология парафильного поведения и функционирование определенных мозговых систем

Феноменология подобных расстройств раскрывает широкий спектр аффективных и когнитивных нарушений, многие из которых являются характерными чертами актуальной девиантной активности.

В литературе имеются некоторые данные, позволяющие провести определенные параллели между клиническими феноменами аномального сексуального поведения и особенностями функционирования мозговых систем, функциональной асимметрией мозга. Выделяют ряд основных клинических феноменов, встречающиеся у лиц с парафилиями (см. главу 2), каждый из которых позволяет выдвинуть гипотезы о характере нарушений мозговой деятельности при парафилиях.

Так, реализация аномального сексуального поведения часто протекает на фоне измененного сознания, что проявляется в виде особых трансовых состояний, экстатического, аффективного сужения и т.п.. Важным моментом является регрессивный характер девиантной активности, заключающийся в актуализации филогенетически более древних форм и онтогенетически более ранних стереотипов поведения (см. главу 2). J.Grinder, R.Bandler (1978) связывают развитие трансовых состояний с деятельностью недоминантного (правого) полушария, которая, в частности, проявляется в появлении визуальной репрезентации (зрительных образов) и непроизвольных движениях левой половины тела.

Одним из основных критериев девиантного сексуального поведения является его стереотипный, клишированный характер, что связано с негибкостью реализуемых готовых программ действий, определенной автономностью поведения от изменяющихся условий внешней ситуации. С позиции классической нейропсихологии функционирование лобных долей мозга, прежде всего конвекситальных отделов, связывается с пластичностью поведения, его произвольной регуляцией, с программированием и контролем за деятельностью в соответствии с изменяющимися условиями окружения (А.Р.Лурия, 1969, 1973; Е.Д.Хомская, 1972, 1987; К.Прибрам, 1966). Вместе с тем существует мнение, что актуализация закрепленных автоматизированных, непроизвольных действий на основе сложившихся программ связана с деятельностью правого полушария головного мозга, тогда как левое полушарие ответственно за реализацию произвольной деятельности, построение новых программ поведения в динамичной внешней среде. Так, при всех видах психической деятельности ее новизна сопровождается преимущественной активацией лобных областей левого полушария, а по мере перехода к привычным операциям начинают преобладать задние отделы правого полушария (Симонов П.В., 1993).

Одним из вариантов искажения уровневой структуры действия (Н.А.Бернштейн,1966) Г.В.Залевский (1993) считает феномен, при котором средства сращиваются с целью и подавляют ее, выбираются привычные, автоматизированные, ранее эффективные средства. В этом случае фиксированным элементом структуры действия выступает уровень средств. В психопатологии это проявляется в виде стереотипных действий. По мнению Т.Д.Лоскутовой (1982), при смещении мотива на цель, что является характерным для случаев, когда сама стереотипная активность (например, сексуальная) становится целью поведения, наблюдается относительное усиление функций левого полушария (височной и нижнетеменной зон).

Анализируя возможное нарушение отношений между уровнями действия, Г.В.Залевский (1993) описывает вариант, когда уровень цели, трансформируясь, опускается до уровня средств, как бы подменяя его. Цель в этом случае выступает как фиксированный элемент структуры действия, становится самоцелью. Эта структура может упрощаться - от перебора многих средств при одной цели до отношения: одна цель - одно средство (сверхценные идеи, аддиктивное поведение).

При поражении правого миндалевидного комплекса и гиппокампа (т.е. при сохранных левых) отмечается преобладание мотивации, направленной на достижение и обладание целевым объектом - в отличие от сохранения и удержания при поражении левых аналогичных структур (Мадорский С.В.,1982), что может служить основой для возникновения сверхценности.

Неотъемлемым элементом психопатологии парафилий является патологическое фантазирование, которое будучи потоком образов, по-видимому, связано с механизмами симультанной обработки информации (правое полушарие).

Важным критерием аномальности парафильного поведения являются: насильственность девиантных переживаний и побуждений, носящих характер неодолимости, фиксация на определенных эмоциональных состояниях, достижение которых осуществляется стереотипным способом. По данным В.М. Смирнова (1976), подобное переживание отчуждения, насильственности характерно для артифициальных психических состояний, возникающих при электростимуляции ряда подкорковых образований. Автор описывает эмоционально-мотивационные состояния при стимуляции структур лимбической системы, диэнцефальных структур, которые характеризовались эмоционально-напряженной целенаправленной активностью и снижением контроля со стороны личности, открыто проявлялись элементы полового, агрессивного, оборонительного поведения, которые в нормальном состоянии подавлялись.

По мнению В.М.Смирнова (1976), продолжительные артифициальные состояния, характеризующиеся переживанием неуправляемости, непроизвольности текущих психических процессов, по сути являются сложными психическими автоматизмами, в основе которых лежит временная дезорганизация механизмов саморегуляции мозга, поддерживающих стабильность режимов его работы. Возможность актуализации подобных феноменов обусловлена наличием или созданием условий для относительно изолированной активности определенных мозговых структур, функциональных систем, которая реализуется вне целостной деятельности мозга по обработке текущей информации и формированию адаптивного поведения и приводит к его дезорганизации и реорганизации.

Как известно, переживание насильственности, чуждости, неодолимости девиантных побуждений в сочетании с борьбой мотивов характерно для эгодистонических форм парафилии. Однако по мере развития перверзного синдрома, на более поздних стадиях формирования парафилии нередко наблюдается переход к эгосинтонической форме. Возможно, что механизм этих изменений аналогичен динамике отношения к явлениям сенсорного психического автоматизма, описанной в работе В.М.Смирнова (1976). Так, автор отмечает, что при многократных появлениях одного и того же феномена он может оцениваться и интерпретироваться на различных уровнях психической деятельности. С помощью категоризации происходит постепенное " присвоение" личностью ранее чуждого ей феномена. При этом переживания неуправляемости, насильственности данного психического автоматизма отходят на второй план, игнорируются личностью, а преобразованный феномен включается в психическую деятельность и приобретает некоторое сигнальное значение.

Значительное место в клинике парафилии занимают расстройства и искажения восприятия, в ряду которых выделяют феномены дереализации, деперсонификации, пароксизмальное изменение восприятия пространства и времени, феномены " уже виденного" и " никогда не виденного". Данные нарушения часто наблюдаются при очаговой патологии правого полушария, при правосторонней височной локализации эпилептогенной активности и значительно реже - при поражении левого полушария (Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н., 1977, 1993). Авторами было высказано предположение, что наличие дереализационно-деперсонализационных феноменов связано с внезапным выключением аффективного тонуса, исчезновением эмоциональной окраски восприятия самого себя и окружающего мира.

Следует отметить, что для лиц с парафилией характерны определенное искажение восприятия, эмоциональной экспрессии другого, трудности определения возраста и даже пола объекта, адекватной интерпретации переживаний жертвы. Известно, что функции лицевого гнозиса, восприятия эмоционального выражения тесно связаны с деятельностью правого полушария (Лурия А.Р., 1969,1973; Хомская Е.Д., Батова Н.Я., 1992; Деглин В.Л., 1996; и др.). Здесь же необходимо сказать о частой встречаемости у лиц с парафилией дисморфофобических, дисморфоманических переживаний, что может быть связано с определенными искажениями в сфере соматогнозиса. Следует отметить, что сохранность систем восприятия собственного тела и адекватное их развитие на ранних этапах онтогенеза, по-видимому, являются критически важными для становления полового самосознания, а соответственно и всего последующего психосексуального развития. Феномены нарушения " схемы тела", соматоагнозии и анозогнозии возникают, как правило, при различных поражениях таламо-париетальной системы, чаще правого полушария, при этом в механизмах реализации этих синдромов важное значение имеют и общецеребральные факторы (Смирнов В.М., 1976). Так, часто наблюдаемая диффузная дезорганизация мозговых ритмов свидетельствует о массивных патологических сдвигах в головном мозге, распространенная пароксизмальная активность - о нарушении в сфере подкорково-корковых взаимодейстаий, а резкая межполушарная асимметрия - о диссоциации парной работы полушарий. Симптомы нарушения схемы тела наблюдаются чаще при поражениях правого полушария и коррелируют с левым перцептуальным пространством, причем больше у мужчин, чем у женщин (Fischer S., Greenberg K., 1979).

В основе деперсонификации, возможно, также лежат когнитивные нарушения, прежде всего восприятия (неразличение эмоций, о котором говорилось выше). Описаны затруднения в определениии пола и возраста объекта у гомосексуальных лиц (Кудрявцев И.А., Симоненкова М.Б., Дозорцева Е.Г., 1990).

У лиц с парафилиями выявляются также феномены сплавления эмоций и переживаний, отношение которых в норме носит реципрокный характер, возникновение не существующих в норме стимульно-реактивных связей. Подобные феномены могут быть связаны с особенностями мозговой организации психических функций, при которых возникает элиминация расстояния между невзаимодействующими в норме мозговыми факторами (Семенович А.В., 1991).

Наряду с этим имеют место и несоответствие между вегетативной основой и субъективным переживанием эмоций, рассогласование психосенсорных и психомоторных компонентов, что может быть связано с определенной автономностью мозговых факторов, функционально связанных в норме. Характерно наличие трудностей вербального описания собственных эмоциональных состояний. Некоторые авторы полагают, что в основе алекситимии лежит недостаточность межполушарных взаимодействий (Garran E. с соавт., 1996).

Ряд исследований указывает на преобладание у большинства лиц с аномальным сексуальным поведением в структуре аффективных нарушений дистимических, субдепрессивных, генерализованных тревожных расстройств, иногда сочетающихся с дисфориями (Смирнова Л.К., Ушакова И.М., Николаева Т.Н., 1991; Coleman E. et al., 1992). Как известно, наличие подобных нарушений может быть связано с патологически повышенной активацией правого полушария или же недостаточной активацией левого, наиболее важным фактом является наличие при расстройствах депрессивного характера определенного дисбаланса в степени активации полушарий, с преобладанием правого полушария и некоторым общим снижением активации обеих полушарий по сравнению с нормой (Деглин В.Л., 1996).

Анализ клинико-психопатологической феноменологии парафилии в сопоставлении с наблюдениями подобных феноменов в клинике локальных поражений позволяет предположить, что их наличие обусловлено дисфункциональным состоянием преимущественно правополушарных структур, прежде всего височных и лобных отделов коры во взаимодействии с подкорковыми образованиями и определенным дефицитом межполушарных взаимодействий.